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1、双相情感障碍案例分享,河北省第六人民医院 崔彦龙2014.06,【基本信息】,患者张某，男性，51岁，农民，高中学历。,主诉：兴奋、话多、易激惹2个月，加重1周。,入院方式：由家人及村干部强制（捆绑）送入院。,【现病史】患者于2个多月前因孩子结婚而亚急性起病，整天都特别开心，说自己家庭生活幸福美满，置办了许多用不着的家具。见人就说话，跟孩子们说自己还年轻，“要去竞选村主任，将来还要当县长、市长”等等。天不亮就出门干活去，每天只睡3-4个小时。脾气变得暴躁，稍有不顺心就骂人。爱管闲事，例如患者自己信佛不吃肉，就拿着擀面杖要去打那些卖肉的人。近一周来跟人发生争吵及肢体冲突的现象越发频繁，家人无法管
2、理，在村干部的帮助下，将其送来我院。,思考 1：从现病史分析，患者可能存在的症状有哪些？,总结：可能的症状：情感高涨、易激惹、言语夸大、思维及意志行为活跃、挥霍钱财、自我感觉良好、自我评价高等。,思考 2：上述症状可能的症状学诊断有哪些？,总结：患者目前表现出精神运动性兴奋。临床上最主要的几种兴奋状态为：躁狂性兴奋、青春性兴奋、紧张性兴奋、器质性兴奋。,【既往史】患者4年前发现患“糖尿病”，目前血糖控制稳定。否认心脑血管疾病史，否认颅脑外伤、手术史，否认药物及食物过敏史。,【个人史及家族史】患者平素性格外向、开朗，爱交朋友。否认吸烟史，偶尔饮酒，否认冶游史。否认家族中其他人精神异常史。,【查体
3、及辅助检查】门诊查体：生命体征平稳，心肺腹及神经系统检查未见异常。血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、心电图、脑电地形图未见异常。,【精神检查】患者中年男性，衣着华丽，胸前佩戴大个玉石饰品，手上戴着数枚戒指。患者意识清楚，定向力完整，接触主动，语量多、语速快、语音高，见到医生就叫“兄弟”，拉着医生的手说话，滔滔不绝，很难打断。当问其最近有什么喜事时，答：“儿子娶媳妇儿，媳妇儿生孙子，孙子又生孙子，子子孙孙无穷尽”，“喜事来了挡不住，我的本事也进步，开工厂建楼房，孩子们将来都享福”。同时，患者还表示自己现在是村子里最有本事的人，要去挣大钱，还要给村里修路、建小学等等。,整个交谈过
4、程中，患者面部表情喜悦，始终表现的兴高采烈，双目炯炯有神。在他看来，“什么烦心事都没有”。当家人对其提出反对意见时，马上暴跳如雷，恶语谩骂。患者进入病房后，能很快的熟悉环境，见谁和谁聊天。不愿更换病号服，自称是为了突出自己与他人的不同。一会儿帮着工作人员管理病房秩序，一会儿又帮着保洁员打扫卫生。入院当天中午，进食4个馒头，两份菜。患者否认凭空听到声音、感觉有人要害自己、跟踪监视自己，也否认自己有“特异功能”。,思考 3：从上述资料中，我们可以找到哪些可以用于排除之前四中症状学诊断的依据？,躁狂性兴奋,青春性兴奋,紧张性兴奋,器质性兴奋,患者既往无特殊器质性疾病史,患者无精神活性物质依赖史,患者
5、体格检查未发现阳性体征,患者辅助检查未发现异常,患者无紧张性木僵发作史,患者思维、情感、意志活动协调,思考 4：既然考虑“躁狂性兴奋”，那么，本患者确切的症状有哪些呢？,总结：结合病史及精神检查所见，患者存在的症状有：情感高涨：主要表现为心情愉快、高兴、喜悦。易激惹：当家人对其提出反对意见时，马上暴跳如雷。思维奔逸：说起话来滔滔不绝，而且有音联、意联。精力旺盛：表现为“管闲事”，如管理病房秩序等。自我评价高：表现为说自己现在是村子里最有本事的人。睡眠减少：每天只睡3-4个小时。注意力不能持久：表现为一会儿干这个，一会儿干那个。,思考 5：根据以上资料，可以考虑的状态学诊断是什么？,总结：患者目
6、前符合躁狂发作的症状标准，且病程持续2个月，严重影响社会功能。综上，可以考虑的状态学诊断为：躁狂发作。,躁 狂 发 作,思考 6：如果诊断躁狂发作，还需要与哪些疾病相鉴别？,分析：首先，要排除躯体疾病所致的类躁狂发作的可能，如甲状腺功能亢进。其次，要进一步询问病史，了解患者既往是否有过抑郁发作史或躁狂/轻躁狂发作史，与双相情感障碍鉴别。,【补充资料】查体：患者静息心率76次/分，无“凸眼征”，颈部对称，未发现甲状腺肿大。询问病史：患者近期未发现怕热、多汗等表现，体重无明显下降。实验室检查：甲状腺功能（五项）均在正常范围。,排除：甲状腺功能亢进,【补充病史】患者叙述，自己在20多岁的时候，因为家
7、里经济条件差、找不到对象等，有段时间感觉压力特别大，整天闷闷不乐，什么事情都不想做，不去种地，也不出去串门，整天在家呆着或是在床上躺着，即使那样还感觉非常累。感觉自己一无是处，认为将来一切事情都没有希望，觉的活着也没什么意思，所以就跳井自杀，幸好被家里人及时发现救治。当时也没有特殊的治疗，过了几个月后慢慢就好了。患者否认近些年有过明显的情绪低落或情感高涨的表现。,思考 7：既往抑郁发作的严重程度是否达到诊断标准？,总结：根据患者描述，存在的症状有：心境低落：整天闷闷不乐。兴趣和愉悦感丧失：什么事情都不想做。精力不济及疲惫感：整天在家呆着或是在床上躺着，就那样还感觉非常累。自我评价降低：感觉自己
8、一无是处。自杀观念及行为：觉的活着没意思，所以就跳井自杀。,病程标准：2周：持续了几个月。,抑郁发作,思考 8：综合上述信息，疾病分类诊断应考虑什么？,初步诊断：双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作。诊断依据：本次发作符合躁狂发作的诊断标准，病史中曾有明确抑郁发作病史。,思考 9：结合疾病特点及该患者实际情况，存在的风险有哪些？,暴力风险：患者易激惹，病史中有伤人、毁物行为。并发症风险：躯体过度消耗，水电解质平衡紊乱。治疗风险：转相，避免因药物导致的抑郁发作。法律风险：“非自愿住院”。经济风险：,思考 10：该患者治疗如何考虑？,短期治疗：首选情绪稳定剂，可根据患者病情，合并第二代抗精神病药物加强治疗，必要时同时合并ECT强化治疗。（丙戊酸钠0.6 bid,喹硫平0.3 bid，期间合并MECT治疗4次）。长期治疗：嘱患者维持原方案治疗2-3个月，以防复发，之后转入维持期。关于维持治疗的疗程，建议使用接近治疗剂量的药物维持治疗23年。,双相情感障碍患者在诊断过程中要仔细询问病史，做到“早识别”，避免漏诊。双相情感障碍患者的治疗要做到“全病程”，避 免病情复发。双相情感障碍患者的接诊收治过程要做到“有法 可依”，避免法律纠纷事件发生。,请各位专家批评指正,
