人员方面防止伤害和事故地发生.docx

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1、人员方面防止伤害和事故的发生降低伤害和事故发生率的关键是创造一个鼓励员工经常解决潜在问题的工 作环境。本文将讲述如何做到。在过去的几十年中，化学行业逐渐变得更安全且极大减少了伤害和事故的发 生率。（事故是指不想发生的事件导致了伤害发生，设备损坏，生产停止，环境 破坏或负面的社区影响）重大事故发生时，它也是一个媒体事件，加深公众对化 工行业危险性、危害员工、威协环境的认识。人为过失或者没有做出足够的回应是造成许多安全事故发生的重要因素。没 有充分回应通常是由于企业文化或者工厂领导层没有充分强调造成的。尽管所有 工厂领导都试图建立一个安全的零伤害的工作环境,但是工厂员工一般认为这种 目标是不符合实

2、际的。领导层对工作环境的信心与实际发生在工厂环境中情况的 差距是造成事故发生的主要因素。从员工行为操作方面预防事故发生可以弥补这 种差距。详细说明和支持员工参与到事故和伤害的防止中是领导力的关键主要责任。 对所有员工来说，建立信任和创建“行为许可”对防止伤害和事故发生是不可缺 少的。本文介绍了一种方法即“运营宗旨”，描述其配置包括如何在工厂内成功 操作运营原则。运营卓越参与、领导、遵从和持续改进是取得最好环境、健康和安全绩效的关键。高 层领导必须以多种形式参与到安全活动中一比如通过实时回馈事业部的安全绩 效，通过回顾所有工厂的安全审核，通过提供对经理的辅导等方式。强有力的从 上到下的领导力和安

3、全结果比较是运营卓越所必需的。不仅如此，重要的是怎样使员工在工作环境中用运用的方法达到理想的结果。 这要求着手于人为因素弥补管理层和员工之间感知差距。从人为方面防止伤害和 事故的发生其中包括直线管理层责任和同事之间的改进流程。这些是建立和保持 先发性预防伤害和事故发生的工作环境的关键因素。识别高风险行为“运营宗旨”目的是达到零伤害和零事故的安全绩效且能提高生产力。这些 原则是对潜在风险行为的总结。当工厂运营不符合这些宗旨时，发生重大事件的 机率就会增加。发生安全事故时违反的宗旨条数越多，事故的后果可能越严重。Si Binion据观察，发生事故时违反原则的条目和事故的严重性存在着指数关系。（见图

4、2）Ii fbb LLa LK-i-raa lb-HaI 1 I 1111234567 eTenets of Operation Violaled通过对每位员工进行宗旨教育来减少事故发生的可能性。但是，宗旨中并没 有增加新内容。我们很容易了解和理解宗旨要求一但是能否遵从原则才是面临的 真正挑战。许多事故的发生是由于员工没有遵守“他们知道应该遵从的宗旨”才 造成的。我们真正防止事故发生的障碍在于，为什么员工不总是按照他们应该做的方 式进行操作呢？员工操作因素通过对我们生产工厂中经常发生的事故和员工行为态度的分析，我们了解到 员工不总是按照他们应该做的方式进行操作。员工行为、员工态度和发生事故之

5、间存在着一种有力联系。（见图3）High Compliance 十 High DiscrehonHgh Compliance + Low DfscretipnLow Compliance 4- Low DiscretionLowMedium Htgh1.从来不要在设计外或环境受限精况下操作设备；运营原则: 2,当不了解某种情况时,通常要转到安全、受控条件下或寻找援助;3.始终在受控安全装置下进行操作;4始终遵从所有安全工作实践程序，停止不安全的条件和行为；5. 始终生产达到或超过客户要求的产品；6. 从来不污染或妥协专用系统；7. 始终报告环境或及时准确报告安全遵从信息；8. 在行动前，始终指

6、出不正常条件和澄清程序；9. 始终遵从书面程序以避免高风险或不正常情况发生；10. 始终让专业人士和第一手知识人员参与、改变和改进影响程序和设备的状况;I在高遵从和低违反的工厂，员工通常遵守程序，他们感到不能挑战或影 响程序，即使有时他们相信很有必要进行干涉。这些工厂通常没有最低的事 故和伤害率。II在高遵从和低违反的工厂，员工通常遵守程序，但是，当操作工或技术 员发现程序或设备中有问题时，他们将会提出改进的方案。一旦他们采取行 动并得到管理层的支持时，就会按照正确的方法做正确的事情。这些工厂的 事故和伤害率就会最低。尽管低事故率的工厂当时并不知道这些原则，但他们的员工却有效的遵从 了这些导向

