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1、股骨近段骨折分类与治疗,大连市骨科医院王国华,股骨近段骨折分类,股骨头骨折股骨颈骨折转子间骨折转子下骨折,股骨头骨折,单纯股骨头骨折比较少见，常为髋关节损伤的一部分，常合并髋关节的脱位甚至髋臼的骨折,股骨头骨折常用的Pipkin分类(合并后脱位),型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹尾端的骨折型：髋关节后脱位伴股骨头中央凹头端的骨折型：上述型或型后脱位同时伴股骨颈骨折型：上述、或型后脱位同时伴髋臼骨折,股骨头骨折分类,股骨头骨折治疗原则,无脱位，骨折无明显移位或压缩，卧床休息3周，扶双拐下地活动，长期卧床可能导致关节软骨缺血性坏死和僵硬。伴有脱位的骨折应立即复位，连续两次复位失败即应考虑手术，复位成
2、功要复查X线及CT了解骨折位置大小及移位情况。骨折块明显塌陷，移位，嵌入关节间隙伴脱位而手术复位失败或合并神经损伤时，需立即手术治疗。,股骨头骨折手术治疗,骨折片较小，可予切除；骨折部塌陷者，应将其撬起，并以自体松质骨衬垫；骨折塌陷范围超过关节负重面一半，粉碎骨折难以施行内固定，或合并股骨颈骨折时，应考虑关节置换术。,股骨头骨折手术治疗,骨折较大，较厚时，松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定（螺钉头低于软骨面）；,股骨头骨折手术治疗,股骨颈骨折,股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折老年，尤以老年女性较多（骨质疏松）,股骨颈骨折分类（按骨折部位）,头下型,经颈型,基底型,股骨颈骨折分类（Pauwels分类
3、法）,内收型：Pauwels角大于50外展型：Pauwels角小于30 Pauwels角：远端骨折线与髂嵴连线夹角 角度越大，剪式应力越大，骨折越不稳定。,股骨颈骨折分类(Garden分类法),按移位程度：型：不完全骨折 型：无移位的完全骨折型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位,股骨颈骨折非手术治疗,无移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手术者 穿矫形鞋或皮牵引812周，3个月扶杖，6个月行走 利点：愈合较快，损伤小 弊点：卧床并发症骨折在早期有错位的可能，故有人主张以采用内固定为妥。,股骨颈骨折手术治疗（不切开关节囊）,常用的有两类：多根空心钉、滑动加压螺钉加侧方钢板系统，后者一般还加用一
4、枚另外的防旋转螺钉 单纯髋加压螺钉固定的疗效比多根螺钉内固定的效果差，但是对于骨质疏松或外侧骨皮质粉碎的病人，使用侧方钢板、另加螺钉辅助固定可能有用，但在植入拉力螺钉之前，将辅助螺钉通过股骨颈植入至股骨头内。需要植入辅助螺钉，它能进一步防止股骨颈骨折出现旋转畸形。,内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术,1 屈髋及至90，沿股骨干纵轴向上牵引；2 内旋、外展患肢3 保持内旋外展，将下肢伸直；4 骨折复位后，下肢不外旋,股骨颈骨折手术治疗(切开关节囊),加压螺钉，螺纹针，带血管蒂的植骨,股骨颈骨折手术治疗(切开关节囊),人工关节置换术适应症：老年人头下型骨折、陈旧性骨折、骨
5、折不愈合或股骨头缺血性坏死，股骨颈病理性骨折，伴有股骨头完全脱位的股骨颈骨折等,对新鲜有移位的股骨颈骨折患者行假体置换术优点,假体置换术允许术后即刻负重，使老年病人能重返活动，有利于预防卧床、不活动引起的并发症。一期行人工假体置换术消除了股骨颈骨折骨不连、缺血性坏死的并发症。对于有移位的股骨颈骨折，人工假体置换术与内固定术相比，前者可减低患者再手术率。,对新鲜有移位的股骨颈骨折患者行假体置换术缺点,当切掉股骨头颈、代之以金属假体后，如果出现机械失败和感染，其挽救手术将变得比较复杂。与不复杂的内固定手术相比，假体植入术一般手术更大、暴露更广、失血更多。,转子间骨折,多见于老年人属于关节囊外骨折很
6、少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死,转子间骨折常用分类,Evans型骨折的骨折线由小转子向上外方延伸，型为逆向斜行骨折，主要骨折线由小转子向外下方延伸,转子骨折常用分类：Boyd将股骨转子周围骨折分为四型，涵盖了从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方5cm的所有骨折,Boyd分类,转子间骨折的非手术治疗基本已放弃使用,内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻。极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受这一治疗。,转子间骨折的手术治疗,手术治疗的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定治疗前要通过X片确定转子间骨折是否稳定、复位能否恢复内侧和后侧皮质骨的完整性，这点很重要。小转子有较大
