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1、昏迷的急诊诊断思维,昏迷的认识昏迷的病因思考昏迷的临床处理,了解昏迷的概念,明确昏迷常见的病因,掌握昏迷的诊断急诊处理原则,学习目标,昏迷(coma)即持续性意识丧失,人的正常意识状是由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成一般说来，医学上所谓“意识存在”是指能合理判断自身和周围的环境，并能对自身和周围环境产生基本反应的觉醒状态,而意识丧失的涵意包括了意识内容和觉醒状态的丧失,因此，昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍,人的正常意识活动由觉醒状态与意识内容两个不同但又相互关联的方面组成。,觉醒状态,人脑的一种生理过程，即睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，
2、属皮层下激活系统的功能,人只有在正常的觉醒状态下才能有正常的意识内容活动,意识内容,指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。,有赖于人脑的上行投射系统，它包括特异性上行投射系统与非特异性上行投射系统两部分，后者与正常的睡眠一觉醒周期关系更为密切,意识存在（清晰）,能合理判断周围和自身的环境，并能对周围和自身的环境产生基本反应的觉醒状态。包括周围环境认知功能（即对时间，地点，人物的定向力完整的情况下，人们才能进行分析，综合，判断推理等思维过程。）和自身认知功能（也就是自知力，也就是对自己的姓名
3、，性别，年龄，住址，职业等项目的确认。）,昏迷的概念,单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，意识内容也完全丧失。昏迷(coma)即持续性意识丧失，是意识障碍中最严重的一种。昏迷的发生意味着在各种病理情况下高级神经活动处于极度抑制状态，也是脑功能衰竭的主要表现之一。,昏迷的概念,解剖学研究早已证实，在大脑皮层丘脑非特异性投射核团脑干网状结构之间有往返的神经联系。单纯大脑皮层弥漫性病变时，意识内容丧失而觉醒存在。若脑干上行网状激活系统或和丘脑弥散投射系统受损，皮层处于极度抑制状态，病人不但觉醒不能，
4、意识内容也完全丧失。,昏迷的病因,昏迷的分类,昏迷的分类主要是根据导致昏迷发生的不同原因、病变部位及其发病原理，分为以下两大方面。,颅内病变,颅外病变,颅内病变,幕上病变 幕上结构主要包括双侧大脑半球，其中大脑皮质、丘脑、间脑中央部、中脑上行网状激活系统的病变都可导致昏迷。幕下病变 幕下结构主要包括脑干、小脑及第四脑室。凡颅后窝病变影响到脑干网状结构者临床上即可发生昏迷颅内弥漫性病变 主要见于急性脑膜和或脑实质病变，这些病变引起急性颅内压增高所致广泛脑水肿，导致脑血流减少及间脑中央部、脑干网状结构受压而发生昏迷。上述病变常见病因有肿瘤、颅脑外伤、脑炎和脑血管病等。,颅外病变,脑的血液循环障碍和
5、必需营养物质不足 脑功能的正常有赖于正常流动的血液携带氧气和葡萄糖为脑代谢提供充足的能量。当脑灌注压下降到一定程度时，几分钟内脑组织就会发生缺血性损害，若循环停止，病人在15秒内即可出现意识丧失。超过5分钟即可造成永久性脑损害。脑的必须营养物质包括氧、葡萄糖、氨基酸、维生素Bl等。氧是维持正常脑代谢的重要元素，脑是人体所有器官中耗氧量最大的。多数情况下，Pa02低于6，67kPa即可引起精神错乱，低于333kPa则出现昏迷。脑组织代谢的主要能量来源于葡萄糖，由于脑组织中糖原很少，所有代谢所需的葡萄糖几乎都要靠血糖来供应。一般认为，血糖低于28mmolL人就会昏迷。内源性代谢紊乱 人在发生重要脏
6、器功能严重损害或急性重症感染时，会产生一些毒性代谢产物，它们可透过血脑屏障，抑制脑干网状结构和大脑皮层的功能，引发昏迷。如肝性脑病的发生就与许多代谢产物和毒性物质有关。外源性中毒 某些药物或毒物很容易对脑干网状结构产生抑制。特别是镇静催眠药、麻醉药，多数都对脑干网状结构的突触传递有选择性抑制作用。摄人过量即可发生昏迷。某些毒物则是通过对体内一些重要的酶系统产生抑制(如：有机磷化合物主要抑制胆碱酯酶等)而引发昏迷。,。,颅外病变常见病因,代谢性脑病,1)肝性脑病(急性、慢性)(2)肾性脑病(尿毒症脑病、透析脑病等)(3)肺性脑病(4)心源性昏迷(严重心律失常、急性大面积心肌梗死、心跳骤停)(5)
7、胰性脑病(6)糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷(7)低血糖昏迷(8)其他内分泌疾患(甲亢危象、肾上腺危象、垂体危象等)(9)休克(10)电解质紊乱、酸碱失衡(11)中暑昏迷(12)营养缺乏性脑病,颅外病变常见病因,中毒性脑病（包括感染中毒性脑病和外源性中毒两大类）。(1)感染中毒性脑病(2)药物中毒(3)一氧化碳中毒(4)农药中毒(5)急性酒精中毒(6)重金属中毒(7)霉变甘蔗中毒,颅内病变的常见病因,按病变部位常分为幕上性病变、幕下性病变和颅内弥漫性病变,1.脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等)2脑肿瘤及瘤卒中3颅内局灶性感染(脑脓肿、肉芽肿等)4.颅内弥漫性感染(脑炎、脑膜炎、脑膜脑
