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1、消化系统疾病主流用药,消化内科,消化道解剖,消化系统的常见疾病,一、良恶性肿瘤二、感染性疾病三、非肿瘤性、非感染性疾病,消化系统的常见疾病,1、食管疾病:胃食管返流性疾病（GERD)、Mallory-weiss综合征、食管溃疡、食管静脉曲张破裂出血、贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛等。2、胃和十二指肠：胃炎、急性胃黏膜病变、胃和十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃轻瘫、胃黏膜相关性淋巴瘤等。3、小肠和结肠：肠易激综合征（IBS)、炎症性肠病（溃结和Crhon病）、假性肠梗阻、吸收不良性腹泻等。,消化系统的常见疾病,肝脏：病毒性肝炎、酒精性肝损害、药物性或中毒性肝损害、自身免疫性肝炎、原发性胆汁淤积性肝
2、硬化、肝内胆汁淤积、肝硬化、肝性脑病等。胰腺：急慢性胰腺炎等胆系：胆囊和胆管结石等。,消化科常用的药物,1、抑酸药和止酸药2、胃肠动力药物3、胃肠黏膜保护剂4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）5、利胆排石药物6、微生态药物7、泻药与止泻药,常用的抑酸药物,抗胆碱能药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂胃泌素受体抑制剂,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,洛赛克,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,抑酸药物-抗胆碱能药,药理机制：阻断胃平滑肌上的胆碱能受体，能够抑制迷走神经，从而减少胃酸的分泌。由于抑制胃蠕动和延缓胃排空，当合并胃溃疡及上消化道出血时不宜使
3、用；青光眼患者忌用；前列腺肥大者慎用。常用药物和用法：阿托品03mg，34次d口服，疼痛剧烈时可皮下或肌内注射05mg；山莨菪碱每次510mg，口服或肌内注射。,抑酸药物-H2受体阻滞剂,药理机制：与组胺竞争胃壁细胞上H2受体并与之结合，可减少对各种刺激如组胺、五肽促胃液素等所引起的胃酸分泌，从而抑制胃酸分泌。常用药物：西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替丁（信法丁、高舒达）及尼扎替丁等,H2受体拮抗剂的临床应用,西米替丁：口服：每次200 mg400mg，1日800mg1600mg；静脉注射或滴注：，每次200mg600mg，46小时1次，1日剂量不宜超过2g。也可直接肌肉注射。雷尼替丁：每
4、次150mg，每日2次，早晚饭时服用法莫替丁：口服，20mg/次，2次d或睡前1次服2040mg；缓慢静脉注射或静脉滴注20mg，1日2次（间隔12小时）。,H2受体拮抗剂的疗效比较,法莫替丁是第三代2受体拮抗剂,抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.5倍,较西米替丁强40倍。法莫替丁作用时间长,每12给药1次,能够持续有效抑制胃酸分泌,提高胃内值 西米替丁可透过血脑屏障,干扰中枢神经系统活动,少数可有精神障碍,因此有肝性脑病者禁用。,H2受体拮抗剂的副作用,头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、肝、肾功能损害和粒细胞减少等，具有抗雄性激素作用，停
5、药后可消失。孕妇和肝肾功能不全者慎用，哺乳妇女使用时应停止授乳。,抑酸药物-质子泵抑制剂(PPI),药理机制：在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢-钾三磷酸腺苷酶(ATPase)，该酶是介导胃酸分泌的最终途径，能将细胞外的K+泵入细胞内，而将H+泵出细胞外，H+与CL结合形成胃酸。质子泵抑制剂(PPI)通过非竞争性不可逆的对抗作用，抑制胃壁细胞内的质子泵，产生较H2受体阻滞剂更强更持久的抑酸效应。,壁细胞泌酸机制,G-cell,ECL-细胞,食物,释放胃泌素,迷走途径,释放乙酰胆硷,Protonpump,H2,M3,H+,H+,释放组胺,cAMP,K+,Ca+,ATPase,H2RA不
