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1、1,原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性胆管炎）Primary Biliary Cirrhosis（PBC）2015专家诊治共识,2,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,总胆管,Duodenum,小胆管的破坏,3,流行病学,有家庭聚集性，病人亲属线粒体抗体检出率高90%的PBC患者为女性年龄多为4060岁，也有小至20岁或大至80岁,4,PBC4期,1、临床前期：AMA+，生化指标-2、无症状期：生化指标+，症状-3、有症状期：乏力、瘙痒4、失代偿期：消化道出血、腹水、肝性脑病、黄疸,5,临床表现,疲乏：最早，最常见症状瘙痒：晚间卧床、接触羊毛，怀孕门脉高压：腹水、消化道出血、肝性脑病骨质疏松：骨软化高
2、脂血症：高密度脂蛋白胆固醇脂溶性维生素缺乏：夜盲、骨量、凝血酶原肝外自身免疫性疾病：干燥综合征,6,胆汁淤积的生化表现,碱性磷酸酶升高：2-10倍升高谷氨酰转肽酶升高：排除酒精、药物因素高胆红素血症：高结合胆红素血症高胆固醇血症：黄色瘤形成血清胆汁酸盐升高CA-199升高,7,免疫学指标,抗线粒体抗体（AMA）：见于90%-95%患者特异性抗核抗体：抗Sp100、抗Gp210血清免疫球蛋白IgM：2-5倍升高影像学无特异表现,8,组织学,期，胆管炎期（汇管区炎症、胆管损伤）期，汇管区周围炎，小叶间胆管减少期，进行性纤维化（纤维间隔形成）期，肝硬化肝活检并非诊断PBC所必需,这种分期具有局限性，
3、因为肝脏的变化是局灶性的，所以不同部分以不同速度进展，各期可重叠。,9,诊断,符合下列标准中的两项胆汁淤积的生化学证据：ALP升高；（ALP2ULN，或GT 5ULN）；AMA或AMA-M2阳性；AMA或AMA-M2阴性，肝活检：非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏。,10,基础治疗,UDCA（Ursodeoxycholic Acid）13-15mg/kg/d，FDA批准用于PBC治疗的 唯一药物。亲水性胆汁酸 抑制潴留的内源性疏水性 胆汁酸细胞毒作用。,11,UDCA的治疗,组织学分期越早，疗效越好13-15mg/kg优于20mg/kgUDCA不确定时间的持续应用肝肾病时不需调整剂量消胆胺可
4、干扰UDCA吸收副作用：腹泻、胃肠不适、瘙痒。,12,UDCA应答欠佳者的治疗,UDCA治疗无应答：在UDCA治疗的情况下PBC仍进展为肝硬化和门静脉高压。原因：UDCA剂量不足不服从治疗合并AIH的重叠综合征存在其他自身免疫性疾病：甲状腺疾病,13,UDCA应答欠佳者的治疗,无肝硬化（13期）患者，可考虑UDCA联合布地奈德6-9mg/d治疗。联合苯扎贝特联合非诺贝特6-乙基鹅去氧胆酸联合秋水仙碱联合甲氨蝶呤终末期患者应考虑肝移植,14,对症治疗,瘙痒的PBC患者初始应采用胆酸多价螯合剂；胆酸多价螯合剂疗效不佳可用以下药物：a.利福平150-300mg，bid；b.阿片拮抗剂，纳曲酮50mg
5、，qd；c.舍曲林，75-100mg，qd。抗组胺药物不能用于治疗PBC诱发的瘙痒，无效，且可加重乏力。,15,瘙痒常用药物,Bergasa N.Clin Liver Dis 12(2008)219234,16,干燥综合征,眼睛干燥人工泪液环孢霉素A眼膏,17,骨质疏松,骨质减少和骨质疏松症基线及每2-3年骨密度检测；进展期每年检测维生素D；每日供应钙800-1000mg，维生素D 200-800IU；,18,特殊情况,AMA阴性PBC与AMA阳性PBC临床表现、肝脏组织学及自然史基本一致。抗核抗体（ANA）/抗平滑肌抗体（SMA）阳性。诊断需肝脏活检证实。MRCP/ERCP排除原发性硬化性胆
6、管炎/胆道梗阻。瘙痒少见、肝外自身免疫性疾病（如RA、硬皮病）多见；IgM水平低对UDCA生化反应无区别,19,特殊情况,PBC-AIH重叠综合征AMA阳性PBC+AIH先有PBC，后出现AIH，多见先有AIH后有PBC，少见确诊为PBC者，应考虑是否存在PBC-AIH重叠,20,特殊情况,诊断：在诊断PBC基础上IAIH-G评分:推荐使用简化标准巴黎标准：特异性高，敏感性差 1.ALT5ULN；2.IgG2ULN和或ASMA阳性；3.肝活检中重度汇管区周围炎。,21,特殊情况,PBC-AIH重叠综合征UDCA+糖皮质激素单独UDCA治疗3个月，若未出现理想的生化学应答，加用糖皮质激素。强的松，初始剂量0.5mg/（kgd），ALT水平出现下降开始逐渐减量，总疗程6个月以上。,22,随访,肝功能3-6个月甲状腺功能每年骨密度2-4年维生素ADEK每年胃镜1-3年（有肝硬化者）腹部超声、甲胎蛋白6-12月（有肝硬化者）雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒患者一级女性亲属筛查,23,随访,肝功能3-6个月甲状腺功能每年骨密度2-4年维生素ADEK每年胃镜1-3年（有肝硬化者）腹部超声、甲胎蛋白6-12月（有肝硬化者）雌激素和妊娠会促进胆汁淤积，诱发或加重瘙痒患者一级女性亲属筛查,24,Thank You!,
