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1、脑卒中患者上肢运动功能训练,运动功能康复重要性,80%脑卒中患者可导致肢体瘫痪偏瘫严重影响患者的日常生活活动PT及OT治疗主要针对偏瘫及相应功能障碍,上肢功能恢复机制,神经功能恢复，重新出现效应器官的功能性活动功能代偿，出现新的运动模式以上两种方式均可完成功能活动，但是活动模式有很大不同文献中患者功能恢复是上述哪种机制尚不清楚,上肢功能恢复机制,两种恢复机制在发病后即出现发病10周后的恢复主要是运动代偿机制现在的问题是发病12周内使用代偿机制是否抑制真正的神经修复？,上肢功能恢复机制,赫布理论（Hebbian theory）描述了突触可塑性的基本原理，即突触前神经元向突触后神经元的持续重复的刺
2、激可以导致突触传递效能的增加突触的可塑性是指突触的形态和功能可发生较为持久的改变的特性或现象,上肢功能恢复机制,半暗带的拯救生理及神经解剖重组 远隔机能障碍恢复脑血管再生引起脑血流再灌注,上肢功能恢复机制,半暗带的拯救机制数小时或数天恢复神经功能(脑血流下降，但未达到相应阈值）通过梗死边缘结构及功能更可塑性，使得在数周内逐渐恢复,上肢功能恢复机制,生理及神经解剖重组 病灶周围及相联系的远距离组织发生生理及解剖变化内部稳定机制：高活性的突触被抑制，低活性的突触被激活神经生长因子（如脑源性神经营养因子BDNF及神经生长因子NGF）基因表达上调后期抑制性因子表达上调,上肢功能恢复机制,远隔机能障碍恢
3、复可以解释数周（10周）的自然恢复,上肢功能恢复机制,脑卒中后非神经形式的可塑性脑卒中后数天至数周，梗死灶周围可以形成新生血管血管及神经再生使得神经功能得以恢复,上肢功能恢复机制,神经可塑性或功能重组是功能代偿的机制并不是所有神经可塑性改变都是有益的,上肢功能恢复机制,代偿机制是患者获得技能所必须的发病前几个月进行系统连续的运动学测定可以判断神经恢复过程,上肢功能恢复机制,发病5周时FMA测定的肌肉僵硬较FMA评分本身更能预测发病6个月时的功能恢复损伤同侧半球激活较对侧半球激活的患者功能恢复要好,上肢功能恢复机制,上肢运动功能控制正常化表现为峰速度提高平滑运动手到目标物体轨迹的有效性和一致性将
4、手放到目标物错误下降肩关节及躯干的代偿下降肩肘腕关节共同运动减少,上肢功能恢复机制,脑卒中后前几周的恢复主要是自然恢复，而不是康复训练的效果发病3个月之内的康复疗效与自然恢复相混杂,上肢功能恢复机制,在发病数小时至数天，大脑阻止可逆性半暗带脑组织损伤，通过上调一些蛋白质来促进缺血中心区及半暗带的神经可塑性远隔机能障碍恢复也是皮层功能重组的机制之一,运动障碍原因：肌肉无力,运动单位减少运动单位激活率下降肌纤维类型发生变化：快速、易疲劳、力量强的肌纤维萎缩；慢速、不易疲劳、力量弱的肌纤维肥大,运动障碍原因：挛缩及痉挛,挛缩：缩短姿势及制动，肌肉、韧带、血管、神经等软组织缩短痉挛：速度依赖的牵张反射
5、亢进,运动障碍原因：运动控制障碍,异常主动肌与拮抗肌共同收缩肌肉收缩时相异常联合反应共同运动,上运动神经元,下运动神经元,下运动神经元失 去 控 制,异常原始的运动反射释放、运动模式异常,司令部大脑,前敌指挥部,肌张力增加肌群间协调紊乱,异常反射活动,正常运动调节功能下降平衡反应直立反应,共同运动联合反应紧张性反射痉挛型模式,联合反应的实质,左右两侧肢体和上下肢之间形成了比较固定的、配合精确的一起活动的模式在相应的起支配作用的脊髓神经元之间存在着比较密切的联系，构成了一个个功能性“局域网”,共同运动的实质,共同运动与联合反应在实质上是一样的，只不过共同运动是指在一个肢体上的功能相关的神经元之间
6、的联系如肢体屈肌或伸肌的一起活动，是因为在脊髓中这些支配相应肌肉组的神经元常常是一起兴奋的,联合反应与共同运动的区别,联合反应发生在不同肢体，而共同运动发生在一侧肢体联合反应是不随意的，而共同运动是半随意的,目前沿用的神经发育技术有Bobath疗法Brunnstrom疗法PNF疗法Rood疗法以前三种应用较多,神经发育技术（NDT）,一级A类证据表明神经发育技术并不优于其它治疗技术一级B类证据表明运动再学习技术在短期内运动功能恢复较Bobath治疗疗效好，但长期疗效无差异,上肢功能的基本要素,目标定位：需要眼头运动的协调及物：包括移动上肢及手操作：包括形成抓握姿势抓握及放松姿势控制,上肢康复治