6、能阻断餐后胃酸分泌,PPI发展史,抑酸强度高于2受体拮抗剂目前最强大的抑制胃酸作用的药物。,的临床应用,奥美拉唑（洛赛克）：口服：20mg次，12次d；静脉滴注,40mg/12小时。潘托拉唑（潘立苏，泰美尼克）：口服：40 mg次，12次d，静脉滴注,40mg/12小时。,的临床应用,兰索拉唑（达克普隆）：口服，30mg次，12次d。雷贝拉唑（波利特）：口服，10 mg次，12次d。埃索美拉唑（耐信）：口服，40 mg次，12次d。,PPI-不良反应,恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、ALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。长期使用本品可能引起高胃泌素血症。严重肾
7、功能不全及婴幼儿禁用。严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半。,抗酸药物,传统治疗消化性溃疡的药物原理是使酸碱中和，形成盐和水，从而提高胃液pH值，降低十二指肠酸负荷，减轻胃酸对十二指肠黏膜的刺激，以达止痛效果。抗酸剂种类较多：碳酸氢钠、氢氧化铝、氢氧化镁、三硅酸镁、碳酸钙等由于单一制剂副作用较突出，其应用受到限制，目前多采用复方制剂，兼有铝、镁的盐类，以减少便秘、腹泻的不良反应，有的含有铋制剂具有收敛作用。,常用抗酸药物,罗内片：是碳酸钙及重碳酸镁复方制剂，为薄荷味咀嚼片，服用后直接中和胃酸，迅速解除疼痛症状。一般用量为2片次，3次d。达喜片：为“钙、镁、铝”三种药物的复方制剂，既中和胃酸，又
8、吸附返流入胃内的胆汁酸盐。一般用量为2片次，3次d。胃仙-U片：口服，每日3次，每次12片，于餐后服用。胃必治：口服，每日3次，每次12片，将药片压碎后于进餐后服用。胃得乐：口服，每日3次，每次24片，餐后嚼碎服用，或溶于少量开水送下。,消化科常用的药物,1、抑酸药和止酸药2、胃肠动力药物3、胃肠黏膜保护剂4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）5、利胆排石药物6、微生态药物7、泻药与止泻药,胃肠动力药物,促动力药：能增强胃肠道收缩力和加速胃肠运转和减少通过时间的药物。抑制胃肠蠕动的药物：能解除平滑肌的痉挛，抑制胃肠运动。,促动力药-胃复安(metoclopramide)
9、,最早被使用的促动力药。作用机制：作用于多巴胺2受体，阻止多巴胺对上消化道的抑制作用，直接或间接激动胆碱能受体，可增强胃收缩的张力和振幅，松弛幽门括约肌，并增强胃窦的蠕动，协调胃、十二指肠收缩；加快胃排空，治疗胃轻瘫，增强下食管括约肌压力，预防治疗恶心、呕吐。具有中枢和周围抗多巴胺双重作用。,促动力药-胃复安(metoclopramide),用法：口服：1020/次，每日34次，饭前30分钟服用；肌肉注射：1次10mg20mg,每日剂量一般不超过0.5mg/kg。副作用：发生于约20%的患者，主要是中枢神经系统副作用，如嗜睡、忧郁、焦虑及锥体外系症状。也可增加泌乳素释放，致育龄妇女闭经及溢乳，
10、男性女性化。禁忌症：胃肠梗阻、穿孔、出血、帕金森综合征及癫痫病史者。由于其通过血脑屏障能引起锥体外系副作用，近年来其应用受到了一定的限制。,促动力药-吗丁林（多潘立酮）(domperidone),属苯并咪唑诱导剂，作用类似于胃复安，为特异性周围神经多巴胺受体拮抗剂,仅作用于靶器官多巴胺受体，阻止多巴胺对上消化道抑制作用，能增强胃蠕动，改善胃窦、幽门、十二指肠运动的协调作用，促进胃排空,并有止吐作用，改善患者的胃肠道症状，对下消化道无促动力作用。促胃肠动力较胃复安强10余倍,胃轻瘫患者胃复安无效时，改用吗丁啉仍有效。,吗丁林（多潘立酮）(domperidone)：,用法：口服：每次10mg20m
11、g,每日3次，饭前服。直肠给药：每次60mg，每日23次。副作用：口干、头痛、头晕、皮疹、腹泻等，也有报道可增加泌乳素释放。副作用与剂量相关，减量或停药后消失。不通过血脑屏障，故神经系统副作用者罕见，,促动力药-西沙比利,西沙比利(cisapride、prepulsid,普瑞博思):是一种苯甲酰胺的衍生物,是选择性5HT4激动剂,作用部位在全胃肠道。作用于肌间神经丛的胆碱能神经末梢，增加乙酰胆碱释放，对全胃肠道有促动力效应，增加LESP，增加食管收缩波幅，加快食管排空，抗GER作用，加快胃排空和协调性，促进小肠、大肠排空。西沙比利比胃复安和吗丁啉促胃动力作用更强、作用时间更长，且不具耐受性,也
12、不易通过血脑屏障。,促动力药-西沙比利,用法：5mg10mg,每日34次。副作用：头晕、头痛、肠鸣音增强及腹泻等。大剂量西沙比利(每天60以上)有延长QT间期作用,易致尖端扭转性室速等严重心律失常，应用受限，不少国家已限制该药使用。对严重心脏病患者也应慎用。某些抗真菌药或大环内酯类抗菌素与西沙必利联用时，心电图可出现QT间期延长，故不宜与些药物合用,促动力药-莫沙比利,（Mosapride,贝络纳，加斯清）是强效选择性5-4受体激动剂，通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5-4受体，刺激乙酰胆碱释放，从而增强消化道的动力与协调性。主要作用部位：胃及十二指肠。副作用：腹痛、腹泻、口干、皮
