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1、脊柱与四肢检查,南京医科大学一附院风湿免疫科谈文峰,内 容,视 诊(inspection)：观察对称性活动度，肿 胀、肿块、色泽、步态、畸形 触 诊(Palpation)：压痛、肿块的部位、范围、深度和性质 动 诊(Motion)：检查关节的活动和肌的收缩 力，双侧对比,量 诊：,肢体长度的测量体周径的测量 关节运动弧度的测量 肌力的测量 感觉消失区的测定,检 查 原 则,检查顺序(Sequence):按望、触、动、量顺序进行 局部显露范围(Local exposure)自动检查和被动检查(Positive and Passive)综合检查资料，作出初步诊断(Data Dialysis and
2、 Diagnosis),脊 柱 解 剖 学(Anatomy of spine),构成:椎体 C：7 T：12 L:5 S:5 Co：4 椎间盘 附件 脊髓功能:传递重力 保护内脏,脊 柱 的 解 剖 结 构,脑脊液穿刺体位,脊 柱 的 体 表 标 志,C2：第一个棘突 C7：隆突 T3：肩胛冈内侧连线 T7：肩胛下角连线 L3：最长横突 L4：双侧髂嵴最高点连线,第七颈椎棘突the 7th acanthi of cervical vertebrae,体位：双足并拢站立，双下肢直立，双手自然下垂,视诊:(背面视诊和侧面视诊）C7-S1棘突连线脊柱活动度检查脊柱压痛和叩击痛检查脊柱常用检查方法,脊
3、 柱 检 查,返回,颈椎段稍向前凸 胸椎段稍向后凸 腰椎段明显向前凸 骶椎则明显向后凸类似“S”形,第一节 脊柱检查,1、脊柱弯曲度,(一)生理性弯曲 正常人直立位时脊柱无侧弯。检查：用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，来观察脊柱有无侧弯。,The Three Graces 1638,Paul Rubens,trendelenburg征(屈登伯氏征)(+),MCP过伸,指脊柱离开正中线向两侧偏曲。根据发生的部位不同可分为胸部侧弯、腰部侧弯和胸腰部联合侧弯。,1、脊柱弯曲度-脊柱侧凸,（二)病理性变形,1、脊柱弯曲度-脊柱侧凸,脊柱后凸 驼背
4、(hunchback)多发生于胸段脊柱。(1)脊柱结核(2)小儿脊柱后凸 佝偻病(3)青少年胸腰段均匀后凸畸形。(4)成年人胸段成弧形(或弓形)后凸 强直性脊柱炎(5)老年人脊柱后凸骨质退行性变 多发生在胸段上半部，其躯干多稍前倾，头前伸，肩前移，为，胸椎椎体被压造成。,1、脊柱弯曲度-脊柱后凸,脊柱结核后凸畸形,多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。早期仅见其局部棘突稍隆起，如纽扣样；以后逐渐变大隆起，形成成角畸形，如“驼峰”样隆起。坐位时为了减轻对患椎的压痛，常以两手支撑躯干；行走或站立位时，也呈尽量仰头和躯干后倾的姿态。,返回,结核病导致脊柱后突,佝偻病性脊柱后凸,多为佝偻病引起，其特点
5、为坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。,强直性脊柱炎,2.脊柱前凸(lordosis):指脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位。在站立位时观察最清楚。其上腹部明显向前鼓出，臀部明显后凸，骨盆倾斜度增大；如其背部与臀部靠墙，则可看出其腰椎后方与墙壁之间的空隙加大。可见于：,(1)因脊髓灰质炎等背肌无力、第五腰椎向前滑脱、佝偻病、进行性营养不良、过分肥胖等；(2)因腹部过重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等引起的代偿性前凸；(3)髋关节后脱位、髋外翻、髋关节结核后期、膝关节屈曲畸形、胸椎过分后凸畸形等引起的腰椎代偿性前凸,1、脊柱弯曲度-脊柱前凸,腰椎前凸 lumbar l
6、ordosis,返回,1.检查方法2.正常活动范围3.活动受限的临床意义(1)颈椎活动受限(2)腰椎活动受限,2、脊柱活动度,2、脊柱活动度,(一)颈部活动度的检查 1.检查方法(1)屈曲(2)伸展(3)侧屈(4)旋转 2.临床意义：(1)颈部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损；(2)颈椎增生性关节炎；(3)结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏；(4)颈椎外伤、骨折或关节脱位。,(1)屈曲 嘱受检者用颏部去触胸前，正常颈椎可屈曲3545。伸展 嘱受检者尽量仰头，正常能后伸3545(2)侧屈 嘱受检者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩。正常两耳至同侧肩峰的距离相等，侧屈约为45(3)旋转 嘱受检者用颏部分别去接触左右
