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1、新生儿肺部常见疾病的线诊断1,温岭市妇幼保健院,线检查的局限性,、所见非所实-假阳性、假阴性：线片上所看到的影像，只不过是机体在生理活动中某一时间点，或病变演变过程中某一阶段瞬间所截取的人体图像，它要受线投照技术质量、机体生理活动、仪器设备的性能、操作人员的失误和体外异物重叠等因素的影响，在线片上所看到的阴影，并不一定就是病灶，有的病灶不一定能发现。如：假阳性“肺气肿”-X线中心线侧偏、曝光条件过大、因哭闹而过度通气“肺实变”-体外异物、胸壁软组织、呼气相密集之肺纹理等“肺纹理增强、模糊”-受呼吸运动影响、CR片图像放大过大等“张冠李戴”-工作人员失误、计算机处理错误假阴性：曝光条件过大-看不
2、见肺内密度较低之渗出性病灶 曝光条件过低-看不见心脏、横膈及纵隔重叠之病灶“张冠李戴”-工作人员失误、计算机处理错误,、同病异影，异病同影：“肺纹理增强”-正常新生儿和小儿；急性支气管炎；新生儿肺炎早期；轻度羊水吸入综合征；轻度吸入性肺炎等。“白肺”-胎粪吸入综合征（重度）；肺透明膜病（级）；肺炎（重度）；湿肺（级）等“新生儿肺炎”-级：X线表现为肺纹理增强和肺气肿。级：在一级的基础上，伴有沿支气管分布的斑点状影。级：两侧肺野的斑点状影增多，部分融合成片状、大片状影。级：在大片状影基础上，同时合并肺叶或肺段性不张。,、线征像和临床表现的不同步性：在疾病的开始阶段-线阳性征像的出现通常落后于临床
3、改变；在疾病的转归阶段，临床症状和体征的好转也先于线改变；临床症状和体征的轻重，与X线表现的轻重不一致。因此，在线片上未看到阳性征像，并不是说无疾病，在线片上看到了阳性改变，并不是说疾病还未痊愈，在线诊断中应密切结合疾病的发展规律，才能作出正确的线诊断。,、个体和年龄的差异性：小叶性病灶：成人-病灶直径12cm；新生儿-病灶直径0.5cm以下。心胸比率：成人正常范围0.420.52；新生儿正常范围0.60。不同的个体和不同的年龄，机体可有不同的解剖结构变异和不同的生理特点，同一个体在不同的年龄阶段也有不同的解剖结构和生理特点，线诊断必须有扎实的解剖和生理、病理知识，详加分析才能作出正确的线诊断
4、。,线诊断原则,、良好的仪器设备状态，优良的线投照质量，是线诊断的前提；、扎实的解剖、生理和病理知识，密切结合临床资料，是线诊断的基础；、扎实的线专业理论知识，丰富的实际工作经验，是线诊断的根本；、高度的工作责任心和热情的服务态度，是提高线诊断率的保证。,正常足月新生儿肺部,1、胸廓：初生和肺充气不足小儿胸廓呈钟形，肋骨倾斜度大，胸中上部狭小而基底部宽大。正常呼吸之足月新生儿胸廓，后肋几呈水平方向，胸廓前后径和宽径相等，横膈处第89肋水平，胸廓呈圆柱形。2、肺门与肺纹理：新生儿肺门阴影多与中部纵隔阴影重叠不能显示。正常右下肺动脉干的宽径一般在35mm范围内。正常上肺野血管影之断面直径小于1mm
5、。肺纹理自肺门向外伸展逐渐分支变细，边缘光滑锐利，走行分布规则，肺外带看不到纹理。正常新生儿生后2472小时内的肺纹理常增粗模糊。,3、肺野：一般足月新生儿于生后15分钟，已显示两肺充气完全，肺野清晰，胸廓扩展良好。正常叶间胸膜出现率15%70%。4、胸腺：正常新生儿于正位胸片中胸腺的出现率38.8%70%。正位胸片，于T3 水平之纵隔宽度超过3cm为胸腺阳性征；2-3 cm应疑胸腺萎缩缺如。正位胸片上胸腺内缘与大血管、心脏重叠，外缘与下缘与肺组织相邻而显示清楚；侧位胸片上胸腺位于胸骨后，其下缘平直或微凸。常见胸腺形态有以下几种：锥形、圆弧形、单侧或双侧帆形、波浪形、柱形和怪异形。,新生儿帆形
