原发性肝癌-张帅.ppt

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1、原发性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver),泗阳仁慈医院一病区-张帅,一.概述,三.临床表现及检查技术,四.诊断标准,五.治疗,原发性肝癌,二.病因、病理类型,肝脏肿瘤(Neoplasms of the liver),一.定义Definition,流行病学特点,死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男：女2.5：1（美国和西欧）/8：1（亚洲）发病年龄：可发于任何年龄，以4049岁为最多。,好发于温暖、潮湿、多雨

2、地区。高发区：全球 太平洋沿岸、东南亚、远东及非洲撒哈拉沙漠以南中国 江苏启东和广西扶绥，其次广东佛山和福建同安低发区：欧美、前苏联及大洋洲,病因,原发性肝癌,一、病毒性肝炎,最主要病因明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型全球HBV感染者约4亿，慢性HBV感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高1000倍我国有1.2亿HBsAg阳性者，约90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7亿，肝癌患者中HCV检出率为10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因,病因,急性感染,慢性携带,缓解,30-50 年,慢性乙肝,稳定,进展,肝硬化,代偿肝硬化,肝癌,死亡,Adapted from Feitel

3、son,Lab Invest 1994,失代偿肝硬化,慢性乙肝病毒感染的自然史,Chen Y.Hepatology 2010;51:435,规范筛查：对于40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。AFP是我国筛查的重点标志物,二、肝硬化,原发性肝癌合并肝硬化者占5090，多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3%近年发现丙型病毒性肝炎发展成肝硬化的比例并不低于乙型病毒性肝炎。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。一般认为，血吸虫病性肝纤维化、胆

4、汁性和淤血性肝硬化与原发性肝癌无关。,三、黄曲霉毒素,被黄曲霉菌污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉素B1（AFB1）有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，AFB1可能是某些地区肝癌高发的因素。AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等基因的表达而发生肝癌。AFB1与HBV感染有协同作用。,四、饮用水污染,肝癌高发区启东，肝癌发病率：饮池塘水的居民饮井水的居民。池塘中生长的蓝绿藻产生的藻类毒素可污染水源，与肝癌有关。,蓝绿藻,五、遗传因素,在高发区肝癌有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系

5、者的肝癌罹患率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关，但尚待证实；另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加；HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。,六、其他,可疑的致癌物质，如一些化学物质：亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等。肝小胆管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一。嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。幽门螺杆菌（HP)感染可能是危险因素之一。,HP,华支睾吸虫,病理分型 Pathological classification,块状型：多见，呈单个、多个融合成块，直径5-10cm，10cm称巨

6、块结节型：大小和数目不等的癌结节，一般5cm。单个癌结节3cm或相邻两个癌结节直径之和3cm称为小肝癌。弥漫型：少见，弥漫分布于整个肝脏，常因肝衰竭而死亡。,特点：5CM,最多见；巨块型 10CM。多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织易发生液化、坏死和出血，引起肝破裂、腹腔内出血等并发症。,病理分型,巨 块 型,结节型,5CM，与周围肝组织的分界不如块型清楚。常伴有肝硬化。,小肝癌,孤立的，3CM；或相邻之和3CM。小癌边界清楚，常有明显的包膜，病理分化相对较好。,病理分型,弥漫型 有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患

7、者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。,病理分型,块 状 型,结节型,小肝癌,病理分型,90%,少见,10%,注：本文所指的“肝癌”主要是指HCC,组织学分型,病理特点：此型约占肝癌的90%。由肝细胞发展而来，癌细胞呈多角形或圆形，排列成巢或索状，有丰富的血窦。,肝细胞型,病理分型,病理特点：此型约占肝癌的10%，由胆管上皮细胞发展而来。呈立方或柱状，排列成腺样，纤维组织较多、血窦较少。,胆管细胞型,病理分型,无症状，无体征。主要依靠对高危人群进行AFP和B超随访发现。自然病程：过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月,临床表现,一、临床症状,