7、原则。感知差距为了更好的了解在工作环境中如何做出及时正确的回应，我们对超过300 位员工进行了走访其中包括操作工、维修工、技术工、工程师和经理等。所 有工厂的所有员工都认同这些宗旨。经理们表示，他们非常相信零伤害和零事故的运营，也相信工厂中的每位 员工都知道这些宗旨。但是，在大部分工厂，尤其是那些高伤害和高事故率 和工厂，操作工和技术员能举出例子说明他们的经理们是如何强调将成本和 生产作为首要位置的。很明显，管理层和非管理层员工之间优先考虑方面是 存在差距的。这种差距越大，工厂发生事故的机率就会越高。事实上，在任何工厂中查找这种感知差距都不困难一只需要听听职工的讲 述。1998年我在一家工厂工

8、作，经常听到“飓风Alicia”故事：当飓风Alicia 临近时，工厂管理层决定在飓风情况下继续进行生产，飓风经过时，工厂失 去了电力供应，员工不得不在风速70英里/小时时关闭工厂。曾经问员工当 时是怎样情形，他并不知道因为当时是在他工作之前。事实时，它发生在15 年前一1983年，那位员工还在中学。但是对每个人来说那场飓风就如同在昨 天发生一样。该故事对工厂来说有重要的意义因为它反映了职工当时的经历。是管理层 视生产高于安全的结果。员工经常把目前工作中生产高于安全的例子说“看, 就像是飓风Alicia”。主次顺序感知差距主要是由于生产第一或安全第一引起的。当公司主席参观工厂控 制室时，控制台

9、操作工和主管很自豪的展示他们是如何听从命令提高他们班 的生产记录。听起来好像是正常的，确实，他们打破生产记录所付出的努力 是值得肯定的，但问题是这些记录是如何打破的。听到这些话后，公司主席感到颤抖，这如同警告他该业务单元的生产运作 是在非常危险的情况下进行的。公司主席明确表示他所要求的提高公司的绩效并不能以牺牲安全为代价。 他想让员工明白他真正所希望的运营状况并让员工按照他的希望进行操作。许多CEO和工厂经理已经发现：员工对他们传达的安全和防止事故发生的 信息因产量和成本管理之间的冲突感到迷茫。员工很容易发现这种冲突。比 如，固定投资要求提高产量减少成本，同时没有强调他们的安全隐患。有时 减少

10、安全成本的员工还得到了管理层的认可和奖励。这种感知差距使员工认 为管理层第一位支持的工作并不是发现和消除安全隐患。结果，在组织中消 除隐患被放在了低优先考虑的位置。低事故工厂对所有情况下的主次顺序都很明确。“宗旨”要求按如下优先顺 序安排工作：（宗旨如下图）1 Work Safely Or Not At AH如果明天我们能做的最好的事情是安全，这将更好，这是对持续运营的最 低要求；如果今天我们能娜最好的事情是安全,这是个好事情，我们将会接受和提高产量和减少成本是放在第三位的，这对于工厂长期持续运营是很重要的，但是它永远低于日常伤害和事故发生的重要性;顺序是这样排列的，如果该信息有迷惑，每位员工

11、都要很清楚管理层的立 场那就是，该支持哪种行为和不该支持哪种行为。低事故工厂领导通 过改变自己的做法创造所期望的正确的工作顺序的安全文化。时间因素复杂的技术要求许多人员和系统持续有效的一起工作。尽管建立设备、工 艺和人员之间的平衡关系利于促进安全和持久运营，而精炼厂和化工厂情况 却非如此。例如，运营持续最优化时，可能损坏设备，人员状况可能不好等, 在这种有缺陷下，面对永恒变化和资源限制的现实，工厂运营该怎么办？时间因素花时间发现问题，花时间解决问题，然后吸取教训。如下图：发生一起事故时，一名操作工说“我告诉你这种情况将会发生， 我已经将这个问题写下了许多遍，但是从来没有解决，事实上，我厌烦了反