13、疹、头晕、心悸等，约2周后自行消失。孕妇和哺乳期妇女、儿童及青少年、有肝肾功能障碍的老年患者慎用。常用剂量为5，每日4次，餐前30min和晚上9时服药。,促动力药-替加色罗,替加色罗(Tegaserod，泽马可)5-HT4受体部分激动剂可以强有力的刺激胃肠道的神经元、肠细胞、平滑肌细胞的5-HT4受体，剂量依赖性地增强胃肠道运动和正常化受损的肠道功能，在结肠直肠膨胀、扩张时降低内脏的敏感性。它与5-HT3受体、多巴胺受体没有亲和力。,促动力药-替加色罗,可用于治疗便秘型IBS患者。推荐剂量：替加色罗6，每日2次，早晚各1次，饭前口服。不良反应：很少，耐受性良好，没有明显的心脏方面的不良反应，对
14、QTc间期无影响，没有明显的药物间相互作用。主要不良反应为腹泻。其他包括：腹痛、恶心、腹胀、头痛、头晕、偏头痛、腿部疼痛及意外损伤、关节痛、背痛、流感样症状等。,促动力药-红霉素和红霉素类似物,大环内酯类抗生素，是胃动素受体激动剂,通过与胃动素受体结合，空腹时触发胃窦相，餐后刺激胃窦收缩，增进胃窦、十二指肠的协调作用。胃动素受体存在于胃十二指肠,不存在于结肠,红霉素仅选择性作用于上消化道。多用于经胃复安、吗丁啉、普瑞博思治疗无效或产生耐药性的胃轻瘫病人。副作用：胃肠道反应和肝损害。长期应用可引起肠道菌群失调、继发霉菌感染等。不宜与西沙比利合用。,促动力药-拟胆碱能药,氨甲酰甲基胆碱(贝胆碱，b
15、ethanechd)。作用部位：毒草碱受体。促动力效应：提高整体胃肠收缩幅度，无加速胃肠转运和协调作用，增加下食管括约肌静息压。用法：10，每日34次口服。副作用：提高副交感神经紧张性、肠痉挛、腹泻、睡液分泌、胃酸分泌、心动过速。,促动力药-胆碱酯酶抑制剂,新斯的明(neostigmin)具有抗胆碱酯酶作用，能增加肠神经系统和神经肌肉接头处神经元-神经元突触局部的乙酰胆碱浓度，从而促进平滑肌收缩。副作用:多涎、恶心、呕吐、腹痛、心动过缓、高血压和支气管痉挛，表明其具有一定危险性。输注新斯的明的过程中应给予患者心电监护，并以阿托品备用。,促动力药-胆碱酯酶抑制剂,癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械
16、性肠梗阻、尿路梗塞及支气管哮喘病人禁用。服用受体阻滞剂、酸中毒者和近期有心肌梗塞者不可使用新斯的明应用新斯地明多数患者产生腹痛，如有肠缺血、肠坏死时容易发生肠穿孔等并发症用法：口服，一次15mg，一日45mg；极量：一次30mg，一日100mg。皮下注射、肌内注射，每日13次，每次02510mg；极量：一次1mg，一日5mg。,其他促动力药,前列腺素：前列腺素F2a可能对特发性假性肠梗阻或有自主神经病的糖尿病胃轻瘫有效。阿片类药物：鸦片拮抗剂，小剂量纳络酮(nalaxone)(2mg，静脉滴注)对胃有抑制排空作用，而较大剂量(5mg，静脉滴注)时则可加速胃排空。,抑制胃肠动力的药物-抗胆碱药,
17、胆碱能受体拮抗剂：阻滞M胆碱受体，能解除平滑肌的痉挛，抑制腺体的分泌和胃肠运动等。常用药物：阿托品、山莨菪碱（654-2）、普鲁本辛（丙胺太林）。副作用：较多，常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。青光眼及前列腺肥大患者禁用。,抑制胃肠动力药物-钙离子拮抗剂,曾称为钙通道阻滞剂或钙内流剂。选择性地减少慢通道的Ca2内流，因而降低细胞内Ca2的浓度而影响细胞功能。胃肠平滑肌的收缩也需钙离子，钙拮抗剂可减轻胃肠平滑肌收缩。常用药物：硝苯地平、奥替溴铵(斯巴敏)和匹维溴铵(得舒特)，后二者为高度选择性胃肠道钙通道拮抗剂。,消化道运动双向调节类药,曲美布汀（舒丽启
18、能，Cerekinon）一种胃肠道运动节律调节剂。对消化道运动的兴奋和抑制具有双向调节作用。舒丽启能通过抑制细胞膜钾离子通过，产生去极化，从而提高胃肠平滑肌的兴奋性。另一方面是阻断钙离子通道抑制钙离子内流，而达到抑制细胞收缩，使胃肠平滑肌松驰的目的。,消化道运动双向调节类药,胃肠平滑肌神经受体也具有双向调节作用在低运动状态下，作用于肾上腺素能受体，抑制了对胆碱能神经元起作用的钠的游离，游离量增加，肠道运动恢复正常状态。在运动亢进状态，作用于胆碱能神经元的受体，抑制的游离，抑制肠道运动。从而使紊乱的胃肠道功能得到调节改善。,消化道运动双向调节类药,舒丽启能对胃肠道作用主要通过以下途径实现：1）激