8、亚临床或早期肝癌,一、临床症状,食欲减退，餐后饱胀，恶心、呕吐和腹泻等症状。缺乏特异性,易被忽视。,一、临床症状,黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等,肺部转移：咳嗽、咯血；胸膜转移：胸痛和血性胸腔积液；骨转移：骨痛或病理性骨折等。,一、临床症状,内分泌或代谢紊乱的症候群。多样，无特异性。自发性的低血糖,10-30%红细胞增多症 210%；少见：高脂血症、高钙血症、高纤维蛋白原血症等。,临床表现,黄疸,蜘蛛痣,腹水,上消化道出血,肝昏迷,出血倾向,中晚期肝癌最为常见。进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，压痛或叩痛。,二、临床体征,肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫

9、肝动脉及腹主动脉，约半数病人可听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但不适合早期诊断。,晚期出现 肝细胞性/阻塞性（侵犯、压迫、阻塞胆管）。,二、临床体征,多有肝硬化背景，表现脾脏肿大、。腹腔积液为晚期表现，,三、浸润和转移,四、常见并发症,肝性脑病,消化道出血,上消化道出血,肝性肾病,肝癌结节破裂出血,继发感染,肺炎,肠道感染,真菌感染,败血症,终末期表现，占死因34.9%,占死因15.1%,发生率9%14%，死因的10%,血液生化检查肿瘤标志物检查影像学检查肝穿刺活检,辅助检查,超声CTMRIDSAPET-CTECT,一.血液生化检查,AST、ALT、AKP、LDH、胆红素 白蛋

10、白乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或乙肝五项定量检查阳性丙肝抗体阳性HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量。,二肿瘤标志物检查,用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。诊断标准：AFP400g/L超过1个月，或200g/L持续2个月排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病后高度怀疑肝癌；关键是影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。AFP对肝癌诊断的阳性率60%-70，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌。,二肿瘤标志物检查,1.r-GT及 r-GT：与AFP无关，小

11、肝癌阳性率为78.6%2.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值3.L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70%4.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP-I）,三.影像学检查,三.影像学检查,PET-CT,巨块型肝癌超声影象,弥漫型肝癌超声影象,巨块型肝癌CT影象,小肝癌CT影象,小肝癌DSA影象,巨块型肝癌DSA影象,B超,CT,MRI,DSA,以上为同一肝脏癌灶在不同检查手段下的表现,四.肝穿刺活检,优

12、点获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后,缺点一定的局限性和危险性,出血、针道转移。,诊断标准,病理学诊断标准：金标准,临床诊断标准,诊断标准,具有肝硬化以及 1HBV和/或HCV感染,典型的HCC影像学特征 2,2a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC,病理学诊断标准：金标准,1+2a,1+2b+3,实体瘤中唯一可临床诊断,临床诊断标准：,诊断标准,具有肝硬化以及 1HBV和/或HCV感染,典型的HCC影像学特征 2,1+2a,1+2b+3,病理学诊断标准：金标准,2b.

13、肝占位直径为1-2cm，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC,血清AFP400g/L持续1个月或200g/L 3持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高,实体瘤中唯一可临床诊断,临床诊断标准：,诊断标准,具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染,血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高,典型的HCC影像学特征,2b.肝占位直径为1-2cm，CT和MRI都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC,2a.肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查任一项肝癌的特征（快进快出），即可诊断HCC,1+2a,1+2b+3,

14、2,1,3,病理学诊断标准：金标准,实体瘤中唯一可临床诊断,AFP阳性肝癌：,鉴别诊断,AFP+,胃或胰腺肝样腺癌,妊娠,胚胎型肿瘤,生殖腺肿瘤,慢性肝病,AFP阴性肝癌：1.继发性肝癌：.肝外有原发肿瘤.常为多发性占位，而HCC多为单发；.典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”；.增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCC丰富；.消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。,鉴别诊断,AFP阴性肝癌：2.肝内胆管细胞癌(ICC):最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；影像学

15、检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。3.肝肉瘤 血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的HCC相鉴别,鉴别诊断,4.肝脏良性病变,鉴别诊断,肝腺瘤:女性多，常有口服避孕药史,99mTc核素扫描延迟相表现为强阳性 肝血管瘤:CT呈“快进慢出”肝脓肿:有痢疾或化脓性疾病史,有感染表现,压痛点作细针穿刺 肝包虫:1.病程较长，进展缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现 2.常有流行牧区居住及与狗、羊接触史 3.包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90-95 4.B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁 钙化的头结,临床分期,国际抗癌联盟(UIC

