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1、胰岛素的分类和合理使用(最新）,胰腺,位置人体第二大腺体，有内、外分泌部。内分泌部即为胰岛。,胰岛,胰岛素的结构,S,S,A链,B链,胰岛素结构,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽激素分子量为 5734DA链：21氨基酸；B链：30氨基酸酸性，等电点为5.3不同物种的胰岛素，氨基酸序列组成不同,胰岛素的分泌,通过细胞胞泌作用，释放入血液基础分泌量：24U，进餐刺激：24-26UCa+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动细胞的胰岛素分泌主要是由葡萄糖介导,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,正常人群胰岛素和血糖特征,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受静脉注射 葡萄糖刺激，在0.
2、5-1 分钟的潜伏期后出现快 速分泌峰，持续5-10分 钟后减弱。第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的 缓慢但持久的分泌峰，峰值在刺激后30分钟 出现。,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time(mins),第一时相,第二时相,时间(分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,胰岛素分泌的正常生理状态,影响胰岛素释放的因素 I,营养物葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。神经系统植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素
3、释放增大，血糖升高；副交感神经(迷走神经)兴奋时，如餐后血糖升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；中枢神经神经肽,内分泌激素胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等药物：如离子通道活性剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；钙离子通道激动剂钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等,影响胰岛素释放的因素 II,其它：饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少；年龄：衰老使胰岛B细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟
4、钝。,影响胰岛素释放的因素 III,胰岛素的代谢与分解,结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长半衰期内源性胰岛素：4-5分钟 静脉注射外源性胰岛素：20分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生,根据胰岛素来源分为牛胰岛素猪胰岛素人胰岛素人胰岛素类似物,胰岛素种类,牛
5、胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。人胰岛素类似物：利用基因重组技术，通过对人胰岛素的氨基酸序列进行修饰生成新的胰岛素类似物，而该类似物可以模拟正常胰岛素分泌和作用的一类物质，,根据胰岛素作用时间分类,超短效胰岛素类似物：门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛
6、素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）：诺和灵 R、优泌林R、甘舒霖R 中效胰岛素：低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵 N长效胰岛素：鱼精蛋白锌悬浊液:PZI超长效胰岛素类似物:诺和平（地特胰岛素）、来得时（甘精胰岛素）预混型胰岛素：诺和灵30R、优泌林30R、诺和锐30,胰岛素作用时间对比表,一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）,优点：餐前注射吸收迅速，皮下吸收较人胰岛素 快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地、控制餐后血糖并减少低血糖的发生。,诺和锐（门冬胰岛素）,重组赖脯胰岛素-优泌乐,二、短效胰岛素,最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为2030分钟，作用高峰为
7、24小时，持续时间 58小时。,短效人胰岛素,中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴特充、笔芯、瓶装餐前30min注射，促进葡萄糖的利用和储存，控制餐后高血糖,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1至3小时作用维持时间:8小时,优泌林R,甘舒霖R,普通胰岛素,三、中效胰岛素,为乳白色浑浊液体，起效时间为1.54小时，作用高峰 610小时，持续 时间约1214小时。,中效人胰岛素,低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液，只用于皮下注射，特充、笔芯、瓶装餐前1小时或睡前注射，抑制两餐间和夜间血糖的产生；控制空腹血糖,起始作用时间：1.5小时最大作用时间：4至12小时作用维持时间：
8、24小时,优泌林N,甘舒霖N,四、预混胰岛素,双时相胰岛素，含有两种胰岛素的混合物。短效（或超短效）与中效（或长效）胰岛素混合。起效快，使用方便，注射次数减少。例如：诺和灵 30R成份：包含 30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。,诺和灵 30R,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液，只用于皮下注射，特充、笔芯、瓶装餐前30min注射，30%短效控制早餐后，70%中效控制午餐 前后血糖；晚餐前注射后分别控制晚餐后和凌晨、空腹的血糖,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,诺和灵 50R,成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含50%可溶性中性人胰岛素
