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1、原发性肝癌手术疗效分析,World J Surg.2007 Sep;31(9):1782-7.Outcomes and prognostic factors of cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma after radical major hepatectomy.Zhou L,Rui JA,Wang SB,et alPeking Union Medical College Hospital,概述,原发性肝癌手术切除率低，10%20%肝癌根治性切除术后5 年生存率约30%66%术后5 年复发率可高达71%95%术后复发转移已成为影响远
2、期疗效的主要因素从临床、病理和远期结果等方面分析,资料与方法,于1999年总结1988年至1995年手术探查肝癌248 例，切除了其中的182例，切除率为73.4%。肝切除方式包括左、右三叶切除各1 例，左、右半切除22例，联合肝段切除51例，肝段切除42例和局部切除65例。组织类型为肝细胞癌(HCC)167例，胆管细胞癌(CC)10例，混合癌(MLC)3例和纤维板层型肝癌(FLC)2例。,肝切除的范围,A,Right hepatectomy B,Left hepatectomy C,right trisegmentectomyD,Left lateral segmentectomy E,le
3、ft trisegmentectomy,术前、术中辅助治疗措施,全组182例肝癌中，35例术前曾行经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)，其中14例行1次，21例25 次TACE。92例采用微波手术刀辅助肝切除。有58 例术中经肝动脉和(或)门静脉置放了全置入式输注装置，术后经此给予化疗,观察指标与等级划分标准,从患者一般状况、慢性肝病基础、肝癌临床特征、肝癌病理特征和治疗措施等五方面选择了20项观察指标，应用SAS 统计软件包中寿命表法计算累积生存率和无瘤生存率，先行单因素分析，再做逐步COX回归分析，Log-Rank 检验，P 值0.05为显著。,肝癌根治分类分为三组的标准,(1)病理根治:肿瘤
4、与肝组织之间有明确的纤维性包膜或小肝癌与肝组织之间虽无包膜但界线清楚者，在切除的肝标本上未见有任何癌卫星结节。血管或胆管无肿瘤侵犯。切缘最少要距肿瘤有1cm 以上。,肝癌根治分类分为三组的标准,(2)临床根治:手术探查及肉眼判定为根治者中除外病理根治者。,肝癌根治分类分为三组的标准,(3)姑息切除(非根治),随诊结果,术后1 个月内死亡共3 例，总手术病死率为1.6%(3/182)。随诊死亡76 例，生存93 例，失访13 例。1、3、5 年生存率(n=182)为87.3%，62.9%，43.3%。,随诊结果,在182例中姑息性切除26例;有156例获根治性切除，已有术后肝内复发(或转移)53
5、例，肝外转移12例，同时有复发或转移14例，共79例。获根治者1、3、5 年生存率(n=156)为91.0%、68.2%、48.0%;1、3、5年无瘤生存率为75.0%、46.7%、24.9%。,生存资料单因素分析,分析结果表明以下8 项因素的变化与生存率和无瘤生存率均没有显著的相关性:性别(男158 例/女24 例)、年龄(30 岁11 例，3150 岁79 例，50 岁者92 例)、发现途径(普查71 例，就诊111 例);澳抗(阳性130 例，阴性52 例)、血浆甲胎蛋白(AFP)(阴性81 例，阳性(25g/L)101例、术前TACE、微波刀辅助肝切除术以及全置入式输注化疗等。,生存资
6、料单因素分析,生存资料多因素分析,术后生存率多因素分析可见肝癌根治分类和分化程度是与生存率有显著相关性的因素。本组获病理根治且分化为1 级者共17 例，1、3、5 年术后生存率为100%、92.8%、83.6%。,生存资料多因素分析,无瘤生存率多因素分析结果表明，根治分类和肝功分级是与无瘤生存率有显著相关性的因素.获病理根治且肝功A级者68例，其1、3、5年无瘤生存率为85.3%、53.7%、29.2%。,文献资料,肝细胞癌(HCC)的预后很大程度上取决于肿瘤范围、肝功能及术后复发。最近，两种新的预后评分体系CLIP评分，由意大利调查者提出；BCLC评分，巴塞罗那提出广泛使用于肝细胞癌病人的预