8、炎)5寄生虫感染6急性脑血管病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死等)7高血压脑病8脑桥中央髓鞘溶解症9急性播散性脑脊髓炎10某些神经疾患,诊断思路,诊断思路,判断病人是否发生昏迷病因诊断过程昏迷程度的判断,判断病人是否发生昏迷,癔病性不反应状态,木僵状态,昏迷程度的判断,癔病性不反应状态,为癔病的一种类型，由精神心理因素引起。发病前多有心因性因素，部分病人有类似发作的病史。病人常闭目不动，对外界一般声、光及疼痛刺激无反应，呼吸增快或屏气，体格检查时病人可有躲避或抵抗现象，肌张力多变，但生命体征平稳，经暗示治疗可恢复。,木僵状态,病人多有精神病史。表现为缄默不语、不食不动、口内涎液外流，大小便潴留
9、，对外界刺激无反应。以上症状可持续一段时间，貌似昏迷。与昏迷病人不同的是，病人存在蜡样屈曲、违拗等表现，脑干反射存在，夜深入静时可稍事活动和进食，有些病人还有情感反应,闭锁综合征,由于脑桥腹侧的双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质延髓束受累而位于脑干背侧的上行网状激活系统功能保留所致，多见于脑桥腹侧梗死，也可见于外伤、肿瘤和脱髓鞘病等。病人表现为四肢瘫痪，眼球水平活动障碍、垂直运动保留，双侧面肌、舌肌瘫痪等。但病人感觉和认知功能正常，能理解语言，可通过睁闭眼等动作对别人的指令作出反应。,昏迷的病因诊断过程,1.病史,2.体格检查,3.辅助检查,病史,病史是建立正确诊断的关键一步。详细准确的病
10、史能为诊断提供重要的线索。在病人病情初步稳定后，要向病人的家属及所有了解病人情况的人员详细了解病人的社会背景、既往病史、发病经过及发病时病人所处的环境。以下情况有助于昏迷的病因诊断,症状,1起病 重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程,2首发症状和伴随症状,总之，临床医生应善于从病人昏迷前的症状和伴随症状中寻找蛛丝马迹，以利快速准确及时地明确诊断,既往史,3既往史 了解病人以往的病史对昏迷的病因诊断十分重要，要向有关人员详细询问了解，以利揭示病因 4昏迷病人所处的环境,此外，了解昏迷病人来院之前的处置情况对诊断和处理也有很大的帮助。,体格检查,一般检查神经系统检查,对昏迷病人进行体检是获得
11、诊断依据的一个重要手段。在病因不清的情况下，一定要对病人全身各系统进行认真仔细的检查，在此基础上再根据获得的病史资料进行有重点的检查。,一般检查,体温的过高或过低呼吸节律或频率心律失常血压升高或降低皮肤粘膜变化,神经系统检查,眼（瞳孔，眼球，眼底，角膜）颜面部运动功能反射检查脑膜刺激征,实验室检查,血液检查各种脏器功能检查脑脊液检查CTMRI、DSA等,血液生化检查,血液中各种离子的测定对由于电解质紊乱及内分泌脑病引起的昏迷(如低钠血症等)的诊断有重要意义；肌酐、尿素氮等指标过高提示肾功能严重受损，对尿毒症性昏迷的诊断有重要的参考价值；血糖的测定除可快速判定低血糖昏迷外，对糖尿病昏迷的诊断也有
12、很大帮助。血渗透压测定对高渗性低渗性昏迷的诊断有重要意义。,脑脊液检查,脑脊液检查对一些怀疑有颅内疾病的昏迷病人是必不可少的，特别是对一些颅内感染的诊断有决定性的意义。对昏迷病人进行腰穿检查时除了要检查生命体征是否平稳外，还要特别注意有无高颅压情况的存在，原则上对已出现脑疝的病人不应再行腰穿检查。对已有颅内压增高表现病人的腰穿检查可在使用脱水药物以后进行，在操作时可选用细针穿刺，放脑脊液时要注意少量、慢速的原则，以免病人出现生命危险,CT检查,头颅CT对一些急性脑血管病、颅内感染、脑外伤、颅内占位性病变的诊断有重要价值，为首选检查手段。脑出血的CT特征性改变为出血灶密度增高，血肿周围的低密度影
13、为水肿带，血肿及其水肿带可挤压周围组织造成脑室变形、中线移位等占位效应。典型脑梗死的CT改变为梗死区域呈低密度影，但部分脑梗死病人在发病2448小时内低密度改变可不明显，脑梗死面积较大的也会因周围组织水肿而出现占位效应，这些在临床工作中都要特别注意。头颅CT能对硬膜下(外)血肿、积液等作出较为准确的诊断。部分脑炎CT可显示低密度病灶，在单纯疱疹脑炎病人还可在颞叶等处见到高密度影。此外，CT对部分脑血管畸形的诊断也有帮助。,昏迷程度的判断,昏迷程度的判断,在临床上对急性意识障碍程度的判断有多种分类方法，其中比较公认的是Glasgow昏迷计分法。这一计分方法更多是用在临床监测中，在急诊工作中一般根据病人的觉醒状态、意识内容、对刺激的反应、神经系统体征及生命体征的变化等临床表现来判断病人的意识障碍程度。,意识障碍程度的简单判断方法,昏迷的急诊处理,急救处理原则,(一)迅速清理呼吸道，保持气道通畅(二)建立静脉通道，维护循环功能(三)迅速控制外出血，保护脊髓(四)处理脑水肿，保护脑功能(五)控制抽搐，预防感染，控制高热,昏迷患者的监测,生命体征（呼吸、循环、脉搏、体温、脑功能）,实验室监测（项目因病而定）,小结昏迷的诊断流程,判断是否昏迷,是,昏迷原因思考,病史询问,体格检查,辅助检查,起病,首发症状,伴随症状,环境因素,重点进行神经系统检查,CT具有决定性诊断意义,谢谢,