6、大胸腺（1）,男，9天。因生后3天，呛奶入院。A.胸正位片：右上纵隔大帆形胸腺几乎占满右上肺野，右下少量炎症。B.1月后胸侧位片，前纵隔仍见大胸腺。,女，5天。胸正位片：中上纵隔大圆弧形胸腺覆盖大部心脏。,新生儿弧形大胸腺（2）,新生儿柱形胸腺（3）,新生儿柱形大胸腺（4）,新生儿帆形大胸腺（5）,5、心脏：正常新生儿生后13天内心脏阴影生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率于基础呼吸时以0.60为正常上限。测量时以第8肋内缘连线作为胸内径测量，正常心胸比率比较稳定，少受呼吸影响。心胸比率根据上海儿科医院测得正常值为：012小时：54.03.5%2448小时：51.53.6%4872小时：5
7、0.13.3%34天：49.22.7%,心脏横径测量,膈膨隆,早产婴肺,定义：早产儿未成熟肺称为早产婴肺（the Immature Lung）。早产的原因:发生早产的原因是多方面的:1、母体因素可能起主要作用，常见如母亲在孕期患有妊高征，严重贫血及溶血性疾病，慢性消耗性疾病，营养不良及急性感染等疾病，或在妊娠后期从事重体力劳动，腹部外伤，激烈情感波动，过度疲劳及急慢性中毒等。2、子宫、胎盘、脐带及附属组织的因素中有子宫畸形、子宫肌瘤、子宫内膜炎、前置胎盘、胎盘早剥、脐带过短、扭转、打结及羊膜早破、羊水过多等。3、胎儿因素中以双胞胎为多，还有胎儿畸形也可促使早产。近来认为50%80%的早产与绒毛
8、膜炎有关。4、有文献报道，孕期合并症、并发症、不良孕产史、畸胎是造成早产的主要因素。,早产婴肺的生理和病理：胎龄2836周之早产婴，尤其是体重1500g者，因呼吸中枢未发育成熟，易致呼吸不规则和呼吸暂停。由于肺组织未发育成熟，气体交换率低，呼吸肌发育不全，膈肌和肋肌都较弱，肋骨活动差，呼吸乏力，故容易引起肺膨胀不全。因肺发育差，肺泡表面活性物质不足，肺泡液清除运转功能低下，两肺充气尚不均匀，有时见两下肺内暗影。早产婴因咳嗽反射弱，不易咳出气管支气管内的粘液，而易产生肺不张或吸入性肺炎。由于肺泡表面活性物质合成少，肺泡表面张力增加，因而容易导致肺透明膜病。早产婴由于肺发育未成熟，常需要机械供氧，
9、当正压通气、高浓度给氧达34周以上时可致肺损伤，并发支气管肺发育不良。,早产婴肺的临床表现：据文献报道，在我国早产儿包括小样儿的发生率占活产婴儿的5左右，但西方国家的发生率远甚于我国，常在10%左右。早产婴肺临床上均见于体重极低新生儿（1500g以下），无呼吸困难症状。无宫内窘迫史和产时窒息史，多表现为出生复苏后呼吸音低、呼吸暂停、心率缓慢或呼吸节律不整等。早产婴肺并发吸入性肺炎时，可出现呼吸困难、气促和青紫，肺部听诊有粗湿啰音。并发肺透明膜病时，出现进行性呼吸困难，呼气性呻吟和吸气性三凹症、青紫，两肺呼吸音减低，可闻及细湿啰音，为早产婴死亡最常见的原因。体重愈低，胎龄愈小，肺透明膜病的发生率