16、C),T-原发病灶T1：单发肿瘤，没有血管浸润；T2：单发肿瘤,没有血管浸润；多发肿瘤，最大者直径5cm；T3多发肿瘤，最大者直径5cm，侵及门静脉或肝静脉主要分支；T4：侵及除胆囊以外的临近器官，穿透脏腹膜。N-区域淋巴结N0：无淋巴结转移；N1：区域淋巴结转移M-远处转移M0：无远处转移；M1：有远处转移分期：I期：T1N0M0；II期：T2N0M0；IIIA期：T3aN0M0；IIIB期：T3bN0M0；IIIC期T4N0M0；IVA期：任何T，N1M0；IVB期：任何T，任何N，M1,1.TNM分期(2010年),TNM分期对肝癌的发展描述详细,最为规范，然而国际上认可度较低多数肝癌患

17、者合并严重的肝硬化,治疗时非常强调肝功能代偿，该分期没有对肝功能进行描述；血管侵犯对于HCC治疗和预后至关重要，在手术治疗前难以准确判断。,BCLC主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。在手术指征上过于严格，国内未推广。,临床分期,BCLC分期巴塞罗那(2010年),国际抗癌联盟(UICC),2001年广州八届全国肝癌会议制定临床分期：Ia期 单个结节=5cm，在左、右两半肝，无癌栓,无转移;肝功能ChildA级IIb期 单个或两个最大直径之和=10cm，或多个最大直径之和=5cm，在左、右两半肝无癌栓,无转移;肝功能ChildA级

18、，或 肿瘤情况不论,有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓或肝功能ChildBIIIa期 肿瘤情况不论,有门脉主干或下腔静脉癌栓，腹腔淋巴结或远处 转移之一,肝功能ChildA或B级IIIb期 肿瘤情况不论,癌栓、转移情况不论;肝功能ChildC级,肝脏储备功能的评估,肝功能Child-Pugh分级,分级：5-6分为A级，手术危险度小。预后最好，12年存活率100%85%；7-9分为B级，手术危险度中等。12年存活率80%60%；10-15分为C级，手术危险度大。预后最差，12年存活率45%35%。,吲哚氰绿清除实验ICG：反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量。ICG-R15（滞留率）正常值

19、12%。,肝脏储备功能的评估,手术治疗局部治疗放射治疗全身治疗其他治疗多学科综合治疗,肝癌治疗,以手术为主的综合治疗,肝肿瘤切除术的今日 外科无“禁区”！,通过数十年的努力，来之不易！成功之路上挥洒着外科医生的勇气和汗水,病人和其亲人的“血和眼泪”“Blood,Sweat,and Tears”,Fortner,Blumgart,J Am Coll Surg,2001,一.手术治疗,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术和肝移植术,1.彻底性：完整切除肿瘤，切缘阴性。2.安全性：最大限度保留正常肝组织，降低死亡率和并发症,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术

20、和肝移植术,无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；肝功能（Child-Pugh）A级；肝储备功能基本正常，ICG14%;无不可切除的肝外转移性肿瘤。,单发肝癌：边界清楚，30%；若30%，无瘤侧正常肝组织大于50%。多发性肿瘤：结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术和肝移植术,无孤立性癌灶，5.0cm；位于26段；创伤小、失血量小，并发症少；技术要求高，尚需和开腹进行前瞻性研究对照。,郑树国教授会带来微创肝切精彩讲座,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术和肝移植术,3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿

21、瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织50%以上；肝中央区(中叶或、段)肝癌，无瘤肝组织50%以上；肝门部有淋巴结转移者，可行淋巴结清扫或术后治疗；周围脏器受侵犯者一并切除的。,安全前提下，能切就切！,肝切除术：根治性切除和姑息性切除,一 手术治疗：肝切除术和肝移植术,合并门脉癌栓：门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 合并胆总管癌栓：胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除 合并门脉高压时，可同时或先后解决门脉高压症手术（断流或分流）；,安全前提下，能切就切！,半 肝 切 除,病灶切除+切缘门静脉支取癌栓,肝切除术,门静脉切除+对端吻合,门静脉切开取栓,肝切除术,一 手术治疗：肝