7、肩，但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧6080。,返回,(二)腰部活动度的检查 1.检查方法(1)腰椎前屈 正常情况下从直立位到屈曲约有45度。(2)伸展 正常的伸展度约35度。(3)侧屈 正常情况下每侧活动度约为30度。(4)旋转 正常人躯干旋转度每侧约45度。,2.临床意义 脊柱腰椎段活动受限，常见于：(1)腰肌肌纤维炎及腰肌韧带劳损；(2)腰椎增生性关节炎；(3)椎间盘脱出，可使腰椎段各方向的运动均受限；(4)结核或肿瘤使腰椎骨质破坏；(5)腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。检查时应注意询问病史，观察局部有无肿胀或变形等。,脊 柱 压 痛 与 叩 痛,正常人无压痛（脊椎棘突及椎旁肌肉）
8、。急性、慢性腰扭伤腰椎间盘突出症叩痛表明病变深在。直接叩诊法：脊柱结核、脊柱炎间接叩诊法：脊柱结核、骨折及椎间盘突出,前屈旋颈试验（Fenz征）：令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。旋颈试验：令患者头略微后仰，嘱其向左右旋转活动。如患者出现视物模糊，头昏，头痛症状，提示颈椎病椎动脉型Jackson压头试验:当患者头部处于中立位或后伸位时,检查者用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱发出现出现颈痛，肢体放射性痛。,脊柱常用检查方法-颈椎,脊柱常用检查方法腰椎,直腿抬高试验(Lasegue）:神经根受刺激的表现，抬高70阳性，见于坐骨神经疼痛；腰椎间盘突出
9、；腰骶神经根炎。坐位屈颈（Lindner）试验：仰卧位，用力缓慢屈颈，表现为放射性疼痛至小腿，椎间盘突出时为阳性。,直腿抬高及加强试验,体检,胸廓活动度：第四肋间隙下方 2.5 cm,强直性脊柱炎常用检测,Schober test,Modified Schober test(normal:total 20 cm),dimples of venus,四肢与关节,常见的肢体异常情况,肢端肥大：生长激素分泌过多所致，见于肢端肥大症与巨人症肌肉萎缩：神经源性、肌肉源性骨折与关节脱位：畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感下肢静脉曲张：小腿、踝部蚯蚓状弯曲、怒张；有色素沉着、浅部 溃疡水肿：静脉回流障碍；淋巴回
10、流障碍；全身性疾病肝掌：大小鱼际和指端腹侧红斑 肝功能减退临床表现杵状指：末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大反甲：指甲中部凹陷，边缘翘起,肢端肥大,肢端粗大，骨末端软组织、骨骼、韧带增生肥大，手足趾短粗，手足背厚宽，皮肤粗糙，多毛。,下肢水肿,对称性？非对称性？全身性？局限性？,下肢静脉曲张,杵状指（趾）,远端指（趾）节呈杵状膨大。与指端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关呼吸系统疾病：支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸某些心血管疾病：发绀型先心病、亚急性感染性心内膜炎营养障碍性疾病：吸收不良综合症、溃疡性结肠炎、肝硬化,匙状指,指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙常见病：缺铁性贫血,四肢与关
11、节,一般检查关节物理检查上肢关节：肩关节 肘关节 腕关节及手下肢关节：髋关节 膝关节 踝及足,肩关节,外形 方肩畸形活动特殊检查,前屈 90；后伸45 外展180；内收45外旋 30；内旋90,Dugus（搭肩试验）,关节物理检查(Examination of joint),肘关节图,515,上肢携物角,15:肘外翻 0：肘内翻,Huter 线与Huter三角,腕关节结构图,手部检查：梭状变形类风湿性关节炎 爪形手尺神经损伤、进行性肌萎缩 腕垂症桡动神经损伤 餐叉样畸形colles骨折 猿掌正中神经损伤,构 成,关节活动,畸 形,背伸 3560 掌屈 5060桡偏 尺偏 30,园形软质包块腱鞘
12、纤维脂肪瘤结节状隆起滑膜炎（压痛）囊状突起腱鞘囊肿,(Hand),腕 关 节(Wrist joint),腕关节X片,手部关节运动,手部关节运动,腕、掌指关节肿胀,握拳尺偏试验 Finkelstein Test,肱骨外上髁炎,Jacob Jordaens(1593 1678),艺术家的家,RA（类风湿关节炎）,OA（骨性关节炎）,银屑病关节炎,银屑病关节炎,痛 风,餐叉样畸形 colles骨折,爪形手尺神经损伤,下肢关节,下肢关节：髋关节 膝关节 踝及足,O型腿 NO!,髋关节的解剖结构(Anatomy of Hip joint),髋关节检查,单侧测量法,双侧同时测量法,内旋和外旋45 内收25
