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1、呼吸系统症状：咳嗽咳痰,浙江大学附属邵逸夫医院 呼吸内科,吴晓虹,诊 断 学,概念 咳嗽：人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内分泌物或异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义。咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排去体外。临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。,咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维 喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。,延髓咳嗽中枢,咳嗽发病原因 1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。2.肺、胸膜疾病：炎症刺激 咳
2、嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.胃食管反流病 5.中枢神经因素,咳嗽的临床表现及其意义 1.咳嗽的性质：（1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等。,咳嗽的临床表现及其意义2.咳嗽的时间与节律：（1）骤起咳嗽：刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等（2）慢性咳嗽：慢支炎、支扩等（3）发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）（4）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等（5）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,咳嗽的临床表现及其意
3、义3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的色彩和特性（1）咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等（4）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,咳嗽的临床表现及其意义4.痰液的性质和痰量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 铁锈色痰（肺炎球菌）、砖红色黏稠痰（克雷伯杆菌）、黄绿色脓痰（铜绿假单胞菌）、腐臭味痰（厌氧菌）、粉红色泡沫样（肺水肿）,咳嗽的临床表现及其意义,急性咳嗽 8周 上气道咳嗽综合症、咳嗽变异性哮喘、反流性食管炎、嗜酸性支气管炎,咳嗽的伴随症状,呼吸系统症状：呼吸困难,诊 断 学,患者自觉空气不足、
4、呼吸费力 呼吸频率、深度、节率改变 张口呼吸 端坐呼吸 紫绀 辅助呼吸肌参加活动,呼吸困难,病 因,肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难,空气（氧）,肺,心,血,病因分类,通气-换气障碍胸廓疾病 气道阻塞 肺部疾病 N、肌肉疾病 膈肌运动障碍,一、呼吸系统疾病,各种原因导致的心力衰竭,二、循环系统,呼吸中枢功能障碍 癔病-神经官能症,三、神经精神因素,代谢疾病 药物中毒 气 体,五、血液病,四、中 毒,发生机制及临床表现,呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍,缺O2和（或）CO2,肺性呼吸困难的发生机制,类型 时像 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上
5、气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 病理性呼吸音 换气功能障碍,肺性呼吸困难临床分类,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,左右心衰所致,左心衰竭呼吸困难机制,肺淤血：气体弥散功能肺泡张力：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性：肺泡扩张、收缩能力肺活量肺循环压力：反射性刺激呼吸中枢,心源性呼吸困难,活动时出现或加重，休息时减轻或缓解仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量 膈肌位置）强迫体位夜间阵发性呼吸困难,左心衰竭呼吸困难特点,肺淤血加重,冠状A收缩,心功,心肌供血,夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓
6、解。重症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰 机制：1.迷走神经,2.回心血量,夜间阵发性呼吸困难,体循环淤血,左心房舆上腔V压 刺激压力感受器 反射性兴奋呼吸中枢血氧含量,酸性产物堆积 刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限 常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病,右心衰竭发生呼吸困难的机制,（Kussmaul呼吸）,机制:血中酸性代谢产物，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒,酸中毒性大呼吸,颅压，脑供血 刺激呼吸中枢 R 深浅节律异常（比奥式，双吸气）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca 精神心理因素 呼吸困
7、难，R浅 过度通气 呼碱3.N官能症 叹气式(功能性),神经精神性呼吸困难,机制：RBC携O2量，血氧含量-R缺血与BP刺激呼中R常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血症大 出血或休克时,血 液 病,1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病2.伴发热：感染性疾病 3.伴胸痛：肺、胸膜疾病 4.伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5.伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰,伴随症状与疾病,颅脑疾病脑出血、脑膜炎感染性疾病休克性肺炎、肺性脑病 代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒、尿毒症 中毒CO，苯巴比妥,呼吸困难伴昏迷,呼吸系统症状：咯血,诊 断 学,咯血（hemoptysis）是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经
8、口排出者,喉,定 义,口腔与鼻咽部呕血,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液反应 碱性 酸性黑便 没有 有出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,咯血与呕血的鉴别,支气管疾病：支气管扩张症,病因与发病机制,支 气 管 肺 癌,肺结核,肺部疾病：,肺 炎,二尖瓣狭窄,心血管疾病：,血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血,血液病：,支 气 管 疾 病,
9、损伤支气管黏膜病灶处毛细血管通透性增高黏膜下血管破裂,发 病 机 制,毛细血管通 透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂,肺 部 疾 病,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心 血 管 疾 病,小量咯血：每日咯血量在50ml以内中量咯血：每日咯血量在50-500ml 大量咯血：500ml为大咯血,咯 血 量 的 估 计,鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎,咯 血 的 颜 色,咯 血 的 颜 色,砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 脓血痰：金黄色葡萄球菌,发热胸痛呛咳,脓痰皮肤粘膜出血黄疸,伴 随 症 状,咯出的还是呕出的 咯血量 血的颜色 咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状,问 诊 要 点,
