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1、1,全科医师的临床思维方式和诊疗策略,王培席2011-5-28,2,临床思维是诊断的灵魂,国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至有所上升，例如德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果显示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7
2、%，15%。,3,4,19591989与1999/2000年间德国某医院不同的检查技术诊断价值比较表,5,6,7,第一节 临床思维概念与全科医师的临床工作特点,8,一、临床思维,9,全科医师只有在科学思维理论的正确指导下，通过反复的临床实践,认真总结自己和别人成功的经验,吸取失败的教训,才能逐渐建立比较正确的临床思维方式。,10,全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patient centered）的系统思维、以问题为导向（problem oriented）、以证据为基础（evidence based）的临床思维。,11,二、全科医师的临床工作特点,12,13,14,15,16
3、,第二节 以病人为中心的系统思维模式,17,系统思维方法,18,19,（一）系统理论的本质与特征 系统理论认为,宇宙万物都是一系列按一定的等级程序排列的、相互联系着的系统,从宇宙-地球-生态系统-社会-社区-家庭-两个人-一个人-躯体-系统-器官-组织-细胞-分子。-每个全科医师都应该在系统论的指导下工作,20,每一个系统本身都是一个整体,它既是较高级系统的组成部分,本身又由较低级的亚系统构成。,系统的层次性,21,22,系统的开放性,全科医师立足于社区，提供“六位一体”服务，更要有开放性思维,23,系统的整体性,24,25,系统的稳定性,26,生态环境,国家、社会,社区、文化,家庭,个人,系
4、统,器官,组织,细胞,分子,病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维),疾病定位（精确、标准化、科学化）(分析性还原性思维),微观向下,向上宏观,人类学心理学社会学,生物医学,从系统论看人类生命及其研究,27,生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 被感觉到、被检查出来 器官 组织 细胞 分子,病理变化病理反应,发展 静止病理过程,全科医生的系统思维方法图解,28,系统性思维体现了全人照顾的要求,全人照顾（whole-person Care)的四项基本要求:照顾完整的人，holistic pe
5、rson,整体的家庭保健，holistic family care,连续性服务，continuity of care,防治结合的服务，prevention-oriented care 多学科的团队服务，multidisciplinary care 生物-心理-社会-环境多维服务，bio-psycho-social model在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑。,29,以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示,诊断假设就诊原因,现存问题的特性,问题对病人的影响,其看法、担心和期望,生物层面心理层面社会层面,30,第三节以问题为导向的诊疗思维模式,31,
6、健康问题,病人主诉、症状（主观体验）体征及辅助检查等其他临床表现（客观证据）疾病及预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）心理/精神问题、心身疾病个体、群体预防病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预解决现实健康问题有关的社会、经济问题与健康有关的家庭、社会环境、自然环境社会保健制度、法律法规总之以健康为中心，面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康，从生物-心理-社会全方位提供服务。,32,以病人为中心，问题为导向（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage）
7、，绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。,33,“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是全科医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。,34,常见症状（1）,发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥
8、、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物,35,咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮,常见症状（2）,36,吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问
9、题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题,常见问题,37,表3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容（共8484件病例）,38,社区常见健康问题的临床特点,（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiated stage）（二）常伴随大量的心理、社会问题（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例 较高（四）慢性疾患多，出现的频率较高持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样,39,（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽
10、性（七）健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂的（八）社区常见健康问题发生后就医的是少数人（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生,40,图：一个典型的美国卫生保健月度数据（2000年）,41,以问题为导向的记录方式（POMR）,POMR(problem-oriented medical record)SOAP记录形式(subjective data,objective data,assessment,plan)ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类个人健康档案（individual health
11、record）家庭健康档案社区健康档案,42,第四节 全科医疗中的诊断与治疗思路,43,收集信息 推理 判断 表达、沟通 共同决策详尽 准确家庭医疗中的临床诊疗与决策程序,病史体检化验和辅助检查结果病人/家庭背景及有关信息,概率查验证据,分析评价与评定,诊断治疗处置风险、益处预后首选方案,44,全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除严重的疾病。病史（个人既往史、家族史、社会行为史）至关重要，可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕
12、捉早期和模糊的体征十分重要。,45,全科医疗基本的诊断大纲(8点),1.细心倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质（特点、加重和缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性）。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，如重度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病，我们必须对此保持警惕；在疾病发展过程中，还要警惕新的问题-合并症的发生。,46,4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常25个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾
13、病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。,47,举例：打嗝症状鉴别诊断,（1）按概率诊断：食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应：胃扩张、膈神经受刺激（2）不可漏掉的严重疾病：肿瘤：中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭,48,（3）易漏诊的疾病（pitfall）：酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病：食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大
14、突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常（4）还需考虑其他问题：药物问题 病人的情感因素,49,5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。,50,7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得
15、更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。,51,第五节临床推理、诊治思维方法,52,l系统推理法（algorithmic clinical reasoning），利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l穷极推理法(exhaustive reasoning)l模型识别(heuristic reasoning,or pattern recognition)l假设-演绎推断(hypotheticodeductive reasoning),（一）临床推理基本方法,53,确定诊断 检验1（+）经验 逐一排除 演 检验2（+）多个假设 检验3（-）
16、类比 绎 检验4（+）归 检验5（-）纳 评价：确认，或否定，或修改,病史、流行病学、症状、体征,假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning)在临床上的应用图示,54,A从症状入手的诊断思维方法：刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）；归缩诊断法 菱形诊断法 症状三联诊断法（diagnostic triads）,（二）三种基本的诊断思维方法：,55,咳铁锈色痰（定性病菌）右下胸病 咳嗽（定位为呼吸系统病）发热（首先考虑定性为炎症性）结论：右下叶肺炎链球菌肺炎 归缩诊断法模拟图,56
17、,57,症状三联诊断法举例,心绞痛+呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征腹痛+腹泻+发热=克隆病（Crohn病，局限性回肠炎）疲乏+肌无力+痛性痉挛=低钾血症,58,辅助诊断工具：,清华同方知网（北京）技术有限公司行业信息公司开发的中国典型病例大全-辅助诊疗系统中国工具书网络出版总库（医药卫生专集）,59,B从疾病入手的诊断思维方法：程序诊断法（诊断依据、鉴别诊断、分型、程度、并发症、伴随病）除外诊断法、目录诊断法、经验诊断法、接近诊断法C从系统入手的诊断思维方法,60,常见症状在人体系统中的反应,61,诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）排除
