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1、妇科腹腔镜术后穿刺口部位疝,cadee,疝,人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。脐疝，腹股沟直疝、斜疝，切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。腹壁疝多由于强度下降和/或压力升高导致，迫使腹腔内的游离脏器如：小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、输卵管等脏器通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位*手术结束时退出套管，腹腔内、外存在着压力差，则二氧化碳气体推动部分网膜或肠管进入切口内的筋膜，然后被腹肌收缩嵌顿,Trocar site hernia,Fear 1968 年首次报道了妇科腹腔镜检查后并发TSH,HerniaTrocar s
2、ite hernia TSHPort site hernia切口疝戳孔疝穿刺孔疝Trocar部位疝,分型,发生的时间及形态早发型:术后早期发生,腹直肌前、后鞘和腹膜均裂开,多表现为小肠梗阻,7d。迟发型:腹直肌前、后鞘裂开,腹膜是连续的,突出形成疝囊，多在术后3 个月后发生。特殊型:指腹壁的全层裂开,肠道或网膜突出于腹壁,缺少疝囊,也是早发型的一种。,发病率,USA 4385k，933，0.021%中国 74715，14，0.018%外科直结肠术后的发生率较高为1.47%，甚至可达7%(12/167，包括取标本的小切口部位),4385k,例发生于缝合筋膜的情况下，例接受了外科修补例记录了穿刺孔
3、例发生于直径者,另外一些研究,等报道5300例腹腔镜手术患者出现例穿刺孔疝，其中大网膜疝 例，肠疝例关于单孔腹腔镜，3560例中穿刺孔疝的发生率为，以上穿刺孔疝的发生风险是者的倍。另一项对于单孔腹腔镜的研究中，脐疝的发生率为在等的研究及文献回顾中，肠疝均发生在套管针直径 以上的部位。,部位,TSH 的发生部位及易患因素:大部分学者发现TSH 多位于中线部位，脐部是最常见的，可能与脐周的解剖缺陷有关。Nassar 发现12%的行腹腔镜手术的患者存在有脐部或脐旁筋膜缺损。Duron 认为两侧腹壁由两层筋膜和肌肉组成，理论上不容易裂开。Nassar 报道了16 例TSH，其中15 例发生在脐部，1例
4、发生在右侧腹;Coda 报道了13 例TSH，其中只有1 例发生在右侧腹TSH;国内报道了2 例腹腔镜阑尾切除术后发生在右下腹的TSH;是否可选用旁正中入路使腹直肌前、后鞘缺损分开，拔除Trocar 以后腹直肌可以回缩以填补中间缺损。美国妇产科协会调查152 例TS H 时发现,TS H 中脐疝最常见(75.70%),两侧腹壁疝占23.70%,但两侧腹壁没有10 mm 切口,临床表现,肠梗阻！取决于疝内容物及有无嵌顿TSH临床症状和体征无明显特异性,发生率低，常诊断不明 是否考虑到,相关因素,技术麻醉自身薄弱，压力,技术性因素,套管针尺寸大小，穿刺部位，位于脐部或中下腹靠外侧部位（腹肌薄弱区）
5、易发生，脐孔疝更为常见；是否关闭筋膜缺损，缝合筋膜有助于降低穿刺孔疝的发生；手术方式，封闭式腹腔镜（气腹针穿刺）穿刺孔疝发生率高于开放式腹腔镜（套管针穿刺）；扩大切口取标本，使用粉碎器或附件手术取出坚硬标本时扩大切口，增加了穿刺孔疝的发生；压缩的会导致大网膜或肠袢突入穿刺点筋膜，此后腹肌收缩导致嵌顿。,Trocar 因素,Trocar 头部的外形与穿刺所造成筋膜缺损的大小有关。相同直径的T rocar,缺损面积 钝头圆锥形者(10 12 mm2)、角椎体形者(18 27 mm2),切割-膨胀形者(29 31 mm2）,Trocar 因素,穿刺口大小 TSH 常发生在10 mm 的切口上。5mm
6、，3mm，2mm 延长切口取出标本 最危险因素（神经，肌肉）对于10mm以上的穿刺口都应该缝合腹膜和筋膜,术前脐疝或脐旁疝,建议Trocar 直接通过缺损，以利于术中或术后的直接修补术中应常规探查Trocar 周围的筋膜，如术中发现疝的存在，应探查疝的范围，如缺损小，可以用不可吸收线逐层缝合腹壁缺损，也可在腹腔镜直视下缝合修补腹壁缺损。如缺损较大，直接缝合产生的张力大，则可用人工补片进行修,是否关闭筋膜缺损,关闭穿刺孔筋膜可以阻止或减少TSH 的发生率，有时关闭筋膜是非常困难的关闭筋膜后仍可能会发生TSH。有时筋膜缝合不当也会增加TSH 的发生率正确关闭筋膜缺损的方法是:1)腹膜与筋膜层都要关
7、闭 2)应在直视下关闭且缝合关闭腹壁各层次,压缩空气效应,在手术结束时套管排气阀门未完全打开的情况下，由于腹腔内、外存在压力差，二氧化碳可以推动肠管或大网膜进入切口的筋膜，然后被腹肌收缩所嵌顿拔除Trocar 时，要保持良好的腹肌松弛状态，腹内气体应缓慢放出,麻醉,苏醒过早，皮肤缝合尚未完成，患者即开始腹式呼吸，以及在拔除气管插管前吸痰和拔管时对气管刺激，均可引起腹内压升高。麻醉复苏期不要追求早醒早拔管，早醒势必过早刺激气管，引起患者剧烈干呕及呛咳，导致腹内压增高，促使TSH 发生。,自身因素,肥胖；营养不良；老年患者腹壁薄弱；长期腹压增高，如慢性支气管炎、哮喘、长期咳嗽及便秘等；感染。,术前
8、若患者并存伤口感染、糖尿病、慢性肺部疾病及肥胖等因素，则术后发生TSH 的危险性要高于无并存因素的患者这些因素差异是否存在统计学意义？,肥 胖,体重指数高的患者可能更易于发生TSH病态肥胖的患者由于其升高的腹内压且腹膜前脂肪层较厚，因此发生TSH 的危险性更高肥胖患者腹壁脂肪厚，小切口时暴露及缝合筋膜层难度较大，同时切口感染或积液的风险比非肥胖者要高，另外肥胖者腹壁肌肉相对较薄弱肥胖患者更易于发生TSH，可能与肥胖患者关闭穿刺孔困难有关，而与肥胖本身并没有关系。,全身情况,营养状况不佳、低蛋白血症、长期使用皮质激素及并存一些全身性疾病(如贫血、糖尿病)-切口愈合不良或不愈合，更易于发生TSH-但差异无统计学意义。阻塞性肺部疾患、便秘，剧烈咳嗽，呕吐等可使腹内压增高的诱因。,感染,术后穿刺孔感染是TSH 发生的一个危险因素。脐部穿刺孔最易感染，导致脐部TSH 发生率高，迟发型TSH 的发生往往与穿刺孔感染有关。目前尚没有大宗报道来证实TSH 与穿刺孔感染之间的确切关系。,诊断,体检影像学认识,治疗,基本需要外科治疗手术 回纳，修补，补片，肠管去留3厘米,预防,相关因素都摆在那了。,谢 谢,