7、疗方案的选择,严重瘫痪患者护理及被动运动双上肢共同训练上肢康复机器人虚拟现实技术运动想象疗法镜像疗法肌电生物反馈神经肌肉电刺激针灸,轻度瘫痪患者任务导向训练肌力训练双上肢共同训练上肢康复机器人虚拟现实技术运动想象疗法强迫性运动疗法,体位摆放,仰卧位：肩胛骨下垫枕头，上肢伸直位或外展外旋位；下肢髋关节中立位，踝关节直立位,肩胛肱骨节律Scapulohumeral rhythm,上肢外展及前屈时，前30单纯为肩关节运动以后肩关节每屈曲或外展2，肩胛骨向上外旋转1，形成2：1比例,被动或被动主动活动,从肢体近端到远端上肢先活动肩胛骨，向外、向上、向前旋转上肢外展时要呈外旋位,错误,正确,如何保护肩关
8、节,错误,错误,正确,正确,如何保护患侧肩关节,错误,正确,如何保护患侧肩关节,错误,正确,软组织牵伸,肢体活动受限的患者应该每天按规定时间把肢体的易缩短肌肉摆在伸长位置：肱骨内旋、内收肌；屈肘肌；前臂旋前肌；腕指屈肌；拇指内收肌,软组织牵伸种类,短暂牵伸：在训练之前进行短暂的被动牵伸可以降低肌肉张力，每次保持20秒，然后放松，重复4-5次持续牵伸：持续维持至少2030分钟,肱骨内旋、内收肌、屈肘肌牵伸,上肢任务导向训练,任务导向训练：练习特异运动任务，并接受某种形式的反馈侧重于功能，而非损伤任务导向训练可以促进神经可塑性变化，这些变化是单纯重复训练无法实现的,上肢任务导向训练,5RRelev
9、antRandomly orderedRepetitiveReconstructionReinforce,上肢任务导向训练,Relevant:相关的对患者有意义在现实环境中训练,上肢任务导向训练,Randomly ordered:随机次序的任务练习任务的需求和次序应该是不同的有利于任务的实际应用,上肢任务导向训练,Repetitive：重复性任务练习越多，功能恢复越好大部分患者训练量是不足的,上肢任务导向训练,Reconstruction：重建将一项任务分解成几个部分评估患者在整个任务及各个部分中的表现判定患者丧失的成分及原因制定计划训练丧失的成分重建整个任务动作,上肢任务导向训练,Reinf
10、orce：强化 任务导向训练需要定时进行正向强化但是反馈应该逐渐减少,上肢任务导向训练,Repetitive：重复性,上肢任务导向训练,用于轻度上肢瘫痪的患者以任务或作业为导向：如够物和抓握（不同方向、不同大小物体）重复训练任务要有一定难度要有操作的物体或目标,强迫性运动治疗,强迫性运动治疗（Constraint-induced movement therapy，CIMT）是指采用物理手段限制使用健侧上肢，强迫患者使用患侧上肢完成功能活动，从而使“习惯性弃用”得到逆转,传统 CIMT治疗方法,每天限制使用健侧上肢14小时，只用患侧上肢进行功能活动，共治疗14天同时对患侧肢体进行康复训练，每日进
11、行6小时“shaping”训练，在2周内进行为期10天的训练,CIMT治疗的三要素,患者上肢的“shaping”训练对健侧上肢进行限制通过一系列措施使训练的效果应用到日常生活中,“shaping”训练如进餐、修饰、家务活、丢球、玩骨牌、下棋、打牌、写字、擦地板等 遵循的原则：选择适合个别患者运动缺陷的任务；由少到多,简单到复杂,重复多次;帮助患者完成其开始不能完成运动的全过程；每项任务完成提供明确的言语反馈和口头奖励，对任务进行示范和提示,CIMT应用到ADL中的措施,与患者及陪护签订协议书家庭日记每天进行运动活动量表（Motor Activity Log,MAL）评估每天家庭练习,固定前臂和
