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1、工程管理统一用表序号表式或格式名称表号备注一A类表格与文件格式 （承包人填报）1施工组织设计（方案）报审表监 A-012分包单位资格报审表监 A-023施工基线（点）报验表监 A-034工程开工报审表监 A-045材料/构配件/设备报验表监 A-056工程材料（试验）送检见证表监 A-067隐蔽工程报验表监 A-07-18分项工程报验表监 A-07-29整改复查报审表监 A-0810工程质量问题（事故）报告表监 A-0911工程质量问题（事故）处理方案报审表监 A-1012技术核定报申表监 A-1113工程施工进度计划报审表监 A-1214延长工期报审表监 A-1315复工报审表监 A-141
2、6预付款申请表监 A-1517工程（月）付款报审表监 A-1618工程变更费用申请表监 A-1719索赔报审表监 A-1820工程业务联系表监 A-19监A-20、21为空号21交工申请报告表监 A-22监A-2329为空号22施工测量细部放样报验表监 A-3023沉降位移观测报验表监 A-3124混凝土（砂浆）配合比设计报告报审表监 A-3225分部工程质量检验记录表监 A-3326单位工程质量检验记录表监 A-3427单位工程质量控制资料核查记录监 A-3528单位工程安全和功能检验资料核查及 主要功能抽查记录表监 A-36序号表式或格式名称表号备注29单位工程观感质量评价表监 A-373
3、0单位、分部、分项工程划分报审表监 A-3831主要施工设备进/退场报审表监 A-3932专题报告监 A-4033施工日报监 A-4134施工周报监 A-4235施工月报监 A-43二B类表格与文件格式 （监理填报）36工程停工通知表监 B-0137监理业务联系（通知）表监 B-02监B-03为空号38专题报告监 B-0439监理备忘录监 B-0540施工监理工作月报监 B-06监B-0710为空号41监理费支付申请表监 B-1142监理周报监 B-1243周例会会议纪要监 B-1344测量控制点交接表监 B-14三C类表格与文件格式 （安全专用表）45施工单位安全生产许可资质报审表监 C-A
4、J-0146施工单位安全生产“三类”管理人员资格报审表监 C-AJ-0247施工单位特种作业人员资格报审表监 C-AJ-0348施工组织设计（方案）报审表监 C-AJ-04与监A-01通用49施工现场临时用电工程施工组织设计报审表监 C-AJ-0550施工现场临时性建（构）筑物安全许可 验收手续报审表监 C-AJ-0651危险性较大的分部分项工程安全专项 施工方案报审表监 C-AJ-0752大中型船机设备、施工安全设施、现场临时 用电工程安全许可验收手续报审表监 C-AJ-0853安全生产事故及分析处理报告监 C-AJ-0954安全监理巡视检查记录表监 C-AJ-10序号表式或格式名称表号备注
5、55安全监理旁站记录表监 C-AJ-1156安全监理告知书监 C-AJ-1257安全隐患整改通知监 C-AJ-1358安全隐患整改结果复查报审表监 C-AJ-1459工程暂停施工令监 C-AJ-1560工程复工申请报审表监 C-AJ-1661工程报告表监 C-AJ-1762安全监理专项会议纪要监 C-AJ-1863安全监理工作月报监 C-AJ-1964安全监理工作总结监 C-AJ-2065安全施工月报监 C-AJ-21四D类表格与文件格式（环境保护专用表）66环保措施、执行情况报审表监 D-HJ-0167陆上施工、生活污水处理记录表监 D-HJ-0268施工水域环境污染控制记录表监 D-HJ-
