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1、原发性支气管肺癌（Primary Bronchogenic Carcinoma）,教学目标,了解原发性支气管肺癌的概念、病因及发病机制。熟悉原发性支气管肺癌的临床表现、相关检查及治疗原则。,定义,简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞起源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结转移和血行播散。早期常有刺激性咳嗽，痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞生物特性有关,流行病学,为最常见的恶性肿瘤之一，半个世纪来发病率、死亡率都明显增高1999年统计，肺癌居癌症死因第一位（WHO）尽管目前肺癌的早期诊断和综合治疗有了较大进展，但其5年生存率仍低于15,近20年来，我国的肺癌发病率以每年11的速度
2、递增，死亡率增幅111.85肺癌在城市已跃居癌症死亡首位（男性首位，女性仅次于乳腺癌）,死亡率,70年代,90年代,7.17/10万人,15.9/10万人,病因与发病机制,1、吸烟 是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加50%）国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高,病因与发病机制,2、职业致癌因子 已知石棉、煤焦油、沥青、石油、无机砷、烟草加热产物、铬、镍、芥子气等与肺癌有关石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍
3、（非吸烟者）云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍,病因与发病机制,3、空气污染室内小环境：被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中产生的致癌物室外大环境：汽车废气、工业废气、公路沥青等污染肺癌发病率：城市高于农村，大城市高于中、小城市4、电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线,病因与发病机制,5、饮食与营养 维生素A及其衍生物-胡萝卜素能抑制化学致癌物诱发的肿瘤。维生素A为抗氧化剂，可直接抑制苯并芘等的致癌作用。当其缺乏时，患肺癌的危险性增高；黄曲霉素致癌；6、其他 有结核者患肺癌的危险性是正常人群10倍 遗传因素 原癌基因-myc、ras、c-jun、src 抑癌基因-P53、Rb、nm
4、23、P16,富含维生素A的食物：一、水果类：梨、苹果、枇杷、樱桃、香蕉、桂圆、杏子、荔枝、西瓜、甜瓜。二、蔬菜类：马齿菜、大白菜、荠菜、番茄、茄子、南瓜、黄瓜、菠菜。三、植物类：绿豆、大米、胡桃仁。,胡萝卜素(C40H56)是类胡萝卜素之一，也是橘黄色脂溶性化合物，它是自然界中最普遍存在也是最稳定的天然色素。许多天然食物中例如：绿色蔬菜、甘薯、胡萝卜、菠菜、木瓜、芒果。.等，皆存有丰富的胡萝卜素。胡萝卜素是一种抗氧化剂，具有解毒作用，是维护人体健康不可缺少的营养素，在抗癌、预防心血管疾病、白内障及抗氧化上有显著的功能，并进而防止老化和衰老引起的多种退化性疾病。,在天然污染的食品中以黄曲霉毒素
5、B1最为多见，其毒性和致癌性也最强.B1是最危险的致癌物，经常在玉米，花生，棉花种子，一些干果中常能检测到。它们在紫外线照射下能产生荧光，根据荧光颜色不同，将其分为B族和G族两大类及其衍生物。AFT目前已发现20余种。AFT主要污染粮油食品、动植物食品等；如花生、玉米，大米、小麦、豆类、坚果类、肉类、乳及乳制品、水产品等均有黄曲霉毒素污染。其中以花生和玉米污染最严重。家庭自制发酵食品也能检出黄曲霉毒素，尤其是高温高湿地区的粮油及制品种检出率更高。,病理和分类,一、按解剖学部位分类中央型肺癌 生长在段以上的支气管，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、未分化癌多见周围型肺癌 生长在段支气管以下，位于肺
