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1、医院感染管理与质量持续改进,医院感染的普遍性,有医院，就有感染 稍不留神，就发生在你我之间,医院感染与医院并存：医院意味着：各种病原微生物繁殖和栖息的场所，是细菌的坏境贮源 大量易感人群和感染源的存在 各种介入性诊断、治疗手段的实施、抗菌药物、放疗、化疗广泛使用等。,医院感染十项内容1.建立医院感染管理组织体系2.建立健全医院感染管理各项制度3.全员控感知识培训与教育4.医院感染监测与管理5.重点环节、重点人群的感染预防的干预6.多重耐药菌（MDR）的感染控制7.工作人员的手卫生与评估8.规范围手术期抗菌药物的预防性使用9.医院感染爆发与处置10.全院不同部门的消毒与隔离措施的执行,一、医院评
2、审的基本概念,（一）医院评审的概念 医院评审亦称医疗机构评审，是政府卫生行政部门、医院的主管部门，本行业的权威机构对医疗机构的管理与质量进行评估，以判断其在执行国家卫生政策、贯彻质量标准、满足质量需求的符合程度。其目的是提高医院科学管理水平，改善服务，全面促进医院建设，更好地促进公民的健康服务。,一、医院评审的基本概念,（二）医院认证、评价与评审 评审：强调的是可持续改进的策略和最优质量标准的实现程度，是动态的。认证：是由政府授权机构对医疗机构提供医疗服务项目及能力的评价。评价：是指评估医院多方面特征的过程,二、医院评审标准,(一)医院评审标准的新变化1.新增章节“国际患者安全目标”包括6个国
3、际患者安全目标、要求、含义陈述和衡量要素目标5：减少医疗相关感染的风险目标的要求：医疗机构要制订相应措施减少医疗相关感染的风险,二、医院评审标准,新增章节“国际患者安全目标”目标5的含义 感染的预防与控制是严峻的挑战。医疗相关感染率上升是患者和医疗专业人员严重关切的问题。医疗机构常见的院内感染包括导尿管引起的泌尿系统感染、血流感染和肺炎（常因器械通气所致）正确的手部卫生是消除上述感染和其他感染的至关重要的措施。国际上认可的一些手部卫生指南，包括世界卫生组织（WHO）所制定的指南。,二、医院评审标准,医疗相关感染 指个人在医疗机构接受治疗或服务时获得的任何感染。常见的医疗相关感染有泌尿系感染、手
4、术伤口感染、肺炎和血液感染。医院感染 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,二、医院评审标准,医疗质量 面向个人或人群并与当前专业知识相一致的医疗服务增加理想健康结果的可能过程。结果的衡量包括以下几方面：患者的感受、治疗环境的安全性，和治疗可及性、适宜性、连续性、有效性、效果、效率和及时性。风险管理项目 医疗机构进行的临床和管理活动，以确认、评价和减少对患者、员工和探视者的伤害风险及医疗机构的损失风险。安全性 医疗机构的建筑、地面和设备不会对患者、员
5、工和探视者造成伤害或风险的程度。,二、医院的评审标准,二、医院的评审标准,二、医院的评审标准,二、医院的评审标准,二、医院的评审标准,二、医院评审标准,(二)感染预防与控制 1.概述 医疗机构感染预防与控制项目的目的在于发现并降低感染在患者、职工、医务人员、合同工、志愿者、学生和探视者之间传播的风险。有效项目的共同特点是具有明确的领导、训练有素的人员、发现和主动控制感染的方法、恰当的规章制度的程序、人员培训和全院协调配合。,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评
6、审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,二、医院评审标准,三、岗位职责,履行岗位职责1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指
7、导2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导5.对传染病的医院感染控制工作提供指导6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导,7.对医院感染爆发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作9.参与抗菌药物临床应用的管理工作10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核11.组织开展医院感染预防与控制方