12、手的夹板,改良CIMT治疗,每天限制健侧的时间缩短每天训练时间缩短我们的研究：每天训练缩短至1小时,患者入选的标准,入选标准（脑卒中后大约有25患者符合此标准）腕关节伸展20掌指关节伸展10无严重的认知问题 穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡,低功能患者的入选标准,能满足上述标准的患者只占慢性CVA患者的20-25%.最新研究发现，入选患者的标准可以放宽到腕伸直10度、拇指外展10度、2个手指伸直10度，或只要一侧上肢具有能用抹布擦桌子并松开,CIMT的疗效,以往多项研究均证实了CIMT的疗效是目前康复治疗手段中唯一经过大规模双盲对照研究证实有效的方法,双上肢同时训练（bilateral arm
13、 training),每天日常生活活动大多需要双上肢参与一侧上肢瘫痪脑卒中患者严重影响患者从事需要双上肢参与的功能活动,双上肢同时训练（bilateral arm training),一侧上肢活动与双上肢活动有不同的神经控制机制只有通过双上肢同时训练才能获得双上肢共同参与的功能活动,双上肢参与功能活动分类,I类：最常见，双上肢同时参与活动，每侧上肢功能不同，但在时相、空间及力量上相互配合举例：一侧上肢固定物体，一侧上肢操作物理，如拧开果酱瓶盖、切菜等,双上肢参与功能活动分类,II类：双上肢在时相、空间及力量上无明显不同，该类活动较少举例：双上肢共同举起重物，共同开双把手抽屉,双上肢参与功能活动
14、分类,III类：双上肢从事同一活动，但活动方向相反，该类活动也较少。举例：步行双上肢摆动，爬梯子,双侧上肢同时训练的神经生理学机制,脑损伤后损伤侧半球对损伤对侧半球的抑制减弱，而损伤对侧半球对损伤侧的抑制增强双上肢同时训练可以使半球间抑制正常化同侧皮质脊髓通路的激活,双上肢同时训练的作业分类,双上肢助动训练固定手后的反复及物训练单块肌肉的反复训练整个上肢功能训练,双上肢助动训练,非患侧上肢握住患侧上肢相同方向进行训练临床最常用，但无循证医学证据,固定手后的反复及物训练,听觉提示有节律双上肢训练（bilateral arm training with rhythmic auditory cuei
15、ng,BATRAC):根据听到节律双上肢同时或交替推拉两个把手,单块肌肉的反复训练,双上肢运动训练，瘫痪侧上肢进行主动神经肌肉电刺激用于轻度瘫痪患者：腕/手指从屈曲位开始有10伸展表面电极放在指总伸肌和尺侧腕伸肌上腕/指伸展达到一定肌电阈值时，启动神经肌肉电刺激，辅助腕/指伸展，阈值可调节健侧上肢同时做同样动作,单快肌肉的反复训练,Binamutrack训练：使用机器人训练腕关节屈曲及伸展、前臂旋前及旋后，训练方式有被动、主动辅助及抗阻,整个上肢功能训练,包含抓握、及物和释放等动作的多个关节的协调动作例如：双上肢同时分别将两条毛巾从桌上拿到搁板上只用于轻度上肢瘫痪患者,双上肢同时训练小结,双上
16、肢同时训练可以提高瘫痪上肢的功能，特别是对于上肢近端上肢近端功能有更有益的进步，原因可能是躯干和肢体近端肌肉是双侧神经支配，也可能是双侧对称性训练产生更大的躯干肌肉的肌电，从而促进了躯干的稳定，这对于肢体近端的控制很重要要根据患者的具体情况选择不同的上肢作业,虚拟现实技术（Visual reality),虚拟现实（VirtualReality，VR）技术是利用计算机生成一种模拟真实事物的虚拟环境（如行走、跑步、取物、绘图等），并通过多种传感设备使用户“投入”到该环境中，实现用户与该虚拟环境直接进行自然交互的技术。,虚拟现实技术（Visual reality),虚拟现实是指在视、听、触、嗅、味觉
17、等方面高度逼真的计算机模拟环境。用户可与此环境进行互动，产生身临其境的体验。,虚拟现实技术（Visual reality),VR 系统具有三大特征沉浸：用户在虚拟场景中有身临其境之感交互：用户与虚拟场景中各种对象相互作用。想象：可使用户沉浸于此环境中获取新的知识，提高其感性和理性认识，从而产生新的想象。,虚拟现实技术（Visual reality),VR 系统根据患者置身于虚拟环境的沉浸程度和系统组成可分为,桌面式,大屏幕式,头盔式,VR训练特征,内容丰富：目前已经实现由二维转向三维的 完全模拟现实环境的游戏场景，事物呈现丰 富多样性；目的明确：有了明确的目标，可以设计定向 任务，辅以一定的奖