10、愈高，死亡率亦愈高。当并发支气管肺发育不良时则表现为患婴对氧依赖及青紫缺氧。,早产婴肺的线表现：弥漫性细颗粒状影 线表现为两肺轻度到中度的弥漫性细颗粒状影，边缘清晰，一般于随访中48小时内迅速消失。考虑与肺泡未发育成熟和肺泡间质增厚有关。下肺野淡片状影或伴肺门区条索状阴影线表现为两下肺内淡片状阴影及肺内带自肺门向外散射之条索状影，于随访中在短期内迅速吸收消失。考虑与肺泡液清除运转功能低下、延迟清除及与两下肺叶扩张差、肺充气不均有关。两肺透亮度减低线表现为两肺透亮度不同程度减低，肺纹理结构不清，无支气管充气征。考虑与呼吸中枢未发育成熟、呼吸暂停，肺充气不足有关。,早产婴肺的并发症：肺不张或吸入性
11、肺炎：线表现为胸片复查时两肺内中带和肺底部出现密度较淡的斑片状或片状影，边缘模糊不清，出现肺不张时病灶边缘可清晰。新生儿肺透明膜病：线表现为两肺野普遍透亮度减低，均匀的颗粒状和网状阴影，呈磨玻璃样改变，并有支气管充气征。支气管肺发育不良：X线表现为两肺不同程度的磨玻璃样影、囊泡形成、线状及网状阴影。,早产婴肺的诊断标准：符合下列几点，可诊断为早产婴肺：(1)胎龄 2836周早产儿、低体重儿，特别是体重低于1500g者及双胞胎婴儿；(2)无围产期窘迫史及产时窒息史；(3)出生复苏后无呼吸困难症状，仅表现为呼吸音低、呼吸不规则或呼吸暂停；(4)线表现为两肺野透亮度不同程度减低，或两肺弥漫性细颗粒状
12、影，或两下肺淡片状影伴肺门区索条状阴影；(5)经线随访始终无支气管充气征；(6)给予间歇给氧，随访于短期内吸收消散者。,早产婴肺（）,女，1h，35+2W早产儿，双胞胎之大。羊水清，评分10-10，生后5分钟，两肺呼吸音低。,早产婴肺（）,女，10min，34+6周，剖宫产早产儿，双胞胎之小。羊水清，评分10-10。,早产婴肺（）,图132周早产儿，男婴，高危儿，前二胎均死亡。产后15min钟摄胸片示两肺呈弥漫性细颗粒状密度增高影，以右下肺野为著。,图234周早产儿，女婴，双胞胎A。呼吸不均，产后25min钟摄胸片示左肺门部可见索条状阴影，右下肺野可见淡片状密度增高阴影。,新生儿羊水吸入综合征
13、,定义：胎儿在胎内或出生的过程中吸入了未被胎粪污染的羊水致肺部发生炎症反应，称为羊水吸入综合征(amniotic fluid aspiration syndrome)，也称羊水吸入性肺炎。,发病机理：胎儿肺在宫内不含气而含有一定量的液体，且胎儿肺在宫内为无效的呼吸运动，当胎儿在分娩之前发生窒息、缺氧时可使呼吸运动增强，致羊水吸入呼吸道，羊水被吸入之后很快被肺的毛细血管吸收，而胎脂、胎毛和脱落的角化上皮细胞对肺组织引起化学性和机械性刺激产生无菌性炎症。,新生儿羊水吸入综合征的病因：异常分娩，宫内窘迫，巨大胎儿等。,新生儿羊水吸入综合征的临床表现：、羊水吸入综合征大多见于剖腹产（占86.3%），以
14、及足月儿。、羊水吸入综合征临床上患儿有窒息或羊水吸入史，表现为出生复苏后出现呼吸困难和青紫。症状轻重与羊水吸入量多少有关：吸入量少者，临床可无症状或气急；吸入量多者，临床出现气急、吸凹等症状；大量羊水吸入者亦可能胎死宫内。体征：存活者可有口吐泡沫，肺部听诊常有粗湿罗音。胎龄小、病情严重者易发生呼吸衰竭。,新生儿羊水吸入综合征的线表现：根据胸部线表现程度，参照徐赛英等的标准，可将本病分为三型：（1）轻度：两肺纹理增粗，自肺门向肺野呈条索影扩散，轻度肺气肿，病变一般于23天内吸收。（2）中度：两肺纹理增粗，沿纹理分布尚可见斑片状模糊阴影，密度较淡，同时常伴明显肺气肿，肺野透光度增高，肋间肺膨出和膈