6、周边，占1/4，以腺癌多见,中央型肺癌,周围型肺癌,病理和分类,二、按组织学分类（一）非小细胞肺癌 1.鳞状上皮细胞癌最常见，占40-50%，多中央型常见于老年人、男性，与吸烟有关易致管腔阻塞肺不张、阻塞性肺炎，易出现癌性空洞生长缓慢、转移较晚手术机会较多，5年生存率较高,2.腺癌 占25%，多周围型、女性多见，与吸烟无关局部浸润及血行转移早（血管丰富），易出现胸水 3.大细胞癌包括巨细胞癌和透明细胞癌可发生在肺门附近或肺边缘的支气管 转移较晚，手术切除机会较大 4.其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等,（二）小细胞肺癌燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型占10-15%，多中央型年龄较轻（40岁
7、左右），与吸烟有关恶性程度高、生长快、侵袭力强、转移早，预后最差对放、化疗敏感胞浆内含有神经内分泌颗粒，可引起类癌综合症,病理和分类,临床表现,1.原发肿瘤引起症状咳嗽 最常见，早期症状，抗炎无效 早期刺激性顽固性、阵发性 肿瘤增大，堵塞管腔阻塞性持续高音 调，带金属音,咯血 占50-60%，持续性或间 断性痰中带血，大咯血少 以中央型多见,临床表现,喘鸣 肿瘤 支气管狭窄 喘鸣 部位固定、局限、吸气明显、咳嗽不消失胸闷、气短体重下降 消瘦或恶病质发热 可因肿瘤坏死、继发性肺炎等,2、肿瘤局部扩展引起的症状胸痛 直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛呼吸困难 压迫大气道，吸气性呼吸困难咽
8、下困难 侵犯或压迫食管，支气管-食管瘘声音嘶哑 喉返神经受压迫或侵犯时（左侧）上腔静脉阻塞综合征 头面部、颈部和上肢水 肿及胸前部淤血和静脉曲张,临床表现,临床表现,Horner综合征 位于肺尖部的肺癌，称为肺上沟癌。压迫颈交感神经后，可引起：病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗,临床表现,3、肺外转移引起的症状脑颅高压 头痛、呕吐、脑疝骨疼痛及压痛肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食淋巴结淋巴结肿大（最常见的部位）,临床表现,4、癌作用于其他系统引起的肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合症,肥大性肺性骨关节病杵状指：生长快、指端
9、疼痛、甲床周围围绕红晕肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀,临床表现,男性乳房发育：促性腺激素分泌Cushing综合症：分泌促肾上腺皮质激素样物,库欣综合征，患者体型改变极有特点：1、向心性肥胖，呈现出向心性肥胖，即躯干肥而四肢瘦；2、满月脸，面如满月，且红润多脂；3、水牛背，背部是“水牛背”模样，腹部悬垂；4、紫纹，另外还有紫纹，紫纹多见于腹壁、大腿内外侧、臀部的皮肤；5、性方面，性功能减退，男性阳痿、睾丸变软，女性月经减少、闭经、不育；6、骨骼系统，可见骨质疏松，出现腰背痛、脊柱压缩性骨折，后期可因椎体塌陷而成驼背。,临床表现,稀释性低钠血症：抗利尿激素分泌神经肌肉综合征：小脑皮质
10、变性、重症肌无力高钙血症：骨转移、分泌异生性甲状旁腺样激素,实验室及其他检查,1、影像学检查 发现肺癌的重要方法。2、痰脱落细胞检查简单有效的早期诊断方法非小细胞肺癌的阳性率可达70-80%深部咳出的新鲜痰连续送检3-4次为宜3、纤支镜检查 明确肿瘤的存在和组织学诊断4、其他 经胸壁针刺吸引、胸水癌细胞检查、淋巴结活检、放射性核素扫描等,肺癌的治疗效果取决于其早期诊断，一般依靠详细的病史询问、体检和有关辅助检查，进行综合判断，约8090可确诊肺癌早期诊断包括两方面重要因素 1、是患者有肺癌的防治知识，能及时检查 2、是医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、误诊,诊断要点,诊断要点,特别40
11、岁，长期重度吸烟（400年支），有下列情况者，应高度怀疑肺癌的存在，进行有关排癌检查：1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效者2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者3、持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者4、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎,诊断要点,5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）7、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者8、X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、尚有一些肺外表现，