18、惩方法，患者训练兴趣高昂，成就感显著，能够进行强化康复训练；,VR虚拟环境训练特征,过程多变：虚拟游戏中可以随时随机变化任务与目标，患者注意力集中，消除枯燥，同 时能够改变难易程度适应不同训练要求,VR训练内容,包括两个方面：重复真实世界中的任务：如及物基于游戏的任务,VR训练内容,及物包括从虚拟视觉环境中的架子上或桌上取回或转移物体，从简单（一个架子）到复杂（超市）游戏包括截取飞行的物体，在视觉虚拟环境中引导一个虚拟人，或模拟体育中的球类运动,VR训练疗效,VR用于上肢训练的疗效要由于步行训练对于商业化的游戏，患者可以接受每周180分钟的强化训练,VR负面效应,VR治疗也会有负面效应，尤其是
19、当反映运动行为的图像信息有明显的延迟时，就会严重影响VR的训练疗效因为这种延迟可能会导致患者产生类似于晕车或晕船的感受。,上肢肌力训练,肌力下降原因：II型肌纤维萎缩 I 型肌纤维增加运动单位丧失旁路神经再支配运动单位激活改变,上肢肌力训练,握力练习：握力计、有弹性的握力装置用弹力带练习盂肱关节的屈肌、外展肌、外旋肌、屈肘肌和伸肌手持重物练习伸腕肌和屈腕肌在及物、提物和操作过程中逐渐增加物体的重量,上肢肌力训练,出现明显联合反应时应该暂停根据个人能力逐渐增加量和强度，一般来讲重复次数应该到10次，进行三组力量训练能增加肌力而不会增加痉挛,温度刺激（thermal stimulation),将热
20、带(75左右）用两条毛巾卷上,放在健侧手上，让患者感受温度变化（50）左右让患者学会当出现不舒适的感觉时将手移开,上肢康复机器人,康复机器人可以为瘫痪上肢提供高强度、重复、任务特异性、互动式治疗（被动或辅助主动运动训练）与常规训练不同的是可以提供反馈治疗提供客观运动功能恢复的评价方法 测量运动学及运动力学改变,上肢康复机器人,康复机器人对于上肢功能康复疗效尚有争议综述显示上肢康复机器人可以提高ADL及上肢功能，但不能提高上肢肌力,上肢康复机器人,最新报道显示对上肢功能恢复疗效与常规康复训练疗效相当上肢康复机器人可以替代部分常规康复训练，从而减少治疗师工作量,经颅磁刺激（transcranial
21、magnetic stimulation，TMS）,TMS是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统(主要是大脑)，再通过感应电流调节神经细胞的动作电位，从而影响神经电生理活动的磁刺激技术,经颅磁刺激（transcranialmagnetic stimulation，TMS）,执行简单任务时正常人激活了初级运动皮质脑卒中患者运动功能恢复好的患者在执行简单任务时激活损伤同侧次级运动皮质损伤对侧运动皮质激活见于：1)运动功能严重受损的患者；2)执行复杂任务；3)在早期执行简单任务,经颅磁刺激,低频刺激可能降低局部脑血流及代谢水平，降低皮层兴奋性。低频rTMS作用于一侧半球可导致受刺激半球经胼胝体通路对未
22、刺激半球抑制的减弱，从而使未刺激半球兴奋性增高和该半球支配的功能增强高频刺激可能导致局部脑血流及代谢水平增高，增加皮层兴奋性。,经颅磁刺激,低频刺激健侧半球高频刺激患侧半球尽管患侧刺激有益处，但是低频刺激健侧半球对瘫痪肢体功能恢复更好进行TMS同时要进行康复训练,运动想象疗法,运动想象疗法（mental practice,mental imagery）是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域,运动想象疗法,神经科学方法领域的研究表明，运动想象疗法激活的脑部区域与实际进行同一运动所激活的区域类似。与实际运动相比，运动想象更多激活额叶前
23、部及顶叶后部,Real movement of finger,Imagination of movement,运动想象疗法,方法：想象腕部运动、及物及操作物体疗程：每周3次，每次1小时，共12次结果：患侧上肢操作物体功能提高，完成作业时间缩短，疗效维持一段时间,运动想象疗法,Page及其同事对慢性脑卒中患者在康复训练的基础上每周加2次、每次30分钟的运动想象疗法MI方法：听录音，5分钟放松时间，然后想象用患者上肢进行日常生活活动，最后3到5分钟让患者将注意力集中在房间结果：训练6周后，MI可以增强患者上肢的功能,在一项随机单盲交叉研究中，36例患者被随机分为A组和B组Riccio I,et a