15、影下降。病变一般于周内吸收。（3）重度：线表现为斑片状融合阴影，广泛分布于双肺野，以两肺内侧带和肺底部为显著，多伴有重度肺气肿，可并发间质性肺气肿和气胸。病变于周左右大部吸收。,新生儿羊水吸入综合征的临床和X线诊断标准：（1）多见于剖腹产儿，有宫内窘迫或产时窒息史，娩出时由胎儿口、咽或气道内吸出较多量羊水，羊水中无胎粪污染史。（2）出生复苏后较早出现气急、口唇青紫、吸气性凹陷和口吐泡沫等症状，肺部听诊有粗湿啰音。（3）胸片示肺纹理增粗，轻度肺气肿；或伴有密度较淡的斑片状阴影，明显肺气肿；或以两肺内侧带和肺底部为显著的广泛小片状融合阴影，重度肺气肿。（4）病灶一般于1周内吸收，吸收后一般不遗留痕
16、迹。,新生儿羊水吸入综合征（）,新生儿羊水吸入综合征（2）,新生儿羊水吸入综合征（3）,男，1h，羊水清（临床未提供），生后气促，呼吸65次/分，两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。,新生儿羊水吸入综合征（4）,女，20min，羊水清（临床未提供），35+3W早产儿，呼吸稍促，两肺呼吸音低，有无罗音临床未提供。,新生儿胎粪吸入综合征,定义：胎粪吸入综合征（meconium aspiratoin syndrome，MAS）是指胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状。,发病机理：胎儿在宫内发生缺氧时即可发生呼吸或喘气运动，此时肛门括约肌松弛，导致胎粪排出，污染
17、了羊水，被污染的羊水随着胎儿呼吸运动的加强而被吸入呼吸道和肺，引起气管的完全性或不完全性阻塞而出现肺不张或肺气肿；同时由于胎粪的化学刺激发生炎症，其程度远比羊水吸入综合征严重。,新生儿胎粪吸入综合征的病因：引发MAS的原因现在仍不很清楚，以下因素可增加发病危险：、过熟儿；、宫内窘迫；、家族内有过敏性体质；、母亲有抽烟或使用特殊药物；、特殊细菌的子宫内感染。,新生儿胎粪吸入综合征的临床表现：新生儿胎粪吸入综合征的发病率为活产新生儿的1.21.6%，常见于足月儿和过期产儿，常有宫内窘迫史或产时窒息缺氧史。呼吸窘迫：主要表现为气促（60次/分）、鼻扇、呼吸三凹征和青紫。肺部听诊常有粗湿罗音；并发肺气
18、肿时可见胸廓隆起，肺部听诊呼吸音减低；发生化学性或感染性肺炎时，肺部听诊可闻及中、细湿罗音。胎粪污染：出生时新生儿皮肤、指甲床、口腔粘膜及脐带可见胎粪污染痕迹或气管内吸出胎粪颗粒。桶状胸：急性气道阻塞的临床表现喘鸣状呼吸、青紫；气道半阻塞患儿呈桶状胸，呼吸浅促，呼吸音降低或湿罗音和喘鸣。当并发气胸或纵隔气肿时，可突然出现呼吸困难，紫绀加重，重型可有严重紫绀。实验室血气分析：低氧血症为特征性表现。轻度患儿可因过度通气表现为呼吸性碱中毒；严重患儿因气道阻塞常表现为呼吸性酸中毒。,新生儿胎粪吸入综合征的线表现：吸入的胎粪一般在生后4小时后到达肺泡，胸部线才能出现特征的表现。约85%MAS患儿X线征像
19、在生后48小时最为明显，但约70%MAS患儿胸部X线表现可与临床表现不相一致。、线征象因吸入量和胎粪羊水相对含量而异，根据胸部线表现程度，参照徐赛英等的标准，可将MAS分为轻、中、重三型：（1）轻度：两肺纹理增粗，自肺门向肺野呈条索影扩散，轻度肺气肿，心影正常，肺部病变于13天内常有明显吸收。（2）中度：两肺纹理增粗，沿纹理分布尚可见粗颗粒状密度不规则增高阴影，同时常伴明显肺气肿，肺野透光度增高，肋间肺膨出和膈影下降。（3）重度：线表现为病灶呈片团状、云絮状融合阴影，广泛分布于双肺野，以两肺内侧带和肺底部为显著，多伴有重度肺气肿，可有节段性肺不张，可并发气漏，表现为纵隔积气和或气胸，心脏影常增