12、值得怀疑，需进行必要的辅助检查,治疗要点,1、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌）早期以手术为主病变局部可切除的晚期病人可用新辅助化疗+手术+放疗病变局部不可切除的晚期病人化疗+放疗2、小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术和/或放疗,常用化疗药物,依托泊苷（VP-16）顺铂（DDP)环磷酰胺(CTX)阿霉素(ADM)长春新碱（VCR）,手术治疗,肺叶切除术最大限度的切除肿瘤组织，最大限度的留下正常肺组织。肺功能是评估患者能否耐受手术治疗的重要因素。FVC2L,FEV1/FVC50%，可考虑手术治疗。,常用护理诊断/问题、措施及依据,1.恐惧（是否隐瞒病情）2.疼痛3.营养失调4.潜在并发症：肺部感染
13、、呼吸衰竭,放疗照射部位皮肤的护理：,保持照射部位的于燥，切勿擦去照射部位的标志。照射部位只能用清水洗。照射部位不可热敷，避免直接阳光照射或冷风。不可在放射部位擦任何药粉、乳液、油膏。同时局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、红汞、乙醇或碘酊等，忌贴胶布。病人宜穿宽松柔软的衣服，避免摩擦或擦伤皮肤。,补充内容：患者饮食宜忌,【宜】(1)宜多食具有增强机体免疫、抗肺癌作用的食物，如薏米、甜杏仁、菱、牡蛎、海蜇、黄鱼、海龟、蟹、鲎、蚶、海参、茯苓、山药、大枣、乌梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲鱼。(2)咳嗽多痰 吃白果、萝卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄榄、橘饼、海蜇、荸荠、海带、紫菜、冬瓜、丝瓜、芝麻、无花
14、果、松子、核桃、淡菜、罗汉果、桃、橙、柚等。,(3)发热宜吃黄瓜、冬瓜、苦瓜、莴苣、茄子、发菜、百合、苋菜、荠菜、蕹菜、石花菜、马齿苋、梅、西瓜、菠萝、梨、柿、橘、柠檬、橄榄、桑椹子、荸荠、鸭、青鱼。(4)咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海参、莲子、菱、海带、芥麦、黑豆、豆腐、荠菜、茄子、牛奶、鲫鱼、龟、鲩鱼、乌贼、黄鱼、甲鱼、牡蛎、淡菜。,(5)宜吃减轻放疗、化疗副作用的食物：鹅血、蘑菇、鲨鱼、桂圆、黄鳝、核桃、甲鱼、乌龟、猕猴桃、莼菜、金针菜、大枣、葵花籽、苹果、鲤鱼、绿豆、黄豆、赤豆、虾、蟹、银豆、泥鳅、塘虱、鲩鱼、马哈鱼、绿茶、田螺。,【忌】,(1)忌烟、酒。(2)忌辛辣刺激性食
15、物：葱、蒜、韭菜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。(3)忌油煎、烧烤等热性食物。(4)忌油腻、粘滞生痰的食物。,病例分析：男性，75岁。因咳嗽咳痰5月，痰中带血伴胸痛2月余，于2002年7月6日入院。患者于5个月前不明原因出现刺激性咳嗽，咯少量白色泡沫痰，但不发热，未予重视。2月前受凉后咳嗽加剧，痰微黄，带血丝，伴畏寒发热，体温未测，并出现左胸部持续性疼痛。去院就诊，胸部X线及CT检查发现左肺门块影，收住院。住院期间，常痰中带血，经抗菌止血（药名不详）治疗，症状未见明显好转；1月后复查胸片及CT，发现左肺门块影增大，拟诊肺癌。发病来逐渐消瘦，无午后潮热、盗汗，无慢性咳嗽，无胸痛、心悸，无声音嘶哑。吸烟50年，每天半包余。,体检：T37.2，消瘦，中度贫血貌，无紫绀，两锁骨上及颈部淋巴结未及。气管无移位，颈静脉无怒张。左上胸呼吸动度及语颤减弱，叩诊较浊，呼吸音减低，无啰音及管状呼吸音。心无殊；肝脾未及；无杵状指。神经系统无殊。血象正常，OT试验阴性。X线胸片：两肺纹理增粗增多，左肺门旁可见一约2.84.5cm的分叶状圆形密度增高阴影，边缘有毛刺；纤支镜见左主支气管（隆突下1.5cm处）有一的息肉状赘生物，表面出血。活组织病理为低分化鳞癌。初步诊断：原发性支气管肺癌,