8、面的科研工作12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。,四、加强医院感染监测工作,加强医院感染监测工作监测：是防控医院感染的“眼睛”。医院感染病例监测系统病区医生、护士报告临床微生物实验室报告其他,特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防*重点部门：微生物室、感染疾病科、新生儿、产房、导管室、急诊室、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室等。*重点部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿系统感染、手术部位感染、胃肠道感染等。*关键环节：各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜诊疗操作等。,五、医院感染管理与持续改进,持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并
9、及时提出新的方案，使医疗质量循环上升。建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测和医院感染报告制度。定期对无菌技术操作、消毒隔离等进行检查督导，分析医院感染的危险因素，及时反馈和总结，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施，并能及时处理。定期汇报有关领导和部门。,医院感染管理要点 1.建立健全组织、配备合格人员2.加强法律法规的学习3.落实制度及措施4.开展必要的监测/检测（如，耐药菌检测）5.重点科室及重点部位感染管理6.加强人员的培训7.医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进,五、医院感染管理与持续改进,医疗质
10、量管理组织（一）建立医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。,五、医院感染管理与持续改进,医院感染管理与持续改进（一）建立医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律、法规及卫生行政部门规章的要求。（二）对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。,五、医院感染管理与持续改进,医院感染管理与持续改进（三）应用医院感染监测规范的要求，监测重点环节、重点
11、人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染爆发。（四）严格执行手卫生的规范与程序，有效地实施依从性的监管与改进活动。（五）有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。,五、医院感染管理与持续改进,医院感染管理与持续改进（六）应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。（七）消毒工作符合医院消毒技术规范及医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范和医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术 规范的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。,五
12、、医院感染管理与持续改进,医院感染管理与持续改进（八）医院感染指标监测是全院质量改进和病人安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；要将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期向医疗机构的领导 和医务人员通报医院感染的监测结果。,总之，医院感染管理涉及患者和医务人员的身体健康与生命安全，是医疗质量和医疗安全的重要组成部分，认真学习理解等级医院关于院感管理评审标准落实各项医院感染防控措施，需要全体医务人员统一配合、共同实施。通过这次培训，提高全体医务人员对医院感染管理要求的认识，相信在大家的共同努力下，将会提高全员