18、阶段（除外诊断法）认定阶段（归缩诊断法）治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段 不适合方案的排除阶段 最佳治疗方案的认定阶段,62,第六节 诊疗工作流程,63,（一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。,64,（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法,1诊断鉴别分类（diagnostic triage）中triage一词原意是指，对伤员的负伤程度进行鉴别分拣，是根据紧迫性和救活的可能性等在战场上决定哪些伤员优先抢救、治疗的方法。借用这
19、一原则，在接诊病人时一定要在得出正确的诊断假设之前，根据病史和查体的结果判断病人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。特别要判断是危、急、重病人吗（high risk）？,65,First things first,66,67,2危险问题标识法（red-flag approach），是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要的危险问题的一种很有效的成本-效果好的方法。,68,“red flags”法举例，如：“red flags”提示乏力病人患有进行性或危及生命的疾病：,69,“red flags”提示腰痛病人患有进行性或危及生命的疾病：,70,超急性发作的危险问
20、题：1)疼痛;或2)组织、器官功能突然丧失，以系统类归法(systems approach)举例如下：1.Integument(体表):laceration,撕裂伤2.HEENT（头颈眼耳鼻喉）:subarachnoid hemorrhage 蛛网膜下腔出血3.Respiratory:pneumothorax 气胸4.CV:aortic dissection,rupture of aneurysm 主动脉夹层破裂5.GI:(1)halo/solid organ rupture/perforation:esophagus,stomach,intestines,spleen,liver;(2)ga
21、ll stone6.GU:ureterstone,ectopic pregnancy,ovarian torsion7.Musculoskeletal:tissue laceration,bone fracture,tendon rupture,71,（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求1已明确或怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。2对于留下来继续观察和治疗的病人：（1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标记在病历和接班记录上；（2）告知病人可能的（发展）结果；（3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你要连续观察他的病情；（4）在此过程中，一定注意不可漏掉重要的检查项
22、目或拖延了宝贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害和威胁。要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验检查项目的不良习惯。,72,流程图的优点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁忙的临床医务人员使用。流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow sheet或flow chart），因为在这种流程图中每前进一步都要求医生根据病人的具体情况加以认真的思考、“运算”做出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是有明确的开始与结束，中间是一系列过程及
23、重要决策点，其开发编制的基本程序如下图所示。例：急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）,（四）全科医疗的基本诊疗流程,73,74,社区高血压病例管理流程图(中国社区卫生协会),75,社区2型糖尿病病例管理初诊流程图(中国社区卫生协会),76,社区2型糖尿病病例管理随访流程图(中国社区卫生协会),77,转诊要求,1.转诊目的:l化验、辅助检查 l确诊 l治疗 l专科复诊、随访 l规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）,78,2.明确转诊指征需不需要转诊？（明确转诊指征）什么时间转？（分级）往哪里转？（分类）转诊前需作何处理？谁有资格接诊？照顾责任如何连续？,79,3.转诊前
24、的处理,l外伤：固定、加压止血、包扎l心肺复苏 要求电击死亡、溺死心肺复苏2小时以上l服农药抢救l其他院前急救（心绞痛、胎盘滞留、窒息）l一般处理要求，与急救中心及时取得联系,80,4.双向转诊,81,基层医生转诊病人给专科医生的比率,转诊率,GP%,5.转诊频度,82,第七节 怎么践行体系理论,83,一、全科医生的基本思维训练,84,陈述病人状况的基本要求,1病人的姓名、年龄、性别。2就诊日期。3主诉；每个主诉均按下述问题分别叙述：（1）在身体的哪个部位？（2）性质如何？（急性、慢性、恶心、良性？疼痛性质等）（3）数量（频度）、强度、损伤程度如何？（4）何时开始的，是否为持续性的（持续时间）