6、0369粉尘污染控制记录表监 D-HJ-0470施工现场噪声控制记录表监 D-HJ-0571陆上施工、生活垃圾处理记录表监 D-HJ-0672振动环境污染控制记录表监 D-HJ-0773植被破坏、恢复记录表监 D-HJ-0874绿化实施记录表监 D-HJ-0975工程污染事故报告表监 D-HJ-1076工程污染事故处理方案报审表监 D-HJ-1177环境保护监理检查记录表监 D-HJ-1278环境保护月报监 D-HJ-13施工组织设计（方案）报审表监 A -01标段：_检索编号：JA1-SZ001-监理机构：现报上施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批
7、准。附件：承包人：技术负责人：日期：监理（部）机构审查意见：总监理工程师：日 期：业主代表：日期：本表由承包人填报，一式三份，经审批后，业主、监理、承包人各一份。分包单位资格报审表监 A -02标段： 检索编号：JA1-ZZ001-监理机构：经审查，分包人能胜任下述工程，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。拟分包工程情况表分包工程名称工程量单位分包总价占总包合同总价的%合 计附件：1. 企业介绍5.有关许可证2. 历年承包主要工程介绍6.本项目负责人履历表3. 营业执照复印件7.企业主要人员履历表4. 企业资质证书承包人：项目负责人：日期：监理（部）机
8、构审查意见：总监理工程师： 日 期： 业主审核意见：业主代表：日期：本表由承包人填报，一式四份，业主、监理、承包人各一份。施工基线（点）报验表监 A -03标段：检索编号：JA1-JX001-监理机构：根据合同文件要求，我们已完成工程的施工控制网、点（基线）布设，请予查验。点位名称X(m)Y(m)H(m)附件：1. 施工测量控制网、点布设资料2. 水准点布设资料3. 施工测量基线和水准点验收记录（监A-03附表）承包人：项目负责人：日期：监理（部）机构核验意见:监理工程师：日 期：总监理工程师：日 期：本表由承包人填报，一式二份，监理、承包人各一份。工程开工报审表监 A -04标段：_检索编号
9、：JA1-KG001-监理机构：我单位承担的工程，以下各项开工准备工作已完成。1.施工组织设计（方案）已申批2.劳动力按计划已进场3.机械设备已进场4.管理人员全部到位5.施工材料已备齐6.开工前的各种手续已办妥7.施工现场安全、质量管理体系已通过审查（监A-04附表）8.其他拟在年月日开工，特此申报，请审查批准。承包人：项目负责人：日期：监理（部）机构审查意见：总监理工程师：日期：材料/构配件/设备报验表监 A -05标段：_检索编号：JA1-CL/GP/CS001-监理机构：清单所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名称规格单位数量生产厂家复试单/检验单附件
10、：1.原材料进场验收记录（监A-05附表） （份）2. 工程材料（试验）送检见证表 （份）3. 出厂材料试验报告 （份）4. 其他承包人：技术负责人：日期：监理（部）机构审查意见：监理工程师：日 期： 本表由承包人填报，一式三份，业主、监理、承包人各一份。工程材料（试验）送检见证表见证情况说明:见证监理工程师：日 期：本表由承包人填写一式三份，经监理审批后，业主、监理、承包人各一份。隐蔽工程报验表分项工程报验表整改复查报审表监A -8标段：检索编号：JA1-ZG001-本表由承包人填报，一式三份，经监理复查签认后，业主、监理、承包人各一份。工程质量问题（事故）报告表JA1-SG001-监A -
11、9标段：监理机构：年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸），发生工程质量问题（事故）报告如下：1. 问题（事故）经过及原因的初步分析：2. 造成损失及人员伤亡：3. 初步补救措施及处理意见：待进一步调查后，再另作详细报告，并提出处理方案上报审查。承包人:项目负责人:日期：监理（部）机构意见:监理工程师:日期：总监理工程师:日期：业主意见:业主负责人:日期：抄报: 本表由承包人填写，一式五份，业主、设计、监理、承包人各一份。工程质量问题（事故）处理方案报审表监 A -10标段： 检索编号：JA1-SF001-监理机构：年 月 日 时，在 部位（详见设计图纸）发生的 工程质量事故，已于月日提出工程