7、后评价。每个体系都有其自身相对的局限性。,Cancer of the liver Italian program,CLIP,1998年由意大利肝癌协作组(CLIP)总结435例肝细胞癌预后,提出将治疗前AFP水平、门静脉癌栓、肿瘤形态特征及肝功能Child-Pugh分级四项指标综合记分的CLIP评分系统。认为CLIP评分系统优于Okuda分期。此后,Farinati更指出在判别经TACE治疗肝癌的预后上,CLIP评分系统优于UICC TNM分期。,CLIP评分系统,BCLC分期法是1999年巴塞罗那肝癌小组提出的,认为以往的分期方法都建立在中晚期肝癌患者基础之上,对于较早期的、有可能从“根治性
8、治疗”中受益的患者分辩能力不足,尤其是在目前诊断技术提高和对高危患者随访加强后,其不足处益发明显。以往分期法对治疗方法的选择无指导作用。,BCLC分期法,BCLC分期法是1999年巴塞罗那肝癌小组提出的,将肝癌患者分为4期:早期stage A(能接受根治性治疗)、中期stage B、进展期stage C(不能采用根治性治疗)及晚期stage D(生存时间预不超过3个月者)。归纳出每期中对预后有明显作用的因素,合并后形成新的分期方法,每期又适用于不同治疗措施。BCLC分期法最大的特点是其对治疗的指导作用以及对早期患者的鉴别作用,临床实用性很强。,讨论:影响肝癌术后生存时间因素1,多因素分析结果表
9、明只有手术根治分类、肿瘤分化程度是与肝癌术后生存时间有显著相关性的因素。两项均优的病例5 年生存率可达83.6%，说明此两项指标是相对独立的各具代表性的综合因素，包函了单因素分析中有显著意义的多项因素。,讨论:影响肝癌术后生存时间因素2,手术根治分类包函的因素一部分从不同方面决定着肝癌切除程度。另一部分如AFP 的变化、脉管有否浸润反映了肝癌获根治的结果。,关于肝癌根治分类的标准,按以往报道的标准，肝癌获根治切除的比例较低，黄兴耀标准中根治/姑息比为11.7(125/208)，37.5%根治。按Okamoto 根治标准90 例肝癌中只27.8%(25/90)达标。按本文标准，肝癌病理根治/临床
10、根治/姑息切除之比为81(44.5%)/75(41.2%)/26(14.3%)，5 年生存率分别为61.1%、20.4%和0。相比之下本标准可能更适于临床对肝癌手术预后的评估。,关于肿瘤分化程度,肿瘤分化程度是肿瘤恶性程度的表现，与肿瘤能否获根治没有直接关系，肿瘤分化程度影响预后的原因可能在于在大肝癌中分化差者所占比例要比小肝癌中高，以及获根治者中分化差者复发时间提早等。,肝癌无瘤生存期相关的因素1,多因素分析结果表明只有手术根治情况和肝功分级是显著影响肝癌无瘤生存期因素。无论在何种因素水平下，5 年无瘤生存率均低于30%，说明总体远期复发率仍较高。目前围绕肝癌术后复发有单中心和多中心两种学说
11、。本研究结果提示这两种情况是同时存在的，,肝癌术后复发与转移,肝癌无瘤生存期相关的因素2,肝癌临床根治者术后早期复发或转移多是与原发癌灶浸润转移有关的(单中心)，复发时间相对较早;而获病理根治者复发时间相对较迟，多以另一癌灶发生(多中心)为主。反映肝病背景的肝功分级影响无瘤生存期的原因在于肝病越重，越易再发癌灶(多中心)，与肝癌根治分类相比是相对独立的。,肿瘤分化程度与生存率显著相关，而与无瘤生存率无显著相关,原因可能是肿瘤分化程度的影响表现在原发癌灶分化越差术后早期(23 年内)复发或转移率越高，而高分化者以多中心复发为主，即无论分化高低，远期复发均高。获病理根治性切除且分化分级为1 级的1
12、7 例，5 年术后生存率和无瘤生存率分别为83.6%和18.8%，说明分化高者远期生存率高，但多数是带瘤生存的。,提高肝癌手术预后的前提,为进一步提高肝癌手术预后，着重解决好以下几项问题是重要的前提:(1)在具有获病理根治性切除肝癌的条件时，应力保手术切缘距肿瘤在1 cm以上，尤其处理好肿瘤蒂部的脉管。(精准肝切除)(2)控制肝病的发展，以期减少肝癌根治术后的远期复发。(3)获病理根治者的复发主要在术后23 年以后，故要个体考虑术后近期化疗的必要性，以期减少不必要化疗,遗留问题：对整体治疗的需求,对原发癌灶手术治疗后的问题与对策残余癌复发癌转移癌联合治疗多学科整体治疗,2023/5/27,首都医科大学宣武医院-王悦华,33,