19、活外周、和阿片受体。2）释放胃肠肽如胃动素和调节另一些肽,如血管活性肠肽、胃泌素等的释放，促进胃排空，诱导肠道移行性运动复合波相，调节胃肠道运动。,消化道运动双向调节类药,舒丽启能对IBS常见症状，如腹痛、腹胀以及大便频率、性状和排便异常均有明显的改善作用。用法：成人口服，每次100200mg，1日3次。副作用：偶有便秘、腹泻、腹鸣、口渴、口内麻木感、心动过速、困倦、眩晕、头痛、及血清氨基转移酶（ALT、AST）上升等。有时出现皮疹等过敏反应，此时应停药。,消化科常用的药物,1、抑酸药和止酸药2、胃肠动力药物3、胃肠黏膜保护剂4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）5、利
20、胆排石药物6、微生态药物7、泻药与止泻药,胃肠粘膜保护剂-硫糖铝,硫酸多糖药物能通过粘附于食管粘膜表面，提供物理屏障抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用。在酸性环境下，与胃黏液络合形成保护膜，与胃蛋白酶络合，抑制其蛋白水解活性；刺激局部前列腺素的合成；但不能杀灭幽门螺杆菌，不影响胃酸或胃蛋白酶的分泌用法：每次1.0g，34次d，饭前1小时或睡前服用。主要不良反应为便秘。,胃肠粘膜保护剂-铋剂,胶体铋（果胶铋）：在酸性环境下，与蛋白质络合，形成一层保护膜；与胃蛋白酶结合使之失去活性；促进胃上皮分泌黏液和HCO3；对幽门螺杆菌有杀灭作用。100mg次，34次d。两餐之间服用。德诺(枸橼酸铋钾
21、)240mg次，34次d。两餐之间服用。胶体酒石酸铋（比特诺尔）：口服，每次165mg，每日34次，儿童用量酌减。长期服用铋剂可引起神经毒性。连续用药不超过2个月。用药后可引起舌苔变黑和粪便呈灰黑色。,胃肠粘膜保护剂,前列腺素(PGE)：前列腺素E可促进上皮cDNA合成，有保护细胞的作用；刺激胃黏液和HCO3分泌，加强胃黏膜屏障。甲基PGE2150g溶于200ml水中口服，每6h1次，不与抗酸和抗胆碱药合用。副作用有腹痛、腹泻、抑制血小板聚集、支气管收缩、血压下降等。施维舒（替普瑞酮，Teprenone）：具有组织修复作用，特别能强化抗溃疡作用。饭后30分钟内口服，每日次，每次50mg。,胃肠
22、粘膜保护剂,麦滋林-S：成人一般每日1.5g2.5g，分34次口服，剂量可随年龄与症状适当增减。醋氨己酸锌：饭后口服，每次0.150.3g，每日3次。胃膜素：口服，每次13g，1日4次。,谷氨酰胺（安凯舒）药理作用,保护肠粘膜屏障，防止细菌、内毒素移位，增强胃肠功能 降低肠源性感染和失控性炎症反应。促进蛋白合成，防止肌肉过度分解，加快组织修复。提高机体免疫力，防止创面感染，促进创面愈合。改善患者全身情况，减少手术 并发症，降低手术风险。促进肝脏合成还原型谷胱甘肽，增强机体抗氧化能力。,消化科常用的药物,1、抑酸药和止酸药2、胃肠动力药物3、胃肠黏膜保护剂4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物
23、和降低门脉压力的药物）5、利胆排石药物6、微生态药物7、泻药与止泻药,肝脏疾病的药物-保肝药物,联苯双酯,降酶药物。能增强肝脏解毒功能，减轻肝脏的病理损伤，促进肝细胞再生并保护肝细胞，从而改善肝功能。易于反跳对症状如肝区痛、乏力、腹胀等的改善有一定疗效，但对肝脾肿大的改变无影响。适用于迁延性肝炎及长期单项丙氨酸氨基转移酶异常者。口服，1日量75-150mg。多采用1日3次，每次服25mg。,门冬氨酸钾镁,门冬氨酸是体内草酰乙酸的前体，在三羧酸循环中起重要作用，参与鸟氨酸循环，促进生成尿素，降低氨。治疗各型肝炎、肝硬化和高氨症、肝昏迷、高胆红素血症等。成人1020ml，缓慢静脉滴注，每日1次。重
24、症黄疸患者，可每日2次。对低血钾患者可适当加大剂量。不能作肌内注射或静脉注射肾功能不全或高血钾患者禁用。,甘草酸二铵(甘利欣),具有较强的抗炎、保护肝细胞及改善肝功能的作用-类激素样作用。具有抗过敏、抑制钙离子内流、免疫调节及抗病毒的作用。主要用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎。口服，每次150mg，每日3次；30ml缓慢静脉滴注，每日1次。治疗期间应定期测血压和血清钾、钠浓度。,还原性谷光甘肽,商品名：古拉定和阿托莫兰 作用机制：清除自由基：解除外源性有毒物质（药物）的毒性 参与和增强肝细胞的各项生理功能 促进肝细胞内重要酶类功能的恢复,JIWA,古拉定的参考用法,肝病一
25、般用法:1200mg/天,1430天脂肪肝和酒精性肝损:1800mg/天,1430天肝硬化:12002400mg/天,30天以上胃粘膜保护:2400mg/天,静脉滴注：GLT 24支+100250ml GS/NS 静脉注射：GLT 24支+48ml GS/NS,JIWA,必需磷脂(易善力，肝得健),复方制剂，主要成分有必需磷脂(天然的胆碱-磷酸二甘油酯、亚油酸、亚麻酸及油酸)、维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、烟酰胺等。能保护肝脏细胞结构及对磷脂有依赖性的酶系统，防止肝细胞坏死及新结缔组织增生，促进肝病康复。,必需磷脂(易善力，肝得健),不同原因引起的脂肪肝、急慢性肝炎，包括肝