12、 复写下该问题，所以就停下了，我猜想现在已经固定了”在许多工作场所， 这将是一个非常频繁的事件。Pecple RelrjibilityRoliabiMyProcessperform财 PeriodSystem Reliability Fiijur-e 5 Checks and balances a mono 顿 iipm 耕 l ptum：为严时间过长。操作工没有办法知道如果管理层知道/不知道此问题，也没有在第一时间内想出解决问题的办法。他猜想上层领导知道所有问题且有意识的决定有些问题不值得浪费资源去解决。所以他没有试图解决问题。事实上，上层管理层不可能知道所有的问题，所以当没有解决的问题导致

13、伤害事故发生 时，只有上层管理层是非常惊讶的。低事故工厂表明如果工人发现问题并及时回应解决了问题，可以预防伤害 和事故的发生。这要求每们员工被授权和参与到发现问题的行列中并及时做 出回应。要使设备、工艺和人员平衡关系有效进行，工作环境一人员之间的彼此期 望是什么一工作流程一正确方法做正确事情一必须及时得到支持，及时采取 行动。成功故事宗旨下图是一家化工工厂发生的一起严重安全事故时拍下的一张照片。在2001 年，设备倒塌，支柱内部的焊钢结构导致了火灾发生。时,，管理团队正集中在在紧急响应中心。一名维修技术员走进 厂经理他认为支柱好像有点倾斜。但不是很确定，但根据经验 MgK The tenets

14、 of operation pro-.-eii 筋！.也冏时w感觉支柱有点不正常。I-当火灾开女i办公室告诉.他曾经无数次爬工厂经理立即与技术员一起察看，虽然他并没有看出支柱的倾斜，但是以防万一，他要求所有人员和应急设备移开并清理了方圆400英尺范围。清理完周围区域不久，支柱倒塌，正好是应急人员和应急设备原来所在地。没有造成人员伤亡。遵守宗旨（宗旨2通常转移到安全、受控环境中，当情况不明白时寻求帮 助）避免了这起伤亡事故的发生。该技术员能够主动性的提出问题源于整个工厂支持性的工作环境。而该工 作环境是通过工厂经理营造的，他可能每天与职工一起召开运营会议。这种 定期的支持建立了员工对管理层的信任

15、和信心一一员工知道管理层想知道问 题且能够支持员工避免伤害和事故发生的行为措施。虽然该工厂经历了艰难的一年从事故中进行恢复。但是每一位员工，尤其 是上层管理层，认为是遵守第一宗旨使他们获得了成功一安全工作或一点都 不安全；不要停留在灰色世界中通常管理层很难发现员工采取行动时组织上的某些障碍，但是对于一线员 工来说，这些组织上的障碍似乎告诉每位员工他们做正确的事情是不可能的, 员工的怀疑可能是表面的，但是员工已经相信他们缺乏采取措施的体系和领 导层的支持。他们可能想出在工厂内无法遵从宗旨的无数种原因。这暗示着 “我们不能那样做，我们能达到管理层的其它期望一产量和利润”。这种感知距离的源泉员工缺乏

16、支持、缺乏依据宗旨要求员工采取必要措施 的体系，而管理层却认为工厂的一切状况良好。如果员工通常被期望采取行动，那么他们需要管理层授权的行动许可证。 他们需要得到管理层支持和完善的体系以阻止宗旨错误，改进和消除长期存 在的问题。经常做一些事情，不要什么都不做那么“通常和永远不要在灰色世界”是什么意思呢？“通常和永远”是为 了促进行为，不是为了妨碍行为。当工厂不能按照最初设计进行运转时，比如如果某种仪表超出寿命期限， 员工必须通过执行暂行或永久措施减少日益增加的风险。即使世界并不完善, 经常做一些事情指出违反原则的错误一即使是为寻求帮助找到要做的事情一降低事故风险。缺乏工程学位、没有财务授权或没有

17、具体管理批准等因素永远不能限制到 遵从宗旨的行动。每位员工都要被充分授权并得到领导层的支持，这样才能 按正确顺序做事。Peer-driven 流程员工知道违反宗旨的错误环节，也通常最先发现这些错误。如果员工每天 24小时、每年中的每一天都在有行动授权许可情况下，将会减少伤害和事故 发生的机率。当管理层提供和支持每位员工都有授权许可且能够采取行动时, 授权行动许可就制度化了。对管理层来说，听起来好像是额外的工作。但是想想组织要花费多长时间 才能从受伤和事故恢复过来。幸运的是，这并不是很复杂，只需要三个基本改进区域，每个工厂可能看 起来不同，但整个过程都聚集如下三个过程：1. 安全意识过程一工作环

