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1、,意识障碍患者的护理,消化内科 护理查房 华琼 2017.01,本次查房的目的,1.熟悉意识障碍的概念及分类2.掌握瞳孔的观察3.掌握意识障碍患者的护理,定义,意识状态：大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人应表现为意识清晰，反应敏捷、准确，思维合理，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力和定向力正常。意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身和外界的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。,发病原因,1重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。2颅脑非感染性疾病
2、 如脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫。3内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。,发病原因,4心血管疾病 如重度休克、心律失常引起AdamsStokes综合征等。5水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。6外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。7物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山病等。,意识状态的分类,嗜睡：最
3、轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被语音或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后右很快入睡。意识模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语音不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。,意识状态的分类,昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。,意识状态的分类,昏迷，最严重的意识障碍，按程度分为：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、
4、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。,此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄(delirinm）临床上表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒(如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。
5、,瞳孔观察,主要观察瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应的情况。1.瞳孔的形状、大小和对称性：正常情况下，瞳孔呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光下，瞳孔的直径一般为2-5mm，调节反射两侧相等。,瞳孔观察方法,瞳孔大小及形状评估者一手拇指、食指拨开患者眼睑，一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺上黑圆点数值对比，读出瞳孔大小，对比瞳孔形状。,一、病史简介,杨岐祥，女，63岁，因“反复呕吐1+年，加重伴发热、腹泻3+天”入院。入院查体：T39.2，P104次/分，R22次/分，BP178/90mmHg，血糖28.2mmol/L。白细胞22.22 109/L，中性细胞百分比96.3
6、0%，红细胞计数2.98 1012/L，血红蛋白91g/L，超敏C反应蛋白182.8mg/L，提示感染严重。既往史：D2M 30+年高血压病1+年脑梗塞、高血压性心脏病1+年诊断：重度脓毒血症、胆石胆囊炎、感染性腹泻、2型糖尿病、糖尿病植物神经病变、高血压2级极高危组、高血压性心脏病、脑梗塞、高甘油三酯血症、低蛋白血症、中度贫血,护理评估,1.病史 意识障碍由不同原因引起，应了解病人的发病方式及过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒，有无癫痫病史等；评估病人的家庭背景，家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。2.了解有无意识障碍及其类型，观察病人的自发活动和身体姿势，判断意识障碍的程度，对患者全身情况进行评估，检查瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，观察生命体征的变化等。3.实验室及其他检查 头部CT、MRI检查有无异常发现，血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常。,护理诊断,1.有误吸的危险 与呕吐物误吸有关2.清理呼吸无效 与意识障碍所致的咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关3有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关4.营养失调 低于机体需要量：与不能正常进食有关5.电解质紊乱 与呕吐腹泻有关6.潜在的并发症 肺部感染、压疮、坠床等,