26、硬化、肝昏迷及继发性肝功能失调。静脉滴注或静脉注射，每日 24支口服每日3次，每次2粒，进餐时整粒吞服。滴注液必须以无电解质注射液稀释后使用,硫普罗宁(凯西莱),含巯基类化合物，可使肝细胞线粒体ATP含量升高，电子传递功能恢复正常，从而改善肝细胞功能，对抗各类肝损伤负效应。保护线粒体某些特异巯基功能。一种自由基清除剂，在体内形成一个再循环的抗氧化系统。,硫普罗宁(凯西莱),本品主要用于：(1)脂肪肝、早期肝硬化、急慢性肝炎、酒精及药物引起的肝炎的治疗。(2)重金属中毒的治疗。(3)降低化疗和放疗的副作用，升高白细胞，并可预防化疗、放疗所致二次肿瘤的发生。饭后口服，每次12片，每日3次。化疗及放
27、疗引起的白细胞减少症：饭后口服，化疗及放疗前一周开始服用，每次2-4片，每日2次，连服3周。静脉滴注：0.2-0.3，每日1次。,门冬氨酸鸟氨酸(雅博司),直接参与肝细胞代谢，使血氨与鸟氨酸结合，生成尿素间接参与核酸合成并提供能量代谢的中间产物增强肝脏供能。激活肝脏解毒功能中的两个关键酶，协助清除对人体有害的自由基，增强肝脏的排毒功能，迅速降低过高的血氨，促进肝细胞自身的修复和再生，从而有效地改善肝功能，恢复机体的能量平衡,门冬氨酸鸟氨酸(雅博司),主要适用于因急、慢性肝病(各型肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝炎后综合征)引起的血氨升高及肝性脑病。每次1袋，每日2-3次，溶解在水或饮料中，餐前或餐后服
28、用。注射液：每天14支静脉滴注；极量：每天不得超过8支。严重肾功能衰竭患者禁用。,腺苷蛋氨酸(思美泰),它作为甲基供体(转甲基作用)和生理性巯基化合物(如半胱氨酸、牛磺酸、谷胱甘肽和辅酶A等)的前体(转巯基作用)参与体内的重要生化反应。在肝内，它能调节肝脏细胞膜的流动性并能促进解毒过程中硫化产物的合成。防止胆汁淤积。,腺苷蛋氨酸(思美泰),本品主要用于治疗肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积，也用于治疗妊娠期肝内胆汁淤积。初始治疗：肌内或静脉注射，每天5001000mg，共两周；维持治疗：口服，每天500-1000mg。,促肝细胞生长素,从乳猪新鲜肝脏肿提取的小分子多肽类活性物质。本品能刺激正常肝
29、细胞DNA合成，促进肝细胞再生。对肝细胞损伤有较好的保护作用，能降低ALT，促进病变细胞的恢复。主要用于亚急性重型肝炎、肝功衰竭的辅助治疗。肌内注射，每次40mg，1日2次；静脉点滴，80-120mg每日1次。,抗病毒治疗,慢性乙型肝炎的抗HBV治疗,一.干扰素,二.核苷类似物,三.免疫调节剂(一)非特异性免疫调节剂 胸腺肽、胸腺素1、左旋咪唑、中药等(二)HBV特异性免疫调节剂 Pre-S2和S蛋白疫苗 CTL多肽疫苗 DNA疫苗,干扰素治疗慢性乙肝共识,适应证：ALT升高(3-5ULN)、HBeAg和HBV DNA阳性的慢性乙型肝炎 禁忌证：重型肝炎和失代偿期肝硬化 不宜用于慢性HBV携带
30、者 剂量和疗程：5MU tiw,疗程：6个月 完全应答者多数可获持久疗效 干扰素应答者可降低肝硬化和肝细胞性肝癌的发生 不良反应较多、较大（发烧、类上感症状和白细胞减少）,干扰素的疗效,治疗结束(即时)：完全应答率为40%60%。持久应答率为20%40%,PEG即Polyethylene Glycol(聚乙二醇)PEG为大分子物质，与干扰素a连接成为大分子的聚乙二醇干扰素a,PEG-IFN a,PEG干扰素的特性,水溶性，易迅速吸收无毒性分子量大，从肾脏排泄慢，半衰期明显延长达40h(一般干扰素为3-4 h)随PEG逐惭降解缓释干扰素，使血清干扰素维持恒定的有效浓度达168 h，可每周注射1次
31、降低抗原性，减少干扰素抗体的产生,大分子PEG干扰素药物动力学优势,第二代大分子PEG干扰素(40KD)派罗欣持续一周的血药浓度维持真正一周的免疫压力,提高疗效限制的分布容积使派罗欣单一剂量适合所有的病人更小的血药峰谷比减少流感样副作用,抗病毒核苷类似物,嘧啶类：拉米夫定(贺普丁）、碘苷又名疱疹净、阿糖胞苷、齐多夫定、双脱氧胞苷等嘌呤类：阿糖腺苷、利巴韦林、阿昔洛韦等,抗病毒核苷类似物-拉米夫定,类药物,对逆转录酶有强的抑制作用对乙型肝炎病毒()复制中的逆转录过程抑制作用十分显著。机制:在细胞内代谢生成拉米夫定三磷酸盐,与脱氧胞嘧啶核苷()竞争，进入合成的链，使其不能延伸而终止复制。在大幅度降