18、境很安全或一点都不安全原因：大部分受伤 事件都发生在高频率、低风险的工作上。要通过一些活动提高员工安 全意识。导向型指示：每个人都参与到每日的安全意识活动中。2. 鉴别和消除安全隐患过程一总是有时间做正确的事情原因：安全隐 患通常被认为是正常的。通过成立工作小组识别问题，制定解决方案, 执行改进方案来消除安全隐患。导向型指示：通过成立工作小组消除 安全隐患。3. 缺陷消除过程一如果值得做，就要做好原因：问题有可能导致生产、 质量、设备事故的发生，问题是伤害事故发生的源泉。通过教育工作 小组识别缺陷和提供执行改进手段。导向型指示：通过成立工作小组 消除缺陷。导向型指示很重要。看一下伤害和事故发生

19、后的数据和改进我们会知道, 经理们和主管们没有给安全事故和伤害的发生留任何机会。他们将导向型 指示作为未来成功的指南并支持这些先发性的改进过程。直线管理层责任：如果员工参与流程活动能在工厂内能有效展开，直线领导需要通过亲自参 与改进活动对员工流程活动的最终结果能否成功负责。所有主管的安全目标 是增强员工在工作流程中对预防伤害和事故发生的主人翁意识。领导层要像 关注成本和产量一样检测安全结果。一些直线管理层可能感觉有些违反直觉。他们花费毕生的事业试图成为一 个比任何人都了解工作单元、工厂设备的领导；而分享知识和授权并不是要 求的技能且看起来可能会对工作造成威协。但是对于低伤害/低事故工厂的直 线

20、领导来说，这是对工作最低的期望。只要主管是工作小组的正式领导，他的责任就是确保小组零伤害、零事故。 除了导向型指示，建立合格的能够解决问题的员工团队也是很必要的。包括 教育员工怎样推动内部人员在改进问题上的达成共识。工厂经理需要帮助一线领导成功的分享知识。直线领导的个人参与显示出 支持性的工作环境。这是很明显的授权所有员工有许可行动的领导力行为。我是一位安全的工人，我将不会受伤100%员工参与到每日安全意识活动中的工作流程是减少伤害的关键因素。 但是许多员工并没有将使用该流程放在优先位置。因为大部分员工相信他们 将从来不会受到伤害。每日的安全工作和防止伤害事故的发生似乎是额外工 作，对个人来说

21、没有任何价值。许多员工认为伤害从来不会发生到自己身上，因为很少有重大事故发生， 他们的工作环境看起来很安全。但是，大部分受伤事故并不是发生在重大事 故中，而是发生在失去安全意识后的高频率、低风险工作中。大部分时候许多员工和运营工厂是零伤害和零事故。但是对于零目标，它 要求每位员工每时每刻要保持零事故记录，而不是只仅仅在短时间内保持零 事故记录。这要求所有员工每日都参与到安全意识活动中。要知道，即使在 安全工作环境中，员工也可能会有很高的安全事故发生率。实现每日全员参与安全意识需要有耐心和创造性。将自愿参与者和激励机 制相结合开始，建立参与在小组流程中的主人翁意识。有选择的参与也很重要，不是所有

22、员要都很乐意进行行为观察。所以利用 多种方式提高员工安全意识也很重要。如果管理层提供了正确的工作环境，正确激励机制，正确工作流程和真诚 的人员参与，每位员工每日都致力于防止伤害和事故发生将会成为现实。心得我们已经有了很多安全方面的经验，安全运营的工作环境永远不能与获得 的收益相交换。事实上，安全运营应该是保持企业长期运营和长期获利的最 低要求。现在我们知道所有工厂都不同程度的存在宗旨错误，这些错误并非我们有 意造成的。所以我们要从每班开始查找和消除或减轻宗旨错误。管理层知道支持安全和防止事故发生的这些信息容易在员工中引起冲突和 困惑。如果不消除感知差距，防止伤害和事故发生的有效性将会受到限制。我们发现在低事故工厂中支持先发性回应和改进的工作环境。管理层要根 据宗旨支持员工采取有效行动。通过逐渐执行这些宗旨，新的遵守宗旨和原则的故事将会取代旧感知差距 的故事。使用这些宗旨和原则来调整我们的工作环境，在人为方面有效防止 和减少伤害和事故的发生。