22、移植术,1.米兰（Milan）意大利1996：单个肿瘤直径不超过5cm；多发肿瘤数目3个、最大直径3cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。,过于严格：稍大不做；符合者等待期间肿瘤生长被剔除。供参考,一 手术治疗：肝移植术,1.加州大学旧金山分校（UCSF）标准2001：单个肿瘤直径不超过6.5cm；多发肿瘤数目3个、最大直径4.5cm、总的肿瘤直径8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。,目前我国尚无统一标准，包括杭州标准、上海复旦标准华西标准和三亚共识等。各家标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都比较一致，但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。,傅彪 著名演员 肝癌患者经历2次肝移植手术仍

23、不幸病逝,移植现状：每年150万待移植，其中只有1万人移植。2010年后，推荐器官捐献，截止目前，仅918例捐献。因此:能切除者，均可；中晚期“不提倡、不优先”原则。,二.局部治疗,局部治疗,局部消融治疗,肝动脉介入治疗,无水酒精PEI,微波消融MWA,射频消融RFA,肝动脉栓塞化疗TACE,肝动脉栓塞TAE,肝动脉化疗TAI,烧死,药死,固死,饿死,冷冻治疗氩核刀,冻死,单发肿瘤，最大径5cm；或肿瘤数目3个，且最大直径3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或B级。有大于上述标准，姑息治疗的一项。,二.局部治疗,能手术者，倾向手术治疗。,争议,（

24、1）不能手术切除的中晚期肝癌患者；（2）可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。术后防止复发或复发者；先栓塞，肿瘤缩小再手术。,腹腔干,股动脉,导管,二.局部治疗,肝癌,国内经验表明：肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。,三维适形放疗（3DCRT）调强适形放疗（IMRT）立体定向放疗（SBRT）,三.放射治疗,四.系统治疗（全身治疗）,一、分子靶向药物治疗：索拉非尼 二、系统化疗（全身化疗）1.亚砷酸注射 三、中医药治疗 四、其他治疗：胸腺肽1可以增强机体的免疫功能，具有辅助抗病毒

25、和抗肿瘤作用；乙型病毒性肝炎相关HCC患者切除术后，长期应用干扰素及其长效制剂作为辅助治疗,1、Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准 评分 体力状况 100 正常，无症状和体征90 能进行正常活动，有轻微症状和体征 80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活工作60 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助50 常需人照料40 生活不能自理，需要特别照顾和帮助30 生活严重不能自理20 病重，需要住院和积极的支持治疗10 重危，临近死亡 0 死亡 得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越

26、低，健康状况越差，若低于60分，许多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。(国际上常用),ECOG 评分,美国东部肿瘤协作组则制定了一个较简化的活动状态评分表。将患者的活动状态分为05共6级。一般认为活动状况3、4级的病人不适宜进行化疗。,五 肝癌多学科综合治疗模式,内科外科影像科病理科肿瘤科介入科放疗科护理等,五 肝癌多学科综合治疗模式,多学科间的和谐!,告别：“老王卖瓜”“门户之见”倡导：尊重事实 拆除“壁垒”,慢性肝病和/或肝硬化患者(AFP+US）/6m,发现结节,无结节,直径1cm,直径1cm,每3个月，复查US等,保持不变,病灶增大/影像学改变,进入其他按病灶大小诊断的流程必要时肝穿活检,动

27、态增强影像学检查(多排CT/MRI扫描),1-2cm和2种检查均无典型表现,2cm和1种检查有典型表现,肝穿活检和/或DSA检查,AFP(-),AFP(+),排除肝癌,明确诊断,不能明确,影像学随访,诊断HCC,进入治疗流程,AFP(+),AFP(-）,动态增强CT或MR平扫+动态增强,有结节,无结节,典型表现,无典型表现,按病灶大小进入随访或其他诊断流程,AFP+影像学随访/2-3个月,(AFP+US）/6个月进入流程,肝癌诊断流程,确诊HCC,确诊HCC,未发现远处转移,支持对症治疗符合条件者系统治疗,不可切除,可切除,全身状况或合并症,肝储备功能不足 位置特殊,姑息切除,根治切除,消融治疗（射频、微波、无水乙醇）肝动脉介入治疗（TACE等）精确放疗（适形，或立体定向）系统治疗（包括分子靶向治疗、化疗及中医药等）支持对症治疗,非肝移植候选者,肝移植候选者,肝移植,随访,肝癌治疗流程,肝癌治疗的 最终目的：防止复发、转移,技术上：多兵种联合生物学上：改变种子与土壤,谢谢,