32、低病毒含量和抗原的同时，可使长期处于对耐受的细胞功能得以激活,从而加强对的清除作用。,拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的几个重要问题 1.拉米夫定的疗程应该多长？何时停药？2.拉米夫定停药后的观察和处理3.YMDD变异的观察和处理？4.如何防治YMDD变异株感染?,疗程,总疗程至少1年。治疗前HBeAg阳性的患者，治疗后达到完全应答,出现HBeAg血清转换建议应继续用药至少6个月复查后,仍完全应答可停药观察。随访期间每3个月1次复查ALT、HBV DNA、HBeAg和 抗-Hbe,疗程,治疗前HBeAg阳性的慢性乙肝,治疗1年后达到部分应答(HBV DNA(-)、ALT复常或HBeAg阴转)者视病人情
33、况可继续治疗，达到完全应答后，再继续用药6个月治疗1年时仍无应答者，亦可改用其它抗病毒治疗,疗程,对于治疗前HBeAg阴性(伴活跃HBV DNA复制)的慢性乙肝病人治疗1年时仍无应答者可改用其他有效治疗方案。有治疗应答者疗程至少2年,抗HBV新的核苷类似物,拉米夫定 Lamivudine 上市泛昔洛韦 Famciclovir III期洛布卡韦 Lobucavir 致癌作用 已停止试验阿地福韦 Adefovir III期二脱氧氟硫代胞嘧啶 FTC II期氟甲阿糖尿嘧啶 FMAU II期氟二脱氧胞嘧啶 FDDC I期环氧羟碳脱氧鸟苷 BMS-200475 III期(Entecavir),阿地福韦(
34、Adefovir),腺嘌呤核苷类似物阿地福韦双酯(adefovir dipivoxil)为阿地福韦前体药及口服剂口服吸收后，迅速转化为阿地福韦，能抑制病毒DNA多聚酶和逆转录酶活性，并能掺入病毒DNA链，终止DNA链合成，阻止病毒复制体外能抑制HBV、HIV、HSV、CMV的作用，尤其对拉米夫定引起的YMDD变异株感染，有明显疗效。临床治疗推荐剂量为10mg/d，剂量30mg/d，可产生肾毒性，使血清肌酐和尿素氮升高。,丙肝治疗目标,清除或持续抑制体内的HCV，获得SVR稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC改善患者的生活质量,治疗适应证和禁忌证,只有确诊为血清HCV RNA阳性的
35、丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗最近研究显示，对于ALT正常或轻度升高患者，只要HCV RNA阳性也可治疗治疗禁忌症同既往普通干扰素、利巴韦林方案 肝功能失代偿严重抑郁及其它精神障碍肾功能不全严重贫血,治疗丙肝有效药物,联合治疗优于单药治疗 PEG-IFN优于普通IFN 利巴韦林禁忌者，单用PEG-IFN 或IFN 治疗,PEG-IFN与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案,丙肝标准治疗方案基因型1型或HCV RNA2106拷贝/ml,首选PEG IFN 2a利巴韦林联合治疗,PEG IFN 2a 180ug+利巴韦林1000mg/d 48周,12周早期病毒学反应,=2log HCV RNA,2lo
36、g HCV RNA,考虑停药,治疗到24周HCV RNA检测,丙肝病毒定性试验(-),丙肝病毒定性试验(+),继续治疗至48周,停药观察,HCV RNA定性检测（-）或定量(-),继续治疗至48周,首选PEG IFN 2a 180ug+利巴韦林 800mg/d 24周 普通IFN3-5 MU每周3次利巴韦林 800-1000mg/d 24-48周不能耐受利巴韦林者：单用PEG-IFN或普通IFN,慢性丙肝治疗方案基因型非1型或HCV RNA2106拷贝/ml,降低门静脉压的药物,收缩血管的药物-垂体后叶素,垂体后叶素通过收缩内脏小动脉,减少门静脉、胃左静脉和奇静脉的血流量,从而降低门脉压力,发
37、挥止血效果常用垂体后叶素0.20.4 Min维持静滴,出血停止后减为0.1Min,维持24小时后停药副作用：全身性缩血管药,能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动,可出现腹痛、头晕、恶心、心动过速、高血压,极少数病人甚至可诱发心绞痛、心肌梗死.,收缩血管的药物-加压素,特利加压素:为新型血管加压素,本身不具有活性,静注后在体内缓慢释放活性物质,使血管平滑肌收缩。一次给药可维持10小时,首剂2静注,以后每6小时静注1,副作用较少,但价格昂贵。,血管扩张剂,降低门静脉血管阻力而使门脉压下降目前主张与缩血管药合用以抵消后者引起的门脉阻力增加。一般不主张单独用于治疗上消化道大出血。常用药物可有