25、/发作性的、进行性的？（5）什么情况下发生/诱因？（6）哪些因素可以加剧或缓解病情？（7）伴随症状？4以前是否有类似的主诉，如有请回答：（1）当时做过哪些检查？（2）当时告知病人是什么原因？（3）当时是如何治疗的？,加拿大McMaster大学参见：循证医学实践和教学詹思延主译。北京大学医学出版社，2006,85,5对当前疾病有诊断、预后实际意义的、可能会影响到主诉评价或治疗的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治疗的？7家族史。（与主诉或疾病治疗有关的）8社会史。（与主诉或疾病治疗有关的）9病人的：（1）想法；（认为自己患了何病？）（2）关心；（担心什么？）（3）期望。（想象自身将会发生什么？）1
26、0就诊时的情况：（1）急性和/或慢性疾病？（2）主诉的严重程度？（3）需要何种帮助？11有关的体格检查结果。12有关的诊断试验的结果。（为了确证或排除某个诊断，如何根据可靠性、真实性、可接受性、安全性、成本等选择和解释诊断试验）,86,13用一句话简练地概括问题是什么？14你认为最可能的诊断（最主要的假设）是什么？15你还怀疑可能有其他诊断吗？（“备选”诊断）16你打算做哪些诊断性试验来确证主要假设或排除备选诊断？17你估计病人的预后如何（病程、预期可能发生的合并症、结局等）？18你打算给病人进行什么治疗、处置和咨询？（包括如何处理可能的、严重的、敏感的问题；如何比较利弊的大小，选择适宜的治疗
27、方案和可接受的成本）19你将如何监控治疗？20若治疗方案无效果，你还有何应急的计划？21为了解决上述问题你需要进一步学习哪些核心知识及了解病人的哪些背景情况？（如，病因学方面：如何确定疾病的病因或危险因素及医源性损害？预防方面：如何通过确定和改变危险因素的水平而降低发生疾病的危险，如何通过筛检而早期发现、诊断疾病？）,87,二、拓宽自己的知识面,做一名全科医生,除医学知识外,还应主动了解更多的知识,包括自然科学和社会科学知识,生活知识和社会经验等。这些知识粗看似乎与诊断疾病并没有直接关系,但它随时可能有助于全科医生在诊断过程中拓宽思路。,88,病例分析,89,三、牢固掌握基础医学知识,全科医生
28、掌握的解剖、组织、生理、生化等基础医学功底是否扎实,是否能随时结合实际灵活应用,对分析和解释疾病的临床表现,有非常重要的作用。,90,举例,例如,因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后,最易受压迫而致左下肢静脉回流受到限制,故长期卧床患者左下肢易发生静脉血栓形成,应特别给予警惕。而下肢静脉血栓形成时可无明显症状,但在患者病情好转,能坐起活动时,却可因血栓脱落,随血液循环于数秒钟内嵌顿于肺动脉的大分支,往往导致猝死。,91,四、收集病史要有技巧,应该充分利用自己的所有知识,调动全部感知能力,高度集中地从患者的社会交往、家庭状况、体型、姿态、面色、语调、表情等诸多方面,筛取各种可能有意义的病情资料
29、,进行及时的分析思考,进行鉴别。,92,病例,一位因高血压就诊的中年男性,体型矮胖、颈短、面色紫红,说话带浓重鼻音,怀疑有睡眠呼吸暂停综合征。经询问知该患者极易入睡,鼾声甚响,且常有较长的呼吸暂停。后经查红细胞总数及血气分析而证实。,93,五、查体要认真而有明确目的,全科医生通过收集病史,自己对病情已有初步了解,产生了诊断设想,但对诊断是否能成立尚难以确定。通过查体寻找阳性或阴性体征,即可使诊断更加接近实际病情。这种有明确目的的查体,要既全面又有重点。所谓重点,指对在收集病史过程中发现的疑点要着重查,对与疑点有关的体征无论是阳性或阴性都要做出有把握的结论。这对诊断有重要意义。,94,病例,一风
30、湿性心脏病、联合瓣膜病的中年男性患者,高热,白细胞轻度升高,血沉快,但数次血培养均阴性。发烧原因可能为风湿活动、感染性心内膜炎或与患者主要病变无关的其他感染或非感染疾病。通过认真查体,在患者胸、背、上肢及口腔、睑结膜均发现细小的瘀瘢。这对诊断感染性心内膜炎具有决定性作用。,95,六、要能全面理解和合理解释各种检查,虽然有不少病例可通过病史及查体而建立诊断,但在社区只要有条件,全科医生总还希望能有一些特殊检查来做进一步的支持。在大多数情况下,这种支持是完全必要的,它能使诊断更加可靠,更加客观和便于量化。不过,这需要全科医生对各种常规检查的准确性和误差性有充分的理解。全科医生如果缺乏这方面的知识,
31、在个别情况下反可导致错误诊断。,96,例如,一中年男性因房扑、心衰入院。例行酶学检查发现肌酸激酶 持续升高,故拟诊急性心肌梗死。但外院病历表明 3 个月前 CK已明显升高。这就难以用急性心肌梗死解释。后经股四头肌活检证实为神经源性肌萎缩。,病例,97,病例,62 岁男性患者,30 多年前即被诊为肝炎、肝硬化,并经肝活检证实。其后又陆续被诊断有 2 型糖尿病、冠心病(完全性右束支传导阻滞),后因肝癌行肝叶切除。病理切片除证实肝癌及肝硬变外,发现肝细胞及枯否细胞内有大量含铁血黄素沉积。至此,始有医生联想到患者长期存在皮肤“青铜色”色素沉着和多次血清铁蛋白异常升高等,考虑为血色病。术后,经定期放血治
32、疗,病情明显好转,肝功能正常。血糖正常,束支阻滞消失,表明均与血色病有关,肝癌也是该病晚期所致。,98,七、全科医生应积极同综合医院医生相配合,提高对各种检查的综合分析能力,病人从社区转诊到条件较好的综合性医院,常需做多项辅助检查。如果检查结果不一,甚至互相矛盾,临床医生应该以患者社区疾病档案、转诊意见以及目前的临床表现互相结合为基础,对所存在的疑点进行合理的分析,争取做出较为切合实际的诊断。即使所有辅助检查结论一致,临床医生也应考虑它们与患者既往病史以及临床表现是否吻合。,99,病例,例如一 60 岁男性,因梗阻性黄疸入院。曾在北京 4家医院经 B 超、CT、胰胆管造影等检查均诊断为胰头癌。住院期间,患者发生消失道大出血后昏迷,外科及神经内科均认为胰头癌晚期,未作处理,病人死亡。尸检证明患者并无肿瘤,而是因溃疡病慢性穿孔所致胰头部化学性炎症。死亡原因为十二指肠溃疡出血。回顾病情,患者黄疸并非持续加重,而是时有时无,时重时轻,与肿瘤所致者不同,不能不谓教训深刻。,100,由此可以看出全科医生在社区工作的重要性。全科医生工作在社区,没有很多诊断设备,应充分发挥贴近病人的优势,掌握病史和查体的直接资料,进行深入的临床思维。实施切合实际的诊治及必要的转诊,及时给专科医生提供第一手资料,充分发挥全科医生守门人的作用。,101,谢谢各位！,
