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1、辨阳明病脉证并治 伤寒教研室：葛常祝,阳明病纲要,阳明病本证,阳明病兼变证,阳明病类似证,阳明病预后,概 说,阳明1、阳明的涵义阳气极盛的意思。2、阳明的功能阳明主燥、主降、主受纳，腐熟水谷。,阳明病1、定义 阳明病为病邪侵袭阳明，导致胃肠功能失常，邪气从阳化热，形成里热里实的病变。2、病因病机 直中：由外邪直接侵入阳明而发；转属：从太阳病、少阳病等他经转属而来。3、证候分类 阳明热证：无形邪热炽盛，充斥内外，表里俱热，胃肠中无宿食粪便留滞。阳明实证：有形燥结里实，燥热之邪与胃肠中宿食粪便相结，阻滞腑气通降。4、治法方药 阳明热证清法 阳明实证下法5、兼变类证 变证发黄证、蓄水证、蓄血证、虚烦
2、证 类似证小柴胡汤证,阳明病纲要阳明病提纲,阳明之为病，胃家实是也。(180)【释义】胃家，属广义概念，此包括胃及大肠，说明病位在胃肠之里。实，是阳明病的病变性质，指胃肠功能失职，导致有形之邪如宿食粪便留滞于胃肠之中，燥结成实，形成典型的阳明热实证。（非邪气实之实）胃家实，反映了阳明病的病变部位与性质，概括了阳明病的主要病机变化，故以此作提纲。,阳明病纲要阳明病传变,问曰：何缘得阳明病?答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣内实，大便难者，此名阳明也。(181)【释义】阳明病的成因有多种。,发汗不当 误 下 利小便,不更衣 内 实大便难,伤津胃肠干燥,病邪
3、入里化热成实,本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。(185)伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。(188)【释义】转属阳明的特征：汗出濈濈然/濈然微汗出 更多资料请登录仲景论坛,伤寒转属阳明的特征,伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，大便鞕者，为阳明病也。(187),阳明病外候,问曰：阳明病外证云何?答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。(182)【释义】有诸内者，必形诸外。里热实的阳明病必反映于外，其反映在外的证候称阳明病外证。阳明里热亢盛，蒸腾于外则身热；其热盛迫津
4、外泄，则汗自出；不恶寒是表邪已解，病不在表；反恶热是里热炽盛，故病者有恶热之感。,阳明病外候,问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者何也?答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。(183)问曰：恶寒何故自罢?答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。(184),阳明病主脉,伤寒三日，阳明脉大。（186）阳明病愈期 阳明病，欲解时，从申到戌上。（193）,阳明病本证之阳明病热证,三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。(219)热壅阳明，气满于中则腹满；伤津耗气，热蒸肌肉则身重；口
5、为胃之外窍，胃热炽盛，浊热上攻，则口不仁；足阳明经脉布于面，热浊之气熏蒸于上，故面垢。热扰神明则谵语。热盛神昏，膀胱失约，则遗尿。邪热波及少阳两胁之经脉，则难以转侧。热盛于里，蒸腾于外，则自汗出。,【治法】辛寒清热。【方药】白虎汤知母六两石膏一斤，碎甘草二两，炙粳米六合【方解】石膏辛寒，清透热邪；知母苦寒，清热滋燥，,二药合用，善清阳明无形之热，且生津润燥止渴。,甘草、粳米，甘缓养胃，益气调中，又防寒凉伤胃之弊。方名白虎，取金气清肃之意。三阳热盛，禁用辛温发汗。若误用辛温发汗，则助热伤津，里热愈炽，讝语更甚。若误下，则阴竭于下，阳无依附，出现手足逆冷、额上汗出之危证。,白虎加人参汤证,伤寒若吐
6、若下后，七八日不解，热结在里表里俱热，时时恶风，大渴，舌上乾燥而烦，饮水数升者，白虎加人参汤主之。(168)伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。(169)伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。(170)若渴欲饮水，口乾舌燥者，白虎加人参汤主之。(222),白虎加人参汤主症,大渴，舌上乾燥而烦，饮水数升（168）口燥渴，心烦（169）渴欲饮水（170）渴欲饮水，口乾舌燥者（222）,白虎汤禁忌证脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤,难点,168条“时时恶风”一症需要辨析。时时恶风是有时恶风，有时不恶。对此症传统有两种认识：其一，
7、表邪未解，认为热盛津伤至重，轻微表邪可以不必顾虑。但仲景明言，“其表不解者，不可与白虎汤”。其二，汗出肌疏。二者虽各有道理，若会通全书分析，此病理重点在于热结在里。因热结在里，阳不外达，卫失固外，轻则时时恶风，重则导致四肢厥冷，甚至出现热厥的危候。,难点,169条无大热，且背恶寒，易误为表未解。但口燥渴，心烦，说明热结在里。无大热并不等于无热，实为大热入内，热结在里。热聚于里。不能外达，故身无大热。热结在里，阳气不能外通而达于背，故背微恶寒。这与痰饮结于心下之“其人背寒冷如掌大”其理类似，虽然邪气有寒热的不同，但阳气受阻不通于背则是一致的。,阳明病实证,问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳
8、明，何谓也?答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。(179)阳明病根据发热的程度不同分为三类：太阳阳明：发热较轻，大便不通，为脾约证；正阳阳明：化燥成实，里热里实，胃家实；少阳阳明：发热更轻，一时津亏便秘。,三承气汤比较,调胃承气汤，以清胃热为主；小承气汤，以通便为主；大承气汤，清热通便。,调胃承气汤证,太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。(248)太阳病，由恶寒发热变为蒸蒸发热，是转属阳明。蒸蒸发热，属里热炽盛，蒸腾于外，热度高而持续，汗出连绵不断，近之即热，必不恶寒，且兼恶热，脉象不浮，舌苔黄。其热属阳