12、质量问题（事故）报告单。现提出处理方案，请予审查。附件：1. 工程质量事故详细报告2. 工程质量事故处理方案承包人：项目负责人：日期：监理（部）机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日期：设计审查意见：设计代表：日期：业主审查意见：业主负责人：日期：抄报：本表由承包人填报，一式五份，业主、设计、监理、承包人各一份。技术核定报审表业主审核意见:业主代表：日期：本表由承包人填报，一式四份，业主、设计、监理、承包人各一份。监 A -12标段：工程施工进度计划报审表检索编号：JA1-JD001-监理机构：兹报上工程施工计划，请审核批准编制说明：附件：1. 施工计划表（监A-12附表）2. 形象
13、进度示意图承包人:项目负责人:日期：监理（部）机构审查意见:监理工程师:日期：总监理工程师:日期：监 A -13延长工期报审表标段：检索编号：JA1-YG001-监理机构：工程，由于 的原因，根据合同 条款的规定，我方要求延长工期，从原来的 年 月 日延长到年 月 日，延长工期 日历天，请予核准。延长工期计算：附件：承包人：项目负责人：日期：监理（部）机构审查意见：监理工程师：日期：总监理工程师：日 期：业主审定意见：业主代表：日期：业主负责人：日期：本表由承包人填报，一式三份，业主、监理、承包人各一份。复工报审表业主审核意见:业主代表:日期:本表由承包人填报，一式四份，发通知单位、业主、监理
14、、承包人各一份。预付款申请表监 A -15标段：检索编号：JA1-F001-监理机构：根据合同的约定，业主应于 年 月 日前支付我单位工程预付款（大写）元。承包人:项目负责人:日期:工程（月）付款报审表监 A -16标段：_检索编号：JA1-FY001-监理机构：兹申报年月完成合同项目总计元，请予核验支付。序号款项或费用名称承包人申报（元）监理审核（元）业主核定（元）1本月完成工作量2扣甲供材料款3扣工程保修金4扣工程预付款5本月应付款总和附件：年月工程进度款申请表（监A-16附表1）工程变更费用申请表监 A -17标段：_检索编号：JA1-BG001-变更项目监理机构：1.现提出（项目名称）
15、（分部分项名称）的费用变更申请，请审核。序号工程项目原单价申报单价原工程量现工程量工程款增减2. 变更理由：3. 附件：.索赔报审表本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审查后，业主、监理、承包人各一份。工程业务联系表交工申请表监 A -22编号：_工程名称实际开工日期合同规定开工日期实际交工日期合同规定交工日期工程造价（万元）交工部分价值（万元）交工部分工程 简要内容交工准备说明：1. 质量自检情况说明。2. 内业归档资料情况说明。承包人：项目负责人：日期：施工测量细部放样报验表监 A -30标段：检索编号：JA1-CF001-监理机构：我们已完成部位的测量放样，请予查验。工程或部位名称放
16、样内容备注沉降位移观测报验表监 A-31标段：检索编号：JA1-CW001-本表由承包人填报，一式四份，业主、设计、监理、承包人各一份。监 A -32标段：混凝土（砂浆）配合比设计报告报审表检索编号：JA1-PH001-监理机构：我单位承担的 工程，混凝土（砂浆）配合比试拌工作 在监理见证下已完成，现报上混凝土（砂浆）配合比设计报告。拟在 年 月 日开始使用，请审查批准。附：1.混凝土（砂浆）配合比设计报告 份2. 原材料检验报告 份3. 混凝土 （砂浆）配合比设计计算书 张4. 混凝土 （砂浆）抗压（抗折）强度检验报告 份 （R3、R28）（砂浆R7、R28）承包人:项目负责人:日期：监理（