38、硝酸酯类,-肾上腺素能受体阻滞剂,-肾上腺素能受体阻滞剂,5-羟色胺阻滞剂及钙通道阻滞剂。,扩张血管的药物,硝酸甘油直接作用于血管平滑肌,具有强大的扩张静脉和轻度扩张动脉作用,使动脉压降低,刺激压力感受器反射性收缩内脏血管,使门脉系统及门体侧支血管扩张,阻力降低,因而降低门脉压力硝酸甘油可以增加冠状动脉血流量,降低心脏前后负荷,改善心肌顺应性,逆转垂体后叶素在心血管方面的副作用,价格低廉。用法：5-10mg,静脉点滴。多与垂体后叶素联合应用,收缩和扩张血管药物的联合应用,垂体后叶素与扩血管药联用疗效提高,明显减少治疗过程中不良反应及并发症在静滴垂体后叶素0.20.4u/分钟同时,静滴酚妥拉明0
39、.10.3mg/分钟,出血控制后减量维持,止血12小时后停药。垂体后叶素（0.20.4/min）+硝酸甘油(510加入液体中静滴),生长抑素及其类似物,具有收缩内脏血管、降低门脉压力、减少胃肠道血流量的作用同时又能抑制基础的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的释放,刺激胃粘液分泌生长抑素还具有增加下食管括约肌压力(LESP),减少下食管静脉丛血流,从而降低曲张静脉壁的压力,并具有增加血小板凝聚功能,有助于止血。主要用于食管胃底静脉曲张所致的出血也可以用于消化性溃疡及糜烂性胃炎,生长抑素及其类似物,抑制胰液和胰酶的分泌舒张Oddi氏括约肌增强胰腺网状内皮细胞的功能抑制肿瘤的生长可用于急性胰
40、腺炎，尤其是重症胰腺炎可用于肿瘤的治疗,生长抑素及类似物,施他宁(Stilamin)：14肽0.25mg,mg/h微泵持续静脉点滴,出血停止后减半量(0.125mg/h)再维持2472小时,用药时间根据病情及后续治疗措施而定。缺点是半衰期短（仅2-3min)、需持续静滴、价格贵。,生长抑素及类似物,善宁(Sandostatin)：8肽首剂0.1缓慢静注,再用每小时25-50 的剂量加入葡萄糖中静滴维持，出血停止后再维持2472小时。半衰期相对较长(半衰期约4)可以静滴、肌注及皮下注射。,生长抑素的临床评价,生长抑素对肝炎后肝硬化并上消化道出血效果优于垂体后叶素,止血时间明显短于后者。对全身血流
41、动力学无影响,副作用少，临床应用安全可作为首选药物。,长效生长抑素,主要用于肿瘤的治疗,消化科常用的药物,1、抑酸药和止酸药2、胃肠动力药物3、胃肠黏膜保护剂4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）5、利胆排石药物6、微生态药物7、泻药与止泻药,利胆排石药物,胆结石：胆固醇结石（2/3）和胆色素结石（1/3）病因：不清利胆剂可有消溶和排出胆石作用，各种利胆剂的作用不是针对胆石的成因，仅是影响胆石形成的局部环节利胆剂的作用是有限的,利胆排石药物-熊去氧胆酸,熊去氧胆酸()系从熊胆中提炼出来的无毒、亲水性胆汁酸。能促进胆汁成分分泌，松弛胆总管括约肌，有利于胆汁排出，有保肝解毒
42、作用；还具有溶解胆固醇性结石作用是一种溶解胆固醇性结石的常用药。应用于各种肝病的治疗。,利胆排石药物-保胆健素,属于一种胆汁分泌双相促进剂具有利水利胆汁剂和分泌促进剂之双相促进作用，具有明显的利胆消炎作用，能有效地减轻胆囊炎性水肿，使 括约肌松弛，有助于排泄胆汁解除胆道梗阻，黄疸消退，腹痛缓解,高效促进胆汁分泌作用使胆道系统内胆汁不断更新，结石不易形成，并通过利水作用对胆道系统进行机械冲刷有利于胆道内小结石或泥砂样结石的排出。,利胆排石药物-保胆健素,是目前临床较为理想的利胆剂。用法：保胆健素0.51.0，每日三次。,利胆排石药物-胆维他,又名茴三硫，能明显增强肝脏谷胱甘肽(GSH)水平，显著
43、增强谷氨酰半胱氨酸合成酶(GCS)、谷胱甘肽还原酶(GSSGR)和谷胱甘肽硫转移(GSHSTx)活性，降低谷光甘肽过氧化酶(GSHPx)活性，从而显著增强肝细胞活力，使胆汁分泌增多，属于分泌型利胆药物。与排泄性利胆药不同，胆维他不增加肝脏负荷，相反能降低肝门脉压，消除肝充血，促进肝细胞活化，有利于肝功能恢复正常。,消化科常用的药物,1、抑酸药和止酸药2、胃肠动力药物3、胃肠黏膜保护剂4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）5、利胆排石药物6、微生态药物7、泻药与止泻药,微生态制剂,在正常人肠道内,存在着大量的不同种类的细菌,它们定居于肠粘膜上,组成肠内菌群。这些细菌中,有
44、益菌群占95%以上,而有害致病菌仅占少数,在肠道内两者协调并存又相互制约,形成复杂而又稳定的微生态环境。由于人体某些生理条件的改变,食物或药物的影响,或病原菌感染造成菌群失调,导致一系列消化道症状如食欲不振、消化不良、慢性腹泻、便秘等,从而影响健康。,微生态制剂,近年来采取“以菌制菌”,“扶正祛邪”,使肠道菌群保持生态平衡的新观念治疗腹泻等肠道疾病已受到人们的重视,而且微生态活菌制剂几乎无毒副作用。药理作用：改善肠道菌群，发酵糖产生大量的有机酸，使肠腔内值下降，调节肠道正常蠕动，缓解便秘。,微生态制剂,用于治疗多种原因引起的肠菌群失调所致的急慢性肠炎、痢疾、消化不良、腹泻、便秘等也可用于血内毒
