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1、生理性起搏概念,山西医学科学院 山西大医院李学文,起搏器的进展,VVI,DDD,DDDR,按需但房室不同步,恢复房室同步,恢复房室同步获得变时功能,VOO,固定频率,50年代,60年代,70年代,80年代,1980s toearly 1990s,mid-1990s,late 1990s,present,A-V同步,变时性、传感器,室内和室间同步,起搏不同阶段关注的重点,随着CRT的应用室内和室间的同步性越来越受到重视。,1950s to1970s,导线和电池的可靠性,重建稳定的心率恢复房室同步获得变时能力（频率应答）达到正常生理性激动和时间模式,人工心脏起搏的目标,生理性起搏,传统定义 保持房
2、室顺序收缩：DDD起搏具有频率应答功能：AAIR VVIR DDDR起搏,临床循证试验研究,CTOPP、Danish、Danish II、UKPACE、PASE、DAVID、MADIT II、MOST、MOST Sub-study、SAVE PACe 等比较了起搏模式之间疗效。,以上临床试验表明,DDD起搏的优势是有限的。与VVI起搏相比,DDD起搏的死亡率和卒中发生率无差别。,当DDD伴有高比例的RVA起搏时,心室不同步抵消了房室同步起搏的益处,导致房颤和心衰住院率增加。,DDD起搏可降低房颤发生率，轻度改善生活质量。,机制：右室起搏可使侧壁收缩晚于 间隔等部位100ms以上，形 成室内分流
3、，收缩末期和舒 张末期的容量增大，导致心 室横轴扩大及重构,RVA起搏介导的心室结构非同步左室横向重构,右室心尖部起搏人为地造成LBBB室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的 左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流,起搏器介导的二尖瓣返流,RVA起搏的危害,起搏介导的心室非同步 起搏介导的隐匿性左房室不同步 起搏介导的二尖瓣返流 起搏诱导性心肌病,1.Tavazzi L.Eur Heart J 2000;21:1211-1214,减少不必要的RVA起搏、维持双心室的电、机械同步性成为生理性起搏的重点和热点。,心功能的决定因素,心室收缩的协调性室壁的完整性瓣膜功能完好
4、,心率,后负荷,前负荷,收缩性,每搏输出量,心输出量,对 策,寻求更为接近生理状态的心室起搏部位。间隔部起搏？双心室起搏？鼓励正常自身心律传导，最小化心室起搏比例。起搏器功能的进展 起搏参数优化,改进心室起搏,通过选择更为接近生理的起搏部位，以避免右室心尖部起搏的弊端。,心室间隔部起搏,心脏再同步化治疗,目前可做的选择,右室间隔部,流出道间隔,高位间隔,流入道间隔,患者 女 68岁度AVB右室流出道间隔部,示例,患者，女，68岁，度AVB，右室流出道间隔部,心尖部起搏,间隔部起搏,组织超声示例,正常,18,不同起搏位置的影响:心肌重构,左室游离壁组织,心脏再同步化治疗-CRT,有心衰合并室内阻
5、滞患者双室起搏，即心脏再同步化治疗CRT CRT的作用机制CRT采用最佳的房室AV延迟和LV起搏，来增加舒张期充盈时间。室间、室内再同步收缩减少二尖瓣返流。增加每搏输出量。,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445,恢复机械和电同步,心脏再同步治疗CRT的优化 AV间期优化的目标促进双心室起搏为了增加舒张期充盈时间为了减少舒张期二尖瓣返流使左心房与左心室的AV间期调整标准化VV间期优化的目标合适的VV间期可以改善心室的机械收缩，从而实现心室的电-机械耦
6、合合适的VV间期可以提高：-射血分数-心输出量-心腔做功的效率,双室起搏前后QRS 宽窄变化,-Stimulation On-,-Stimulation Off-,Lead III,最小化右心室起搏的策略,滞后功能休息频率、睡眠频率 AAI：AV阻滞风险程控AV延迟（AVD）至大于自主PR间期：固定,不灵活、随访等限制AV延迟扫描：Search AV、Search AV、自动自身传导搜索AICS)心室自身优先功能（VIP）、精确的心室起搏（RVP）等。起搏模式自动转换：MVP、AAIsafeR功能 起搏模式自动在AAI(R)DDD(R),房室结优先,AV延迟扫描：使得心房激动尽量经房室结下传至
7、心室，减少不必要的右室起搏百分比。代表功能：心室自身优先(VIP)（ST.JUDE）VIP运算法则激活当一个自身R波在搜索间期内被感知到或3个连续被感知的R波发生在搜索间期之外 运算法则失活连续心室起搏的数目同程控的搜索周期数,VIP激活在该例子中，起搏器延长AV间期160ms，以搜索多至3个周期的R波在一个周期内发现自身R波，因此，AV间期保持在该延长值,1,2,3,VIP失活在该例子中，AV间期将保持延长，发生程控周期数(3次)的心室起搏，回到程控的AV间期,起搏模式自动转换：代表功能：MVP(Medtronic),MVP是什么?提供功能性AAI/R起搏，同时具有心室监测功能，在发生暂时或
8、永久AV 阻滞时转化为DDD/R起搏。MVP功能适合病窦和非完全性房室传导阻滞的病人,房室结优先,MVP,AAI(R)-DDD(R):最近4个A-A间期中有2个无传导的AS事件,AAI(R),AAI(R)模式时，当出现间歇性或暂时丧失AV传导时，会有心室备用脉冲发放。,AV 传导检查(1 beat)在转变为DDD(R)发生后每1,2,4,8 min.16，临时性应用 AAI(R)时间间期去监测一个A-A间期中传导的VS 通过传导检查如果VS发生,模式从 DDD(R)转为 AAI(R),DDD(R)-AAI(R):,MVP,双腔频率滞后伴搜索主动搜索，每5分钟将基本频率间期降为滞后频率间期，鼓励
9、自身窦律出现，有自身窦律，起搏器以滞后间期工作，没有自身窦律，恢复基础频率。尽可能多的给自身窦律出现的机会，减少AP的起搏比例。,鼓励自身心律-窦房结优先（ST.JUDE）,31,滞后伴搜索运作图解,ApVp,ApVp,ApVp,AsVp,AsVp,5min,ApVp/AsVp,ApVp,ApVp,举例值:5min,1个周期数,窦房结优先,在传感器频率起搏时，若窦性激动频率一直不能增快并超过传感器频率，起搏器将开启一个搜索间期，在此间期内，起搏频率逐渐下降，直至窦性频率出现，当窦性激动的频率持续（8次心跳）低于窦性优先区下限，起搏器将逐渐提高起搏器频率直至传感器频率。,窦房结优先,若窦性激动的频率增快并超过传感器频率，则窦性跟踪开始，当窦性激动的频率持续（8次心跳）低于窦性优先区的下限，起搏器将逐渐提高起搏器频率直传感器频率。,1、传统的生理起搏概念是保持房室顺序收缩和具有频率应答功能。2、现代概念除上述外主要是：改善起搏部位，减少对心功能的影响；通过多部位起搏同步化治疗改善心室内、心室间的同步性，减少自身异常的传导激动；鼓励正常的自身激动，减少心室起搏比例。,小 结,