13、和外展60屈曲及伸展30,构 成关节活动,(Hip joint),髋关节检查,内旋：同时屈曲双髋双膝，双膝并列不动而双足充分分离，观察双髋的内旋度。外旋：同时屈曲双髋双膝，双足跟并列不动而双膝充分分离，观察双髋的外旋度。常见于髋关节结核、化脓性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎，髋关节的内外旋均可异常,呆步 鸭步 跛行,下 肢,膝关节检查正常膝关节活动范围0 150关节腔积液浮髌实验关节畸形：内翻o形 外翻X形 膝内外翻佝偻病、大骨节病踝关节和足检查（有无肿胀；扁平足）,正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O”形，称膝内翻(genua
14、varum)或“O”形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈X形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻(genua valgum)或“X”形腿畸形。见于佝偻病和大骨节病等。,膝关节积液,腘窝后囊肿,浮髌试验,OA,AS,RA,GOUT,黄色瘤?,日本医学家中村教授,黄色扁平瘤示意图,中村教授由此推断，蒙娜丽沙患有高血脂症。,皮肤检查,颜色（红、白、黄、紫、黑）弹性皮疹皮下出血蜘蛛痣水肿皮下结节,皮 肤-颜色与疾病,苍白：见于贫血、血管痉挛发红：见于高热、柯兴综合症、红细胞增多症发绀：见于还原/异常血红蛋白增多症黄染：见于肝、胆疾病及红细胞溶解性疾病色素沉着：见于肝病、内分泌紊乱疾病色素脱失：见
15、于遗传性疾病，如白化病,总胆红素34umol/L轻度黄染见于巩膜和软腭严重时见于皮肤三种黄疸鉴别疾病与非疾病,黄染,发 绀,常见部位：口唇 耳廓 面颊 肢端产生原因：还原型血红蛋白增多或异常血红蛋白症,皮 肤-皮疹,斑疹：局部皮肤发红，与皮面平丘疹：局部皮肤有颜色改变且高于皮面斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，压之褪色，是伤寒和副伤寒的特征性皮疹寻麻疹：即风团，为隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，是皮肤速发性变态反应所致,丘疹,斑疹,玫瑰疹,寻麻疹,水疱,水疱为突出皮肤表面、内含液体的皮肤损害，可由丘疹发展而成。见于各种皮肤病，如湿疹、水痘等。,脓疱,周围有红晕，可由水
16、疱化脓而成，也可直接发生。,绝大多数为细菌感染引起，少数也可由病毒、真菌引起。,皮 肤-皮下出血,小于2mm为淤点35mm为紫癜大于5mm为淤斑片状出血伴皮肤显著隆起为血肿,皮 肤-蜘蛛痣与肝掌,蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，多见于上腔静脉分布区域，如面、颈、胸部、上臂等，压迫中心后分支可消失肝掌：手掌大小鱼际处发红，压后褪色两者均见于急性或慢性肝炎、肝硬化与肝功能受损后灭活雌激素能力下降有关,蜘蛛痣,概念形成原因分布区域：上腔静脉分布区：面，颈，手臂，前胸，肩背检查方法,水 肿(edema),皮下组织细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿视诊可发现明显的水肿，触诊可发现轻度水
17、肿分为凹陷性及非凹陷性水肿分为轻、中、重度水肿,水 肿 edema,概念凹陷性水肿与非凹陷性水肿分度（轻、中 重）,轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、下肢踝部水肿中度：全身组织水肿尤以腹股沟以下为重，指压后有明显的凹陷重度：全身水肿明显甚至有液体渗出，可出现浆膜腔积液，外阴水肿明显,皮下结节,较大的皮下结节视诊可发现，较小的结节则须触诊方能查到对结节应进行触诊检查，注意结节的大小、硬度、部位、活动度及有无压痛。,痛风结节,呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋，初起质软，以后渐如硬石。易破溃成瘘管，有白色糊状物排出，不易愈合。可出现在任何部位，最常见于关节 内及附近与耳轮。,寄生虫病的结节常为游走性的皮下结节。如肺吸虫病。风湿小结多位于关节附近，长骨骺端，无压痛，圆形硬质小结。,Osler小结位于指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位的粉红色小结节，有压痛。见于感染性心内膜炎。肿瘤转移的结节无明显局部炎症，生长迅速的皮下结节。,肘部对称性皮下类风湿结节,皮 肤 结 节,类风湿结节,结节红斑,网状青斑：常见于SLE、类风湿关节炎、干燥综合症、抗磷脂综合症等,谢 谢!,