17、部）机构审查意见:监理工程师:日期：总监理工程师:日期：本表由承包人填报，一式三份，经监理、业主审批后，业主、监理、承包人各一份监 A-33标段：_检索编号：JA1-YF001-单位工程分部工程承包人项目负责人项目质量负责人序号分项工程检验批数承包人检验结果监理机构检验结果12345678910承包检验结论项目技术负责人：日期：勘察 设计 单位 意见项目负责人：日期：监理 机构 检验 结论总监理工程师： 日 期： 本表由承包人填报，一式三份，设计、监理、承包人各一份单位工程开工日期竣工日期施工单位项目 负责人项目技术 负责人项目质量 负责人序号项目检查验收情况检查验收结论1分部、分项工程 质量
18、检验共个分部，合格个分部，合格率%共个分项，合格个分项，合格率%2质量保证资料共项经核查，符合要求项不符合要求项3涉及安全和 主要功能项目 抽查结果共抽查项符合要求项不符合要求项4观感质量检查项目总分：分实得分分，得分率%5质量检验综合结论检查单位施工单位监理单位勘察设计单位建设单位质量监督机构（公章）项目负责人：年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）项目负责人：年 月 日（公章）项目负责人：年 月 日（公章）项目负责人：年 月 日监 A -34标段：检索编号：JA1-YY001-本表由承包人填报，一式三份，业主、监理、承包人各一份工程名称施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1测
19、量控制点验收记录2原材料出厂质量证明文件和进场验收记录3原材料检验报告水泥混凝土用粗细骨料，地基加固用海砂混凝土用水、外加剂、掺合料钢材、钢筋，预应力筋土工织物其它4预制构件、预拌混凝土合格证5试验检验报告及构件合格证配合比通知单混凝土抗压（折）强度混凝土抗压强度评定表砂浆垫块抗压强度检验报告氯离子含量、渗透性、扩散系数检验报告钢筋焊接检验报告预应力钢筋伸长率检验报告钢筋放张混凝土强度检验报告预拌混凝土合格证其他6隐蔽工程验收记录7主要结构施工及验收记录8工程质量事故及调查处理资料核查结论项目负责人：日期：总监理工程师：日期：监 A- 35标段：检索编号：JA1-KZ001-本表由承包人填报，
20、一式三份，业主、监理、承包人各一份单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表监 A -36标段：检索编号：JA1-HZ001-本表由承包人填报，一式三份，业主、监理、承包人各一份工程名称施工单位序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果检查人1工程竣工整体尺寸测量报告2建筑物沉降位移观测资料3结构裂缝检查记录4防渗结构渗漏情况检查记录5工程实体质量抽查检测记录承包人：核项目负责人：日期：_查结论总监理工程师：日期：单位工程观感质量评价表监 A -37标段：检索编号：JA1-GZ001-本表由承包人填报，一式三份，业主、监理、承包人各一份-序号评价项目质量要求标准分评价等级实得分一级 9
21、5%二级 85%三级 70%1面层 混凝土表面平整及坡向10板块分缝线条5抹面及拉毛10表面起砂、露石等缺陷10龟裂及裂缝10建筑污染52迎水面表面平整与线条5接茬与接缝混凝土10构件损坏及修补10支模螺栓、铁件处理5混凝土表层防腐53沉降 伸缩缝贯通、顺直及线条10缝宽及填缝5缝两侧混凝土缺陷54轨道 工艺 管沟沟、槽顶面及边线线条10轨道接头及伸缩间隙5盖板顶面、边线及吊孔排列10铁件防腐及油漆55停靠船 设施系船柱表面质量、防腐及油漆10护舷安装紧固、平直、垂直及铁件防腐15系船（网）环焊接，防腐及油漆56其它护轮槛顶面及边线10铁栏杆总体及线条5泄水孔、排水孔位置及通畅10踏步、爬梯总
