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1、慢性心衰近代认识 欧家满 阳江市人民医院心内一区,心力衰竭的预后,心力衰竭是一种流行病（20%）每5个人中有1个乳腺癌:每9个女性中有1个髋关节骨折:每6 个女性中有1 个,每20 个男性中有1个心力衰竭是致命性疾病Framingham:1 年死亡率 17%；阳江的研究：重度心衰死亡率22.4%比部分癌症还要严重心力衰竭 是花费巨大的疾病预计在2050花费会增加75%,Lloyd-Jones et al.Circulation 2002Ho et al.Circulation 1993Stewart et al.Eur J Heart Fail 2001Garett et al.Dis Man
2、ag 2007,一、心衰的定义 传统的定义为在循环血量与血管舒缩功能正常时，由于心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流的需要，即称为心功能不全或心力衰竭。,近年来强调伴肾脏和神经内分泌系统的异常反应，因而有心功能不全综合征群或心力衰竭综合征群之称。,二、心衰的分级 NYHA心功能分级是应用已久的临床标准，是经典的分级。2001年12月，美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）补充和完善NYHA心功能分级，并提高对心衰预防重要性的认识。,新指南强调，新的四级分类法并非取代而是补充NYHA分级。新分类法强调疾病的演变和进展。,新分类系统将心衰分为A-D四级，A级和B级为无症状患
3、者。A级病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构改变也无症状；B级指已发展到心脏结构改变，但尚未引起症状。,这些病人常在医师检查其他疾病或非心脏手术前被偶然发现；C级（临床心衰）指过去或现有心衰症状；D级为终末期心衰，需特殊治疗措施，多数须住院治疗,三、心衰病理生理概念 充血性心力衰竭（CHF）的病理生理概念近年来有了重大的改变，目前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。因而，CHF的任何治疗措施不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌的作用,呼吸困难来急诊（BNP进展）,病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心
4、力衰竭 高度可能,充血性心力衰竭可能,其他检查,NTproBNP300pg/mL,NTproBNP灰色区域,NTproBNP450pg/mL-病人 900pg/mL-病人 50-75 岁1800pg/mL 病人 75岁,Bayes-Genis A.Rev Esp Cardiol 2005,四、心衰的治疗心衰的治疗根据不同时期发病机理，治疗策略相应分为五个阶段：第一阶段，为强心利尿阶段（1903-1960年）。治疗措施主要是洋地黄（增强心肌收缩力）和利尿剂（减少心脏前负荷、血容量）。,第二阶段，为扩张血管阶段（1960-1978年）。血液动力学说：心衰不仅存在心脏功能衰竭，同时存在外周动静脉系统
5、收缩，即前后负荷均增加。治疗措施主要是使用血管扩张剂减少前后负荷。包括硝酸酯类、动脉扩张剂。,第三阶段，为正性肌力阶段（1978-1988年）。是血液动力学说的进一步完善：强调增强心肌收缩力以改善泵衰竭。治疗措施主要是受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂。,第四阶段为保护心肌阶段（1988-现在）。神经体液学说：心脏损伤激活内源性神经内分泌紊乱（肾上腺红代谢产物对心脏的毒性）治疗措施是使用转换酶抑制剂和受体阻滞剂。,第五阶段为细胞生物学工程阶段（现在将来）。遗传学说：心衰是心脏基因表达异常。治疗措施是通过基因治疗，调控不正常基因表达，纠正心肌异常,慢性心衰的一般治疗1、对心衰合并无症状性心律失常不主张
6、常规应用抗心律失常药，因有害无益。2、瓣膜病所致心衰尽可能手术治疗，纠正瓣膜畸形。3、尽量避免使用非甾体类抗炎药，因可削弱心衰药物疗效。4、严格掌握静脉输液指征，能量合剂、白蛋白制剂一般不用于心衰。,心衰的药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、洋地黄、阻滞剂等。,4.肾上腺素能受体阻滞剂（漂亮转身）此类药物为负性肌力药物，过往认为收缩功能障碍型心衰时禁用。目前认为慢性心衰病人神经体液异常激活对疾病的恶化起着重要的作用。而神经体液激活最重要的标志是儿茶酚胺水平升高。,阻滞剂此时应用可保护心肌、减少儿茶酚胺对心肌的毒性作用、稳定心律、减慢心率、抗氧化、抗缺血等作用。延长寿命，延缓心衰和防止
7、猝死。MERIT-HF 和哥白尼研究死亡率降低1/3,阻滞剂治疗慢性心衰的建议1、所有病情稳定的心功能级者，若无禁忌症均应用阻滞剂2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长期用药；治疗要经过23个月才出现临床好转，即使症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。,注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。心率50次/分或出现度以上房室阻滞则应减量或停用,心衰加重时的处理(1),慢性心衰发生急性加重时应注意鉴别是否与受体阻滞剂的应用相关感染、高血压、低血压、中风、心绞痛、房颤、失眠、哮喘、怀孕、消化道出血等；不用停用受体阻滞剂，必要时可以减量,慢性心力衰竭诊断治
8、疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,心衰加重时的处理(2),心衰加重如与受体阻滞剂应用有关，常发生在启用或剂量调整时：如在用药期间心衰有轻至中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量如心衰恶化较重，可酌情暂时减量或停用受体阻滞剂应尽量避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更合适（已经B-block了）,3、宜选用亲脂性阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛等。而亲水性或有内源性拟交感活性的阻滞剂无效，如阿替洛尔。2008,5.随着医学科学的深入，心衰的其他治疗手段日益发展。目前研究是三腔双心室起搏器治疗心衰，以恢复两心室的同步激动是目前
9、治疗顽固性心衰的一种选择，更适合LBBB 者,主动脉根部球囊反搏（IABP），左室辅助循环装置的应用，心肌成形术（包括骨骼肌、干细胞动脉、心脏移植手术）。,心衰的基因治疗尚在探索研究，目前已展示其光明前景：1）目前已有了加强心肌收缩力的基因模型2）改变遗传因子因而产生与人相容的器官的转基因大动物进行异种移植变为可能；,3）心肌细胞移植为改进心脏功能提供基础，能够提供健康细胞来代替或补充衰竭的心肌细胞，将来也可以改变细胞的遗传因子，加强其收缩力或分泌某些有益的神经内分泌物质；,总 结,心衰新定义指导了新的治疗靶向，B-block漂亮转身心衰新分型注重心衰预防慢性心衰如何巧用B-block，小心大胆使用，慢慢来，你就是专家了治疗新方向还是“乌托邦”（ou topos）,祝工作学习好！父亲节快乐！,