13、对医疗感染管理的依从性和执行力，2015年我院的医院感染管理工作一定会取得更大的进步，也一定会顺利通过新周期医院质量评价工作。,人感染H7N9禽流感现场消毒及个人防护,H7N9禽流感的消毒、隔离和防护技术,一、消毒原则发生疫情后，应及时有效地对污染物品进行消毒处理，采取严格的消毒措施。消毒工作应该由经过培训、有现场消毒经验的人员进行，针对不同的消毒对象采用相应的消毒方法。消毒工作应避免盲目性，如采取其他有效措施可以使污染物品无害化时，可以不进行消毒处理。,二、消毒范围和对象的确定以传染源排出病原体可能污染的物品和环境范围为依据：进行流行病学调查。了解疫源地的性质，确定是否需消毒；其次应该明确哪
14、些地点、哪些物品上可能存在病原体，进行消毒对象的选择,1、仅出现动物禽流感疫情的现场消毒仅出现动物禽流感疫情时，各级疾病预防控制机构应该协助当地农业部门开展工作，指导现场消毒。现场消毒工作原则上包括以下几个方面：（1）对禽舍包括死禽和宰杀的家禽、禽粪和墙壁地面等进行终末消毒，必要时对禽舍的空气进行消毒；（2）对划定的动物疫点内病、死禽可能污染的物品进行终末消毒；（3）对划定的动物疫区内的饮用水应进行消毒处理，对流动水体和较大的水体等消毒较困难者可以不消毒，但应严格进行管理；（4）对划定的动物疫区内可能污染的物体在出封锁线时进行消毒处理。（5）必要时对禽舍的空气进行消毒。,2、出现人禽流感疫情的
15、现场消毒发生人禽流感疫情时：各级疾病控制中心除应协助农业部门针对动物禽流感疫情开展消毒工作外，还应按消毒技术规范（2002版）进行消毒效果评价以确保消毒处理有效，并对发生人间疫情的疫点进行消毒处理。收治禽流感病人的医院应对病人、疑似病人污染、可能污染的区域进行消毒处理。,人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第三版）：关于病例管理和感染防护：医疗机构应当参照人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）（卫发明电20136号），落实病人隔离、医院感染预防与控制和医务人员防护等措施。疾控中心人员在开展流行病学调查和样品采集时，应当做好个人防护，并指导涉禽从业人员和染疫禽类处置人员做好
16、个人防护。,发生人禽流感疫情时，现场消毒工作包括以下几个方面：（1）CDC协助农业部门针对动物禽流感疫情开展消毒工作，按消毒技术规范（2002版）进行消毒与评价；（2）对发生人禽流感的疫点、疫区进行现场消毒，消毒重点应包括病人的排泄物、病人发病时生活和工作过的场所、病人接触过的物品等；（3）医院应同时按肠道传染病和呼吸道传染病的要求对禽流感病人诊疗过程中可能污染的物品进行消毒处理。,二、消毒方法,消毒工作应由经过专业培训且有现场消毒经验的人员进行，掌握消毒剂的配制使用和消毒器械的操作方法；根据不同的消毒对象采取相应的消毒方法；进行疫源地消毒时应首选物理消毒的方法。采用化学消毒的方法时，要注意选
17、择合格的消毒剂，在有效期内使用。,1、禽舍、厕所和病家的地面、墙壁、门窗0.1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂溶液喷雾。泥土墙吸液量为150 ml/m2300 ml/m2，水泥墙、木板墙、石灰墙为100 ml/m2，地面喷药量为200 ml/m2300ml/m2。以上消毒处理，作用时间应不少于60min。,2、纺织品耐热、耐湿的纺织品可煮沸消毒30min，或用250mg/L有效氯的含氯消毒剂浸泡30min；不耐热的纺织品可采取过氧乙酸薰蒸消毒。消毒时，将欲消毒衣物悬挂在密闭空间，按每立方米用15%过氧乙酸7ml（1g/m3），放置瓷或玻璃容器中，加热薰蒸2h。,3、动物及病人的排
18、泄物、分泌物和呕吐物稀薄者，每1000 ml可加漂白粉50g，搅匀放置2h。尿液每1000ml加入漂白粉5g混匀放置2h。成形粪便可用20%漂白粉乳剂2 份加于1份粪便中，混匀后，作用2h。对厕所和禽舍的粪便可以集中消毒处理时，可按粪便量的1/10加漂白粉，搅匀加湿后作用24h。,4、餐（饮）具首选煮沸消毒15 min，也可用0.1%过氧乙酸溶液或500 mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡20min后，再用清水洗净。5、食物生吃的瓜果、蔬菜类可用0.1%过氧乙酸溶液浸泡10 min。病人的剩余饭菜不可再食用，煮沸30min，或用20%漂白粉乳剂浸泡2h，也可焚烧处理。,6、盛排泄物或呕吐物的容器