45、素升高的急慢性肝炎、肝硬化及肝癌的辅助治疗。我国批准的有益菌：乳酸杆菌、双歧杆菌、粪链球菌、枯草杆菌、肠球菌等。,微生态制剂-丽珠肠乐,又称回春生胶囊每粒含双歧杆菌0.5亿活菌数。双歧杆菌是肠道有益菌之一，口服后能迅速在肠内定植，在肠粘膜表面形成微生物膜，阻止有害菌入侵。在代谢过程中还能产生大量的乳酸和醋酸，改善肠内环境，减少内毒素的来源，降低血内毒素水平。还能在肠内合成多种维生素和生物酶，增加铁、钙及维生素D的吸收,增加人体营养。,微生态制剂-丽珠肠乐,近年发现还有增强机体免疫力、抗肿瘤、清除自由基、降低血中过氧化脂质及延缓衰老等作用。,微生态制剂-促菌生,需氧芽胞杆菌DM423菌株制成的一
46、种需氧芽孢杆菌活菌制剂可消耗过多的肠内氧气，造成厌氧环境，有利于厌氧菌生长，从而抑制肠内其它细菌生长繁殖，阻止致病菌入侵。,微生态制剂-整肠生,每粒0.25g,含2.5亿活菌数，地衣芽孢杆菌无毒菌株活菌制剂。生长代谢过程中能产生多种抗菌活性物质，对葡萄球菌、酵母样菌有明显的拮抗作用。促进双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌、消化链球菌等有益厌氧菌生长，调整肠道菌群失调。促进巨噬细胞非特异性吞噬作用。,微生态制剂-乳酸菌素,由无丝鲜牛乳经生物发酵制成能调节肠内微生态平衡，改变肠内pH值，抑制肠道大肠杆菌、痢疾杆菌及沙门氏菌，并能控制腐败菌的生长繁殖，促进胃液分泌,增进食欲。,微生态制剂-培菲康(Bific
47、o),正式名称为双歧三联活菌胶囊为双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、类链球菌三种肠道固有菌群的活菌微生态复方制剂，每粒210mg含0.5亿活菌数。直接补充正常生理菌，重建宿主肠菌群生态平衡，改善肠道微循环，促进机体对营养的分解吸收，并激发机体免疫力，抑制肠道有害菌，减少肠源性毒素的产生和吸收，减轻肝脏负担,可治疗肝昏迷。,微生态制剂-米雅,宫入菌(酪酸菌)微生态芽孢活菌制剂一种耐酸抗腐败性很强的厌氧性芽孢杆菌宫入菌与双歧杆菌、乳酸菌等有益菌共栖，促进有益菌的增殖，抑制有害菌的增殖。并能抑制异常发酵产生的氨、胺、吲哚、硫化氢等，同时还具有淀粉糖化作用，能产生维生素B类(B1、B2、叶酸、烟酸)和维生素K。制
48、剂中的芽胞有耐热、耐酸作用，对氨基糖苷类、吡哌酸等有抗药性。,微生态制剂-美常安,枯草杆菌和肠球菌肠溶胶囊，完整跨越胃酸屏障，活菌100%到达肠道，活菌数可高达5亿菌株对多种抗生素耐药，可与抗生素合并应用稳定性好，采用特殊隔湿包装，无需低温（冰箱）保存，方便服用。,消化科常用的药物,1、抑酸药和止酸药2、胃肠动力药物3、胃肠黏膜保护剂4、肝脏疾病的药物（保肝药物、抗病毒药物和降低门脉压力的药物）5、利胆排石药物6、微生态药物7、泻药与止泻药,止泻药,止泻药物可通过减少肠道蠕动或保护肠道免受刺激而达到止泻之效。属于这类的药物包括阿片制剂、次碳酸铋、收敛保护药鞣酸蛋白、具有收敛和减少肠道蠕动的地芬
49、诺酯等。临床常用易蒙停、地芬诺酯和比特诺尔等药物。,止泻药,地芬诺酯（Diphenoxylate,苯乙哌啶）：是一类具有类似吗啡样肠道运动抑制药物，可作用于肠黏膜感受器，抑制肠道运动，促进肠道水分吸收，用于腹泻型IBS的治疗。用法：口服，1次2.5mg5mg，1日24次，复方地芬诺酯片（LOMOTIL）：每片含 盐酸地芬诺酯2.5mg，硫酸阿托品0.025mg。每次服12片，每日3次。,止泻药,洛哌丁胺（Loperamide，易蒙停）：对肠道平滑肌的作用与阿片类及地芬诺酯相似，可抑制肠道平滑肌的收缩，减少肠蠕动。适用于腹泻较重的IBS患者，但不宜长期使用。用法：成人首次口服4mg，以后每腹泻1
50、次再服2mg，直到腹泻停止或用量达16mg20mg/日，连续5日，若无效则停服；显效后每日给予4mg8mg维持。空腹或饭前半小时服药可提高疗效。副作用：轻微，主要有皮疹、瘙痒、口干及腹胀、恶心、食欲不振等。感染性腹泻患者慎用；肠梗阻和便秘的患者不宜应用。,止泻药-比特诺尔(肢体酒石酸铋),在肠道碱性介质中能形成稳定的胶体粘液蛋白复合物。稳定的胶体能保护受伤的肠黏膜，刺激上皮细胞分泌粘液，形成适当的胶体渗透压，有助于缓解腹痛、腹胀和止泻。铋-粘液蛋白复合物还有助于吸附化学物质和有毒物质并有抗菌、抑菌作用，能减少肠黏膜的损伤。缓解并消除非感染性结肠疾病的症状。用法：口服，每次165mg(3粒)，每