9、及50%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。,诺和灵 50R,双时相低精蛋白锌人胰岛素白色混悬液只用于皮下注射,起始作用时间：0.5小时最大作用时间：2至8小时作用维持时间：24小时,诺和锐 30,成份：双时相门冬胰岛素，包含30%可溶性门冬胰岛素及70%精蛋白门冬胰岛素（可溶的门冬胰岛素可被迅速吸收，从而满足餐时胰岛素的需求，精蛋白结合的结晶门冬胰岛素释放缓慢，作用时间长，能满足基础胰岛素需要量）餐前立即注射,优必林70/30,化学成分：常规胰岛素30%，中效胰岛素70%,优泌乐25,成分：25%赖脯胰岛素 75%精蛋白锌赖脯胰岛素,优泌乐50,成分：50%赖脯胰岛素 50%精蛋白锌赖脯胰岛素,甘舒霖
10、30R,成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N,甘舒霖50R,成分：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N,五、超长效胰岛素类似物,甘精胰岛素规格：一次性注射笔，300IU/3ml/只。用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉 注射。,地特胰岛素规格：笔芯和特充两种剂型，均为 300IU/3ml/只用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射,胰岛素使用注意事项,可以静脉给药：普通胰岛素静滴用于糖尿病急症、短效胰岛素类似物一般在餐前15分 钟或进餐时皮下注射 禁止静脉给药：中效、长效、预混制剂 用药目的：短效控制餐后高血糖，中效、长效提供基础胰岛素需要量,诺和诺德胰岛素注射系统,特充注射系统（FlexPen）,R,
11、N,30R,胰岛素注射装置,糖尿病的诊断标准,糖尿病诊断标准（以下任一条即可诊断）：1、糖尿病症状加随意静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L 2、空腹静脉血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L 3、OGTT时，2h静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L（口服相当于75g无水葡萄糖的水溶液）,胰岛素的治疗,胰岛素应用的适应症：需终身使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等需暂时使用的患者：空腹血糖受损（IFG），糖耐量低减（IGT）糖尿病早期患者。患急症处于应激状态
12、，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹5.8mmol/L,餐后2h 6.6mmol/L）。,治疗目的：保护和恢复细胞的功能改善患者的生活质量预防严重代谢紊乱预防大血管及微血管并发症缓解高血糖引起的一系列症状避免频繁的低血糖发生,注射部位的选择,腹部在距肚脐2.5公分的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层大腿外上侧只能由前面或外侧面进行大腿注射,内侧有较多的血管和神经分布手上臂外侧臀部外上侧,注射注意事项,1、对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的
13、氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。2、注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45度进针 5mm针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。,胰岛素的不良反应,副作用,低 血糖,视力模糊,体重增加,注射处脂肪萎缩皮下脂肪增生,水肿,过敏反应,胰岛素的携带,胰岛素的携带,避免阳光直射,避免用干冰,避免长时间振荡,需准备备用的胰岛素,乘飞机时要随身携带,在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。,Thank You!,附：治疗方案,1型糖尿病胰岛素治疗方案(一),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵 R(瓶装，笔
14、芯，特充)或诺和锐（特充）,诺和灵 N(瓶装，笔芯，特充),诺和灵 R或诺和锐 20-45%早餐前30分钟诺和灵 R或诺和锐 20-30%午餐前30分钟诺和灵 R或诺和锐 20-30%晚餐前30分钟诺和灵 N 20-30%睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,预混型胰岛素类似物（诺和锐 30特充）预混型人胰岛素(诺和灵 30R或诺和灵 50R每日注射两次,1型糖尿病胰岛素治疗方案(二),诺和锐30特充=1/2日剂量 早餐前010分钟注射 诺和锐30特充=1/2日剂量 晚餐前010分钟注射 诺和灵 30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分
15、 诺和灵 30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分,2型糖尿病胰岛素治疗适应证,饮食、运动和口服给药治疗控制不佳（包括口服给药原发失效和继发失效）发生急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）妊娠期糖尿病存在严重慢性并发症有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素,1型糖尿病胰岛素治疗,高度个体化开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH，FPG满意后白天餐后血糖可以明
16、显改善早餐前 NPH 联合口服降糖药改善晚餐后血糖每日2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂,口服降糖药加睡前基础胰岛素使用,Basal+口服药 NPH 睡前70/30 晚餐前Glargine 睡前根据FPG调整 FPG 7.8mmol/L 4 6.0mmol/L FPG 7.8mmol/L 2 达标 FPG 6.0mmol/L,口服降糖药联合睡前NPH,起始剂量NPH 68单位每34天 增加 12 单位FPG控制在 6.0mmol/L如果FPG正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH,NPH 胰岛素用量估计空腹平均血糖（mmol/L)体重（公斤）除以10(胖者10-15U，不肥胖者5-10U),胰岛素替代治疗,理由口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症,替代治疗停用口服降糖药物，改为胰岛素替代:1、两次早晚餐前诺和锐30或预混人胰岛素30R、50R 2、三次注射法 R，R，R+N或 诺和锐，诺和锐，诺和锐N 3、四次注射法 R，R，R，N或 基础胰岛素作用抑制餐前、夜间的肝糖产生抑制脂肪分解、酮体产生,