19、可用1000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液或0.2%过氧乙酸溶液浸泡30 min，浸泡时，消毒液要漫过容器。7、家用物品、家俱可用0.1%过氧乙酸溶液或500mg/L有效氯含氯消毒剂进行浸泡、喷洒或擦洗消毒。,8、手与皮肤用0.5%碘伏溶液（含有效碘5000 mg/L）或0.5%氯己定醇溶液涂擦，作用1 min3min。也可用75%乙醇或0.1%苯扎溴铵溶液浸泡1min3min。9、人与动物尸体动物尸体应焚烧或喷洒消毒剂后在远离水源的地方深埋，要采取有效措施防止污染水源。病人尸体宜尽快火化。,10、饮用水对疫区的饮用水应进行消毒处理，保证其微生物指标符合生活饮用水卫生标准。11、空气房屋经密闭后
20、，对细菌繁殖体和病毒的污染，每立方米用15%过氧乙酸溶液7 ml（1 g/m3），放置瓷或玻璃器皿中加热蒸发，薰蒸1 h，即可开门窗通风。或以0.5%过氧乙酸溶液（8ml/m3）气溶胶喷雾消毒，作用30min。,三、评 价 原 则,消毒效果评价：用微生物学指标评价各种消毒措施对疫源地中被污染对象的消毒效果，以作为是否达到消毒合格的依据。1、过程评价是否在发现疫情后及时对所有必须消毒的物体，按规定的方法采取了有效的消毒措施。2、效果评价实验条件允许时,可以按照消毒技术规范规定的方法进行效果评价，当消毒前后自然菌的杀灭率90%时可以认为消毒合格。,隔离技术（一）隔离原则,1、对诊断为人禽流感医学观
21、察的病例，应对其进行7天医学观察。2、对人禽流感疑似病例应尽早采取住院隔离，疑似病人应当单间隔离，应当限制病人只在病室内活动。3、对人禽流感确诊病例应尽早采取住院隔离，经病原学或血清学确诊的相同病毒亚型感染的病人可置同一房间，应当限制病人只在病室内活动。4、对发生人禽流感的疫点和疫区，应封锁隔离至各种传染源消失后7天，只有在严格的个人防护条件下，隔离区外的人员才可出入封锁隔离区，隔离区内的人员在解除封锁隔离前不得出入封锁隔离区。,（二）医院的隔离医疗机构应当参照人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）（卫发明电20136号），落实病人隔离、医院感染预防与控制和医务人员防护
22、等措施。,（三）疫点疫区的隔离1、封锁隔离的范围应根据流行病学调查结果，参考动物疫情和有关行政区划、地理地貌等来确定。2、对发生人禽流感的疫点和疫区，应采取有效的措施实施封锁隔离。根据需要可以在疫点或疫区边沿设立一个或多个出入口。3、原则上禁止隔离区内的人员、物质外出，有物品外运时必须消毒。隔离区外的人员只有在有严格的个人防护下方可出入封锁隔离区。4、疫点和疫区应封锁隔离至各种传染源消失后7天。,人员防护,指导原则：直接、间接或可能接触病、死禽和禽流感病人的所有人员应做好个人防护。个人防护原则：在标准预防的基础上做好接触隔离和飞沫隔离。标准预防是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染
23、性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。强调双向预防，防止疾病从病人传至医护人员,防止疾病从医护人员传至病人，防止血源性疾病的传播,防止非血源性疾病的传播，根据疾病的主要传播途径，采取隔离措施。,1、个人防护用品选择防护用品应符合国家医用级的标准。医疗机构和疾控机构工作人员在使用防护用品前应检查有效期限，外包装明确注明有效时限则必需在有效期内使用，如外包装没有注明有效期时，使用前应抽取一定数量的库存产品检查，是否能继续正常使用。,2、分级防护各级医务人员、疾病预防控制机构及其他有关人员在医院或疫点、疫区进行人感染H7N9禽流感防
24、治工作时，应遵循以下防护原则：,一级防护（1）适用范围对人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例的密切接触者进行医学观察和流行病学调查的人员。呼吸道发热门（急）诊的医务人员。（2）防护要求穿工作服（白大衣）、隔离衣（非防护服），戴工作帽和外科口罩(每4小时更换1次或感潮湿时更换，有污染时随时更换)。每次实施防治处理后，应立即进行手清洗和消毒。,二级防护（1）适用范围 适用于进入隔离留观室、隔离病房或隔离病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。对人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例进行流行病学调查的人员。在疫