22、体及线条5铁件防腐及油漆57码头下部桩顶破损及修补10构件表面缺陷及修补10构件安装砂浆铺垫及勾缝5支模螺栓、铁件处理5混凝土表层防腐58钢结构构件总体与线条10连接与支座处理10防腐及油漆109竣工整体尺度20合 计应查 项，实际查项，其中：一级项，二级 项，三级 项应得分分，实得分分，得分率为%核 查 结 论承包人负责人：日期：总监理工程师：日期：业主代表人：日期：质量监督负责人：日期：监 A -38标段：单位、分部、分项工程划分报审表检索编号：JA1-DFF001-监理机构：现报上 工程的单位、分部、分项工程划分请予审查、批准。附件:1. 单位工程划分说明2. 单位、分部、分项工程划分表
23、承包人:项目负责人:日期：监理（部）机构审核意见:业主审核意见:质量监督机构审核意见:总监理工程师:日期：业主代表:日期：监督工程师:日期：本表由承包人填报，一式四份，业主、监理、承包人、质监站各一份主要施工设备进/退场报审表监 A -39标段： 检索编号：JA1-JB001-监理机构:根据要求，我单位下列主要船机设备准备年月日开始进/退场，请核准。序号设备名称船型数量进场日期退场日期备注承包人：项目负责人：日期：专题报告监 A-40标段：检索编号：JA1-JT001-事由致就以上事宜向贵方提出专题报告附件:承包人:项目负责人:日期：签收单位意见:签收单位:日期：抄报:抄送:负责人:日期：本表
24、由承包人填报，有关单位各一份。施工日报监 A-41标段：日期：2009-09-08检索编号：JA1-R001-天气最高/最低温度C风力机械设备动态设备名称数 量型 号动态与使用现场施情况项目名称本日数量本周累计本月累计总累计项目名称本日数量本周累计本月累计总累计项目名称本日数量本周累计本月累计总累计质量、进度、安全情况评述：需协调 解决的 问题监理审核意见监理工程师：填报单位填报人本表由承包人在每日上午8:30以前报监理。监A-42检索编号：JA1-Z001-XX工程X标段（工程照片）施工周报第期（年 月 日 年 月 日）承包人：项目负责人：一、周完成情况报表及进度分析二、船机、设备动态三、工
25、程质量情况评述四、安全管理情况五、下周施工工作计划表六、下周施工工作重点七、质量、安全、进度保证措施八、需要解决和协调事项九、工程照片资料本周报由承包人编写，每周一上午8:30以前报监理，监理审核后及时反馈给承包人。XX工程X标段（工程照片）施工月报第期（年 月 日 年 月 日）承包人：项目负责人：、工程签证情况专题内报告容例会简纪要要工程内质容量简工签要证向分包单内 容 简 要程位发 出的通知签指示指令接收内业主容证监理通知简指示要指令情向监内理机容况构提交的简各种要报告工程内付款容申请简表要二、本月工程进度1、月完成情况统计表标段项目名称单位总工程量本月计划完成本月实际完成完成 月计划 (
26、%)累计完成累计完成 占总工程量 (%)2、形象进度图3、船机设备动态4、本月进度情况分析三、本月工程质量1、试验检测情况2、质量验收情况3、质量总体评述四、本月工程投资完成情况五、本月安全管理情况六、本月施工工作小结七、下月施工工作计划八、下月施工控制重点九、质量、安全、进度保证措施 十、需要解决和协调事项 、工程照片资料本月报由承包人编写，每月27日9： 00前报监理，监理审核后及时反馈给承包人。工程停工通知表监 B-01标段：检索编号：JA1-TG001-承包人：工程，部位，由于 原因，现业主意见:承包人签收意见:总监理工程师:日期：业主代表:日期：承包人:项目负责人:日期:自 年 月
27、日 时起暂停施工。抄报：抄送：本表由监理（部）机构填写，一式三份，业主、监理、承包人各一份。监理业务联系（通知）表监 B-02标段：_检索编号：JA1-TZ001-工程名称附文联系（通知）事由主送单位监理工程师抄送单位总监理工程师内容：监理（部）机构：日期：主受文单位签收意见:（主受文单位接到监理通知后，要立即签署回复意见， 整改后，填报整改复查报审表，形成闭合文件）涉及整改内容的，要附整改措施报告，主受文单位：负责人：日期:本表由监理（部）机构填报，一式多份，相关单位各一份。专题报告监 B-04标段：检索编号：JA1-JZ001-事由致就以上事宜向贵方提出专题报告附件:总监理工程师:日期：签