20、大，肺部恢复正常常需13周。,、胸部线病灶形态有以下几种：粗颗粒状和斑片状阴影：表现为边缘清楚之粗颗粒状阴影，大小不一，直径约25mm，密度较高，为胎粪阻塞支气管和肺泡腔，伴灶性不张所致，具一定特征性。斑片状模糊阴影为羊水吸入肺泡所致。偶可见节段性肺不张，右上叶多见，病变呈三角形，为胎粪阻塞较大支气管所致。普遍性和局灶性肺气肿：肺过度充气见于支气管不完全性阻塞，肺气肿常较严重，使胸廓饱满，肺容积增大，肺野透光度增强，膈影低斜，肋间肺膨出，侧位胸骨后间隙常增宽，吸气时胸骨下端内陷，膈后部呈斜坡状，后肋膈窦深。此外常见灶性小泡性气肿，呈弥散或簇状分布，与肺内病灶混杂存在。其他：异物炎症反应：一般于
21、1048小时左右发生，表现为间质条状不规则阴影。心脏阴影增大者颇为常见，示缺氧缺血性心肌病。胸膜反应不多见，常为继发细菌感染。肺部病变于13天内常有明显吸收，重症病例肺部恢复正常常需13周。心脏恢复正常大小需35天或更久。,新生儿胎粪吸入综合征的临床试验和线诊断标准：足月儿，特别是过期产儿，有宫内窘迫或产时窒息史者。羊水度度污染，为诊断新生儿胎粪吸入综合征的前提和基础，患儿皮肤、指（趾）甲被胎粪污染，或在患儿口腔内发现胎粪颗粒。生后不久即出现气促、吸凹征和青紫等呼吸窘迫症状，肺部听诊有粗湿啰音。线胸片示不同程度的肺气肿，肺纹理增粗；粗颗粒状阴影，斑片状阴影；并可合并气漏或心脏影扩大征像。病程一
22、般1周至2周，吸收后常不留痕迹。,新生儿胎粪吸入综合征（）,男，0.5小时，羊水度污染。两纹理增强，右下肺野可见斑片状阴影，轻度肺气肿,两膈面欠清晰。,男，天，羊水度污染。两肺纹理增强，两下肺野可见片团状阴影，右上肺可见节段性肺不张，两下轻度肺气肿。,新生儿胎粪吸入综合征（2）,男，30分钟，羊水3度污染。气促、鼻搧30分钟，两肺呼吸音粗，可闻及干湿性罗音。,新生儿胎粪吸入综合征（3）,女，2h，羊水2度污染，评分5-10。口吐泡沫、呼吸促，65次/分，有吸凹，两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。,新生儿胎粪吸入综合征（4）,女，1天。羊水3度污染，胎龄41+4W.气促2小时，呼吸65次/分，可见轻
23、吸凹，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音。,新生儿胎粪吸入综合征（5）,女，1天。羊水3度污染，剖宫产儿。头罩吸氧下仍有气促，呼吸70次/分，可见轻吸凹，两肺呼吸音粗，未闻及性罗音。,新生儿胎粪吸入综合征（6）,男，1天。羊水3度污染，有宫内窘迫。口吐泡沫、气促5小时，呼吸55次/分，偶见轻吸凹，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音。,新生儿胎粪吸入综合征（7）,男，2h，羊水3度污染（临床未提供）。呼吸促，鼻塞2小时，呼吸60次/分，有明显吸凹，两肺呼吸音粗，可闻及鼻鼾音及湿罗音。,新生儿胎粪吸入综合征（8）,男，40分钟，羊水度污染。右侧气胸，右肺体积压缩约50，右侧肺野及左下肺野可见斑片状阴影