7、的骨折块移位，说明后内侧有明显的皮质骨缺损，此种形状提示复位后骨折潜在不稳定。在极少的情况下，对于一些严重的粉碎性骨折，即使切开复位也很难获得解剖复位。此时，应通过截骨和移位方法，即使不能达到解剖复位，能获得稳定的复位也是明智的。但无论如何，如果既非解剖复位、复位又不稳定，这种情况是不能接受的。,手术内固定选择,股骨转子间骨折常用的内固定器有两大类：带侧方钢板的加压滑动髋螺钉和髓内装置。加压滑动髋螺钉:DHS，Richards钉等髓内装置：顺行髓内钉（Gamma钉，PFN，Recon钉等）逆行髓内钉（Ender和其他学者设计的，是从股骨髁向上经髓腔打入股骨颈，由于骨折不愈合和退钉等并发症，我们
8、放弃了逆行髓内钉的使用，而使用顺行髓内钉）双轴加压钢板固定（Biaxial Compression Plate Fixation），Medoff认识到轴向加压是获得稳定所必需的，对标准的髋加压螺钉系统进行了改进，建议对不稳定的转子间骨折和转子下骨折用Medoff钢板固定。顺行髓内钉，如Gamma钉、髋髓内钉（intramedullary hip screw）、Russell-Taylor重建钉等，用于不稳定性转子间骨折的固定,DHS（Boyd型骨折）,Recon钉,Medoff钢板（不稳定的转子间骨折和转子下骨折）,Ender钉,Gamma钉对骨折线延伸至转子下的逆斜行骨折适用，用标准的髋加压
9、螺钉不易处理。,Gamma钉治疗转子间骨折 3%6%的病人在钉末端、或于远端锁钉处发生迟发性股骨骨折。为此，我们喜欢使用尾端达股骨髁上部位的长髓内钉,PFN股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail）,临床指征股骨转子间骨折股骨转子间反向骨折高位股骨转子下骨折,PFN股骨近端髓内钉,PFN股骨近端髓内钉,股骨转子下骨折,定义为发生于小转子至股骨干峡部之间的骨折，约占所有髋部骨折的1030%恢复股骨长度、纠正旋转畸形及股骨头、颈的成角，恢复足够的外展张力和肌力，对获得最大程度的行走能力十分重要。,转子下骨折Fielding分型,1型骨折位于小转子水平，2型骨折位于小转子下2.55
10、cm范围内，3型骨折位于小转子下57.5cm水平。,型：骨折无移位的或移位小于2mm型：二分骨折 a型：横行骨折b型：螺旋形骨折，小转子位于近端骨折块c型：螺旋形骨折，小转子位于远端骨折块型：三分骨折a型：三分螺旋形骨折，小转子是第三个骨折块的一部分b型：三分螺旋形骨折，第三个骨折块为蝶形骨折块型：具有四个或四个以上骨折块的粉碎性骨折型：转子下-转子,Seinsheimer根据骨折块的数量、位置及骨折线的形态提出了下面的分型系统,转子下骨折的Russell-Taylor分型（依据小转子的连续性、骨折线向后方在大转子上的延伸是否累及梨状窝）,型：骨折未延伸至梨状窝，A型：骨折碎块及骨折线起自小转
11、子下方到股骨峡部，B型：骨折碎块和骨折线累及小转子、到股骨峡部。型：骨折线向近端延伸至大转子和梨状窝，A型：小转子无明显的碎块或骨折，B型：股骨内侧皮质有明显的碎块，小转子失去连续性。,转子下骨折的Russell-Taylor分型,股骨转子下骨折非手术治疗,非手术治疗、如牵引曾用于转子下骨折的治疗，但其疗效各不相同。Velasco和Comfort；Waddell均曾使用非手术方法治疗转子下骨折，分别只在50%、36%的患者中取得满意疗效。但DeLee、Clanton及Rockwood报告使用保守方法治疗15例不宜手术或开放性骨折的患者，骨折全部愈合。,股骨转子下骨折手术治疗,髋加压螺钉和侧方钢
12、板内固定是转子下骨折内固定的一种常用方法，治疗Russell-Taylor型转子下骨折，可获得满意固定，常用DCS，DHS，Medoff钢板（特别是对于骨折线未向下延伸到股骨干的骨折）等内侧支撑皮质无法恢复，应使用髓内钉（Gamma钉，Russll-Taylor重建髓内钉，PFN等）。间接复位、95髁钢板固定转子下区的病理性骨折病人最好使用重建钉，它能保证整个股骨的稳定,股骨转子下骨折手术治疗,基于转子下骨折Russell-Taylor分型的治疗选择A 梨状窝和小转子完整，标准的交锁髓内钉B 梨状窝完整，小转子骨折，重建髓内钉A 梨状窝骨折，小转子完整，髋滑动加压螺钉或重建髓内钉B 梨状窝和小
13、转子均骨折，髋滑动加压螺钉并植骨或重建髓内钉 在型骨折，闭合植入髓内钉有减少对骨折部血管损伤的优点，而型骨折，因骨折部延伸至梨状窝，使闭合穿钉比较困难。A型骨折小转子是完整的，内侧稳定的可能性大，可选择钢板固定。,股骨转子下骨折DCS内固定术前,股骨转子下骨折DCS内固定术后,股骨转子下骨折DHS内固定,A，Russell-TaylorB型股骨转子下骨折，小转子受累，梨状窝完整；B，闭合穿钉行骨折内固定术后,A.Russell-TaylorB型股骨转子下骨折，骨折线累及小转子和梨状窝；B.闭合穿钉骨折内固定术后；C.骨折固定术后6个月,间接复位、95髁钢板固定,股骨干骨折合并股骨颈骨折治疗,重建钉内固定,无法修复的股骨近端骨折可行髋关节置换,无法修复的股骨近端骨折可行髋关节置换,Thank you very much!,See you next time!,