24、l.Eur J Phys Rehabil Med.2010;46:19-25,运动想象疗法,Training protocol of the two groups.AFT:Arm Functional TestMI:Motricity Index,运动想象疗法,运动想象疗法所采取的作业有：OT训练作业中的功能性ADL训练，使用患者上肢移动木块，用患侧上肢及物及抓住杯子，用患侧上肢拿杯子喝水，做饭，购物，增加步行速度及对称性，踝关节运动等,我们的方法,听录音指令,神经肌肉电刺激（Neuromuscular Electrical Stimulation,NMES),广义凡是刺激神经肌肉的电刺激均可
25、称为NMES狭义用低频脉冲电流（1KHz,1100Hz)刺激结构完整的下运动神经元激活或引起肌肉收缩模拟功能性活动治疗神经肌肉疾患的一种方法,NMES的三种形式,循环性NMES：在一定时间内对瘫痪肌肉进行循环刺激，是被动的刺激肌电诱发的NMES:肌电诱发的神经肌肉电刺激疗法是将神经肌肉电刺激与肌电生物反馈技术结合而产生的一种新的治疗方法神经假体（neuroprostheses):提供功能性电刺激（Functional electrical stimulation,FES)，完成ADL及功能性动作,肌电诱发神经肌肉电刺激,其常规治疗方法是3个电极模式，其中2个电极为治疗电极，贴敷在患侧腕背伸肌表
26、面，一方面检测肌电值的变化，一方面发放电信号、给予电刺激,肌电诱发神经肌肉电刺激,其工作程序是：测得的肌电信号，分析并确定肌电阈值，检测患者主动收缩引起的肌电信号变化，根据变化发放电刺激，重新测得的肌电信号，形成一组闭环肌电反馈电刺激系统。,肌电诱发神经肌肉电刺激,电刺激由来自靶肌肉的肌电信号启动，与以往的神经肌肉电刺激的开环电刺激系统不同。患者在治疗过程能看到信号、主动收缩肌 肉并看到或感觉到肌肉收缩，以反复进行主 动运动训练,NMES与肌电诱发NMES疗效比较,国外研究两者疗效相当国内研究肌电诱发NMES优于NMES,手神经假体（hand neuroprostheses),电极放置在皮肤表
27、面，通过低频脉冲电流，按照预先设定的刺激程序，刺激多组肌肉诱发肌肉运动或模拟正常自主活动完成一定的肌肉活动所刺激的肌肉具有完整的神经支配疗效优于上述两种刺激模式,镜像疗法（mirror therapy),将一面镜子(3535cm)矢状位放置在患者正前方非瘫痪侧上肢放在镜子前面，患侧上肢放在镜子后面,镜像疗法（mirror therapy),非瘫痪侧上肢进行腕及手指的屈曲和伸展运动患者同时看镜子，观察非瘫痪上肢的镜像瘫痪侧上肢做非瘫痪侧上肢同样的动作,镜像疗法(mirror therapy),视幻觉可以预防或逆转习得性失用通过调节皮层-肌肉的兴奋性，镜像疗法可以直接促进运动功能恢复镜像疗法属于运
28、动想象疗法的一种，是基于反复的运动功能想象,镜像疗法（mirror therapy),用于脑卒中患者瘫痪上肢治疗的疗效改善上肢功能提高日常生活能力缓解疼痛可能会改善触觉作为康复治疗的一个补充方法,肉毒毒素注射治疗上肢痉挛,肉毒毒素（botulinum toxin,BTX）是G+厌氧芽胞肉毒梭菌产生的噬神经蛋白 可以抑制神经末梢释放乙酰胆碱广泛用于局限性痉挛的治疗无明显副作用,肉毒毒素注射治疗上肢联合反应,Bhakta等研究了BTX对上肢联合反应的影响，他们将脑卒中后存在联合反应的患者随机分为BTX注射组和安慰剂组，注射肌肉包括肱二头肌、肱桡肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌等，结果发现BTX可以明显降低联合反应，联合反应对ADL的影响也下降,上肢康复治疗方案的选择,严重瘫痪患者护理及被动运动双上肢共同训练上肢康复机器人虚拟现实技术运动想象疗法镜像疗法肌电生物反馈神经肌肉电刺激针灸,轻度瘫痪患者任务导向训练肌力训练双上肢共同训练上肢康复机器人虚拟现实技术运动想象疗法强迫性运动疗法,上肢运动功能训练的发展趋势,上肢功能恢复较下肢功能恢复差注重患者主动参与强调任务导向训练强调重复训练强调双上肢同时训练,谢谢你的听讲!,