24、。心脏轻度左移。,左侧气胸，纵隔疝,新生儿毛细支气管炎,毛细支气管炎（bronchiolitis)是婴幼儿期常见的下呼吸道疾病，也可见于新生儿期。以毛细支气管的阻塞性炎症为特征，多为散发性疾病，但也可呈小流行。,（一）病因：致病菌是病毒，一半以上由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，也可由副流感病毒、腺病毒或其他病毒引起，尚未证实细菌可引起本症。,（二）病理：由于呼吸道病毒感染，毛细支气管壁的浆液性渗出及炎性细胞浸润，由于毛细支气管粘膜充血水肿及炎性细胞浸润，发生狭窄或阻塞，从而出现阻塞性肺气肿或肺不张。,（三）临床表现：起病前父母先有感冒史，传给新生儿。鼻塞、流涕，继而发热、咳嗽，出现喘鸣和呼吸急
25、促，呼吸次数可达6080次/分以上，快而表浅，鼻翼扇动。肺部可听到哮鸣音和湿罗音。,（四）X线表现：1、肺纹理增重，边缘模糊。2、弥漫性肺气肿：可见两肺野透光度增高，两膈低平，肋间肺膨出征.3、网状及小点状阴影：由于毛细支气管炎症的重叠，出现网状阴影，约1/3病例由于毛细支气管阻塞引起的肺不张而有小点状密度增高阴影。,新生儿吸入性肺炎,定义：是指新生儿出生后吸入乳汁、胃内容物等致肺部发生炎症反应，称为新生儿吸入性肺炎。,病因：、因吞咽反射差，吸吮无力，乳汁在咽部停留时间延长，引起吸入；、早产儿胃容量小，贲门括约肌发育不良，幽门括约肌发育良好，故容易溢奶；、当液量大于胃容量或吃奶时吸入大量空气时
26、，引起胃内容物返流到咽部而吸入；、中枢神经系统发育异常或脑损害，常并发吞咽动作的不正常，因此喂奶后乳汁停留在咽部易吸入肺；、也可发生在先天食管闭锁的新生儿，乳汁不能进入胃部，停留在咽部而吸入肺内。,新生儿吸入性肺炎的临床表现新生儿吸入性肺炎好发于早产儿、低体重儿，其发病率占全部新生儿的0.32.0%，占新生儿呼吸系统疾病的10.6%。乳汁吸入表现为青紫、呼吸急促，两肺可闻细小水泡音。突然而大量吸入后，患儿面色青紫、呼吸暂停，甚至因气道阻塞而死亡。因先天食管闭锁或食管气管瘘，在每次喂奶常发生呛咳，或因乳汁咽部停留，滚滚作响，或呛咳的同时从鼻腔流出乳汁，由于反复吸入常引起间质性肺炎。,新生儿吸入性
27、肺炎的线表现：根据线征像分型，参照徐赛英等的标准，将本病分为型：（1）轻度：两肺纹理增粗，边缘模糊，轻度肺气肿。（2）中度：两肺纹理增粗，边缘模糊，沿纹理分布尚可见薄片状模糊阴影，密度较淡，同时常伴明显肺气肿。（3）重度：两肺纹理增粗，边缘模糊，沿纹理分布尚可见云絮状模糊阴影，密度较淡，以两肺内侧带和肺底部为显著，多伴有重度肺气肿。,新生儿吸入性肺炎的临床和线诊断标准：有呛咳、乳汁、胃内容物吸入史；有青紫、呼吸急促等症状，肺部听诊两肺呼吸音粗，可闻细小水泡音；体检时患儿口腔或上呼吸道有乳汁等物流出；X线检查：可见两肺纹理增粗，轻度肺气肿；或两肺纹理增粗，伴有薄片状阴影，明显肺气肿；或两肺纹理增粗，伴有云絮状阴影、肺不张，严重肺气肿等改变。,新生儿吸入性肺炎（）,男，天。有呛奶，无鼻塞、咳嗽，可见轻吸凹，两肺呼吸音粗，可闻及干性罗音。,新生儿吸入性肺炎（）,男，天。有呛奶史，咳嗽、鼻塞明显，两肺呼吸音粗，未闻及罗音。,新生儿吸入性肺炎（）,女，天。有呛奶史，两肺呼吸音粗，未闻及罗音。,谢谢！,
