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1、冠心病的抗血小板治疗,四川大学华西医院心内科,随年龄而来的冠状动脉粥样硬化,问题：冠心病是慢性病还是急性病？,最常见的类型,稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）变异型心绞痛急性心肌梗塞（AMI）心脏性猝死,表现可能为跳跃性，大多数有逐渐发展的过程,最严重的类型,心脏性猝死（SCD）,怎样救治心脏骤停病人？,谁能救治大多数冠心病心脏骤停病人？,是医生吗？还是院长？来得及处理吗？加强健康教育及电除颤培训、装备运气好者，获得生命,谁说好死不如赖活ICD放电心力衰竭,换一种思维，还有比SCD更严重的状态,严重状态（SCD、心律失常、心衰）的预防,把下列已发现的可能危险消灭，避免进入下一步稳定型心绞痛不稳
2、定型心绞痛（UA）变异型心绞痛急性心肌梗塞（AMI）SCD、心律失常、心衰,女，70岁。既往身体良好。1天前爬楼时突发胸痛1次，持续约10分钟，疼痛位于胸骨后，巴掌样大小，伴胸部压迫感和大汗。休息后自行缓解。今日门诊就诊。有高血压病史，不抽烟。,持续10分钟，心电图,门诊时刚好胸痛又发作一次,危险吗？,有大汗还没有呕吐,初发的心绞痛都是不稳定的？,可能发生急性心肌梗死可能因电生理特性的不稳定而发生恶性心律失常，严重者发生猝死为什么不稳定？,看图想象不稳定型心绞痛的治疗哪一个阶段发生了不稳定型心绞痛？,稳定心绞痛和不稳定心绞痛患者的冠状动脉病变处截面图比较 斑块破裂，血栓形成,不稳定型心绞痛,稳
3、定型心绞痛,斑块破裂，血栓形成,溶栓剂：尿激酶或其他阿司匹林肝素或低分子肝素硝酸甘油-阻滞剂他丁ACE抑制剂：通便药：麻仁丸 1包 tid,若只能选择一种药物，你选何种药物？,血栓的模样，美丽的杀手,动脉局部血栓形成,动脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,动脉,T M,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗,静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主,血栓的类型,动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较
4、低抗凝治疗为主,在不稳定型心绞痛治疗中，因为在动脉里面，斑块不稳定，极易导致血小板凝聚，抗血小板理所应当的成为治疗核心,抗血小板药物分类及作用机理,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa拮抗剂,抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,西洛他唑,摄取,血小板活化途径与抗血小板药物,沙雷格酯,阿司匹林,作用机制：抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成；抑制环氧化酶；抗炎作用。临床评价：A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂；,患者如果
5、病情严重，为增加抗血小板作用，加用其他药物,氯吡格雷血小板IIb/IIIa受体拮抗剂,但问题：心绞痛控制不住，只是一直加用抗血小板药物，出血风险会增加,如何判断心绞痛控制不住是因为抗血小板不足导致的？,抗血小板治疗如果足够强，而患者仍不稳定,思考以下几个问题是否合并冠脉痉挛？抗痉挛治疗是否足够？是否血容量不足，导致血液浓缩是否有贫血，使血液携氧能力降低如果以上均无效，只有做冠脉介入,斑块不稳定不限于不稳定型心绞痛,PTCA（经皮冠脉内球囊扩张）,PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避免血管塌陷,Stent Placement,Stent Delivery and Expansion,PCI术中
6、，人为挤压斑块，斑块能稳定吗？,近期：必须积极抗血小板治疗。至少双联,后期要也一定加强抗血小板治疗,裸支架3月到6个月双联，后单用阿司匹林药物涂层支架一年双联，后单用阿司匹林,把思维扩宽，用阿司匹林治疗高血压,男性，70岁，高血压一直控制较好，近日老有波动。,病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度无明显增加，门诊就诊。典型稳定型心绞痛,溶栓剂：尿激酶阿司匹林 100mg/天氯吡格雷 75mg/天依诺肝素 40mg 皮下,每天2次硝酸甘油口服-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid他丁类：阿托伐他汀
7、20 mg qnACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd,若只能选择一种药物，你选何种药物？,稳定型心绞痛的药物治疗,控制使冠心病进一步发展的危险因素降脂降压糖尿病的控制戒烟、减肥、运动控制心绞痛硝酸甘油、钙通道阻滞剂、-阻滞剂防止血栓形成阿司匹林,哪一个最重要？,稳定型心绞痛最重要的药物绝不是硝酸甘油,他汀和阿司匹林是稳定型心绞痛药物治疗的基石，只能选一种，我选择他汀,男，75岁，因活动后气促，伴胸部压迫感2年，剧烈胸痛1+小时伴大汗入院 过去体检发现血压升高，血甘油三酯升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降脂药；吸烟，20支/日,查体：,最重要的是生命体征：快速获得入院时查体，T 36.8、P
8、 76次/分、R 24次/分、BP 160/80mmHg；平卧位。心界无扩大，心律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰音，双下肢无水肿,溶栓剂：尿激酶或其他阿司匹林 300mg/天氯吡格雷 75mg/天依诺肝素 40mg 皮下,每天2次硝酸甘油静脉滴注-阻滞剂 倍他乐克 25mg bid他丁类：阿托伐他汀 40 mg qnACE抑制剂：洛丁新 10 mg qd通便药：麻仁丸 1包 tid,若只能选择一种药物，你选何种药物？,急性心肌梗死（ST抬高）,急性心肌梗死（ST抬高）血栓形成堵塞血管，细胞在呐喊中逐渐死去,急性心肌梗死的风险,电不稳定性导致室速、室颤发生，导致猝死细胞坏死，心功下降，心源性休克
9、，死亡坏死面积过大，心衰逐渐加重，生不如死,治疗急性心肌梗死（ST抬高）最重要的是：恢复血流，挽救细胞,能够恢复血流的方法开通血管导管扩开另建通道冠脉搭桥溶栓：溶通血管,如果没有PTCA条件，只能药物溶栓,药物溶栓，一样要求时间越快越好From Door to Needle,30 minutes,如果只选择一种，只能选择溶栓剂，但单用溶栓剂够吗？,人生理上的调节，惊人的动态平衡溶栓如果没有后续治疗，即便融通，血栓会再来,不能溶栓或溶栓失败，也必须使用使用抗血小板和抗凝药物？,如果血栓增长，那将是灾难性的后果。,心肌梗死指南的描述，阿司匹林,类一旦诊断急性心肌梗死，在出现STEMI之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为300mg（证据级别：）,阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小 时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。,阿司匹林,急诊PCI，口服300-600mg氯比格雷,总结,抗血小板及抗凝药物在冠心病治疗中极其重要其中，抗血小板是基础不同类型冠心病，其机理决定抗血小板治疗的重要性,谢 谢！,