28、收单位意见:签收单位:日期：抄报:负责人:日期：本表由监理（部）机构填报，有关单位各一份。监理备忘录抄送：本表由监理（部）机构填报，一式多份，抄报、抄送各一份。监B-06检索编号：JA1-JY001-XX工程X标段（工程照片）施工监理工作月报第 期（年 月 日 年 月 日）监理（部）机构：总监理工程师：洋山深水港区四期工程标段建设监理工作月报一、上月监理工作计划完成情况二、下月监理工作计划三、需要协调和解决的问题四、工程监理照片资料注：本月报由监理(部)机构编写，每月27-28日前报业主。测量控制点交接表监 B-11标段：_检索编号：JA1-CK001-点 号坐标值(单位:m)纵坐标X(m)横
29、坐标Y(m)点 号1985国家高程基准1、交接日期：2、交接说明：3、监理单位：经办人：4、接收单位：经办人：5、交方单位：经办人：6、建设单位：经办人：本表由监理（部）机构填报，一式四份，各方签认后，各留一份。监理费支付申请表业主代表：业主负责人：日期：本表由监理（部）机构填报，一式二份，经业主批准后，业主、监理各一份。监B-13检索编号：JA1-ZB001-XX工程X标段（工程照片）（年 月 日 年 月 日）监理（部）机构：总监（代表）：洋山深水港区四期工程标段监理周报一、上周工作计划完成情况二、下周工作计划三、需要协调和解决的问题四、工程监理照片资料注：本周报由监理（部）机构编写，每周一
30、上午9:00以前报业主。监 B-14检索编号：JA1-J001-（年 月 日一年 月 日）会议时间：会议地点：主持人：参加单位及人员：（人员名单附后）建设单位：设计单位：施工单位：监理单位：会议内容：一、周完成情况1、周完成情况统计表标段分项工程名 称单位总工程量本周工程完成情况累计完成情况计划工程量实际完成量完成计划（%）累计完成 工程量累计完成占总量（%）2、周完成情况分析二、工程质量情况三、安全管理情况四、下周计划安排标段分项工程名 称单位总工程量累计完成量累计完成量 占总量本周计划 完成五、监理工作要求（包括安全）（监理（部）机构名称）日期抄报：抄送：注：本纪要由监理（部）机构编写，相
31、关单位各一份。施工单位安全生产许可资质报审表施工单位安全生产“三类”管理人员 资格报审表监 C-AJ-02标段： 检索编号：JA1-ASZ001-致：（现场监理机构名称）现呈上我公司安全生产“三类”管理人员安全生产考核合格证书，请审查。企业主要负责人姓名 证书编号 证书有效期项目经理姓名证书编号 证书有效期项目专职安全管理人员：姓名证书编号 证书有效期姓名证书编号 证书有效期姓名 证书编号 证书有效期附件：“三类”人员的安全生产考核合格证书承包人：项目负责人：日期：监理（部）机构审查意见：资格及数量均符合要求不符合要求，调整后重新报审安全监理人员：日期：总监理工程师：日期： 监 C-AJ-03
32、标段：一施工单位特种作业人员资格报审表检索编号：JA1-ATZ001-致：（现场监理机构名称）现呈上我项目部特种作业人员安全培训合格证件.请审查。附件：特种作业人员名册（姓名、年龄、工种、证件号、计划在现场工作的起止时间） 特种作业人员安全培训合格证件。承包人:日期:项目负责人:监理（部）机构审查意见:资格符合要求上报材料不全，补充后重新报审安全监理人员:日期:总监理工程师:日期:施工现场临时用电工程安全技术方案报审表监 C-AJ-05标段： 检索编号：JA1-ADS001-致：（现场监理机构名称）现报上本工程施工现场临时用电工程施工组织设计，本组织设计由本公司电气工程技 术人员编制，经公司技术部门和安全部门审核及公司技术负责人审查批准。请予以审查和 批准。附件：施工现场临时用电工程施工组织文件。承包人：项目负责人：日期：