9、明，故不宜扬汤止沸，只可釜底抽薪。治宜调胃承气汤泻热和胃，即可热退身凉而愈。【治法】泻热和胃。【方药】调胃承气汤甘草二两，炙芒硝半升大黄四两，清酒洗上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。29条，少少与服之。,调胃承气汤证,伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。(249)胃气本以下行为顺，若过用吐法，胃津被伤，外邪内陷，化燥成实，使腑气不降，气滞于腹，出现腹胀满。腹虽胀满，却非大实大满，故不可峻下，而与调胃承气汤和降胃气。本条与66条同见腹胀满，但病机不同，应予以鉴别。66条发汗后腹胀满，因过汗伤脾，脾虚湿阻气滞，多伴食欲不振，食后胀甚等，治当健脾行滞
10、，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤。本条吐后腹胀满，是胃燥失降，气机壅滞而致，多伴见大便不通，苔黄燥，脉沉实等证，故治以泻热祛实，和降胃气。,调胃承气汤证,阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。(207)胃络上通于心，所以胃中实热能导致心烦。胃中实热影响胃气通降，气机结滞不畅，故有欲吐不吐，欲泻不泻的自觉证候。248、249、207条反应，调胃承气汤以胃热为主的病理状态。虽有大便不通，但不是主要矛盾。,小承气汤证,阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服讝语止者，更莫复服。(213)阳明病，热胜于里多汗伤津胃中燥结实大便必硬腑气不通浊热上扰神明谵语。泻热通便
11、行气导滞小承气汤初服汤当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者，勿服之。,小承气汤证,阳明病，讝语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。(214)脉象流利急疾，显示热邪虽炽正气不足之征，大承气汤便不可轻用。故改用小承气汤，是和中寓攻。脉滑而疾不是小承气汤的主脉，而是大承气汤的禁忌脉。,小承气汤证,太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤，和之愈。(250)心烦大便不硬，调胃承气汤大便已硬，小承气汤,大承气汤证,1、二阳并病，太阳证罢，可以治里。2、大承气汤主症：
12、潮热里实已成 手足漐漐汗出热盛伤津，胃腑已燥，无足够津液达周身作汗，仅能蒸发于四肢，是大便已硬之征。讝语大便硬而阻滞腑气不通，浊热上扰神明。治疗：攻下实热，荡涤燥结大承气汤,一经症状未罢，又出现另一经症状者，谓之并病。,二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。(220),大承气汤证,阳明、少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也。当下之，宜大承气汤，(256)汗出讝语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也，下之愈，宜大承气汤。(217),燥屎辨证,大下后，六
13、七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。(241)病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。(242)病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。(239)阳明病，讝语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。(215)阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。(238),三急下证,伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。(252)阳明病，发热汗多者，急下
14、之，宜大承气汤。(253)发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。(254),承气汤证辨证,阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤，不鞕者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头鞕后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞕而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。(209)阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不
15、通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。(208),承气汤证辨证,得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕。至四五日，虽能食以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食但初头鞕后必溏，未定成鞕攻之必溏。须小便利，屎定鞕乃可攻之，宜大承气汤。(251)伤寒四五日，脉沈而喘满。沈为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实久则讝语。(218)阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差，尚微烦不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。(203),承气汤禁例,伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。(204)阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。(205)阳明病，面合色赤，不可攻之；必发热色黄者，小便不利也。(206),