25、源地内进行终末消毒的人员。（2）防护要求穿工作服、戴工作帽、外罩一层隔离衣或医用防护服和医用防护口罩，穿戴手套、鞋套。采集病人标本或处理其分泌物、排泄物加戴护目镜。注意呼吸道及粘膜防护。每次实施防治处理后应立即进行手清洗和消毒，方法同一级防护。,三级防护,（1）适用范围 对人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例实施近距离治疗操作例如气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气（如BiPAP和CPAP)、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等的医务人员。（2）防护要求除按二级防护要求外（只能使用医用防护服），应当加戴面罩
26、，或将口罩、护目镜换为全面型呼吸防护器(符合N95或FFP2级及以上级别的滤料)。,3、注意事项（1）医用防护口罩每4小时应更换一次，遇污染或潮湿，应及时更换。（2）离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。（3）医务人员接触多个确诊病例时，隔离衣或防护服可连续应用。（4）接触疑似病例，隔离衣或防护服应在接触每个病例之间进行更换。（5）隔离衣或防护服被病人血液、体液、污物污染时，应及时更换。（6）戴医用防护口罩或呼吸防护器时应进行面部密合性试验。,（三）穿戴防护用品顺序,1.穿戴防护用品顺序（1）戴一次性帽子。（2）戴口罩或全面防护面罩，检查口罩的密封性。（3）戴上护目镜或面具。（4）穿连体防护服（
27、戴上防护服帽子）。（5）穿长筒靴或可消毒的保护性脚套。（6）戴上手套，将手套套在防护服袖口外面。,宝鸡市流行性腮腺炎、手足口病预警报告,4、5月份是流行性腮腺炎、手足口病高发季节，各县区务必要以幼儿园、学校为重点场所，加强流行性腮腺炎、手足口病等重点传染病的监测、预警工作，一旦发现聚集病历及时采取应急响应，要切实夯实防控责任，落实各项防控措施，避免疫情扩大蔓延。,一、加强疫情监测和报告二、做好聚集病历的调查处置工作三、做好病家、托幼机构和学校的消毒工作四、加强督导和培训五、加强健康教育，养成良好卫生习惯,加强疫情监测和报告,各县区疫情管理人员要每日对“传染病网络直报系统”和“学生因病缺课监测系
28、统”进行浏览和数据分析，判断发病趋势，发现报告病例数异常升高、病例呈聚集性分布时要及时核实，并向同级卫生行政部门及以上疾病预防控制机构报告。聚集性病例的定义：7天内同一幼儿园、自然村寨、社区发生3例以上，或同一班级、家庭等发生2例以上病例。,做好聚集病例的调查处置工作,各县区疾控中心发现流行性腮腺炎聚集性病例，医技手足口病聚集、重症或死亡病例时，要立即开展现场调查处置工作，填写个案调查表，了解聚集病例的临床表现、流行特征，追溯首发病例，分析流行因素，进行风险评估后可以向卫生教育部门提出建议，采取听课、放假等措施，控制疫情蔓延。一旦疫情有扩大趋势要及时现场跟进，做到“疫情不结案，关注不间断”。流
29、行性腮腺炎为呼吸道传播疾病，且潜伏期长，控制难度较大，建议一旦在学校或幼儿园内发现病例，立即调查所有学生免疫史，尽早开展应急接种。,做好病家、托幼机构和学校的消毒工作,发生流行性腮腺炎、手足口病后，各县区疾控机构专业人员应指导病家、托幼机构和学校及时做好消毒工作，或由当地疾控机构直接对其进行消毒处理。要扎实落实托幼机构和学校的日常消毒工作，确保所有教职工掌握“84”消毒液的正确配置方法。按照省专家专策方案要求，在手足口病高发期扎实推进儿童“84”化措施，免费发放“84”消毒液，并保留好相关发放记录。,加强督导和培训,各县区要加强对医疗机构个托幼机构、学校的督导检查和培训。医疗机构要按照手足口病
30、诊疗指南（2010年版）做到“早发现、早诊断、早治疗”，提高定点医院的医务人员对重症病例的早期识别和救治能力；同时对学校，托幼机构执行晨午检、学生因病缺课登记报告、日常消毒等情况进行督导检查，对保健教师做好相关培训，防止流行腮腺炎、手足口病在托幼机构和学校等集体单位内暴发流行。,加强健康教育、养成良好卫生习惯,各县区要针对儿童家长广泛开展预防流行性腮腺炎、手足口病的健康教育宣传活动。主动与教育、宣传、广电等部门联系，充分利用大众媒体优势，大力宣传流行性腮腺炎、手足口病防病知识，使6岁以下儿童家长及托幼机构和学校工作人员掌握基本的预防措施，保持良好的个人卫生习惯及环境卫生状况。开展“大手拉小手”活动，托幼机构及学校完善手卫生设施并推广“六步洗手法”，儿童回家中监督家长正确洗手。发病较多的社区（村组）要落实村医对散居儿童家庭的入户宣传和免费发放84消毒液。在自费自愿的原则下，鼓励6月以上易感儿童接种EV71疫苗。,EV71疫苗：又称：肠道病毒71型灭活疫苗，只能预防EV71，病毒感染导致的手足口病，上呼吸道感染等疾病，而手足口病处理可以由EV71病毒引起，还可以由柯萨奇A组16型、埃及病毒等导致。,
