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1、慢性缩窄性心包炎Chronic constrictive pericarditis,沧州中心医院心胸外科,概念,慢性缩窄性心包炎（Chronic constrictive pericarditis）是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚，粘连，甚至钙化，使心脏的舒张和收缩受限，心功能逐渐减退，造成全身血液循环障碍的疾病。,病因,在国内约40%的心包炎为结核病所致。20世纪六、七十年代以来，我国对结核病防治较好，所以结核性心包炎的病例明显减少。但是近几年来，由于在世界范围内耐药结核菌株迅猛蔓延，所以在21世纪结核病仍然是常见病、多发病，应予重视。,病因,其他顺次为化脓性、病毒性、创伤及心脏术后的
2、心包积血、胸腔肿瘤放疗后（在国外放疗后已占6%30%）、还有类风湿、代谢障碍等。慢性缩窄性心包炎多是因急性心包炎未及时或未彻底治疗的后果。,病理学和病理生理学改变,心包脏层、壁层由于慢性炎症性病变，纤维素沉积而增厚（一般0.3cm0.5cm，有时可达1.0cm2.0cm），甚至钙化，质地坚硬，常呈普遍增厚，但也可局限于心脏的某些部位。脏层心包的增厚可深入心肌内，限制心肌的舒缩活动，心肌长期受到纤维瘢痕组织的束缚可出现心肌水肿、萎缩变性或纤维化。,病理学和病理生理学改变,心包纤维组织逐渐收缩和硬化，压迫心脏和大血管根部，甚至形成纤维缩窄环，限制了血液回流和心室舒张。大血管根部的缩窄环对上下腔静脉
3、影响最明显，导致回心血量下降，外周静脉压力升高。心室舒张期充盈受限，导致心排血量显著下降。若心脏长期被束缚，导致心肌萎缩，进一步心肌收缩力下降，左心排血量进一步减少，引起各脏器供血不足。,此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成,临床表现,多数患者没有急性心包炎的病史。最常见的主要症状为呼吸困难、腹部膨胀和下肢水肿。早期多表现为乏力，易于疲乏，随后逐渐出现腹水，下肢浮肿出现较晚。重症患者可有发绀。另外可有心前区不适、咳嗽、食欲不振、黄疸等表现。,临床表现,查体主要是右心及心
4、包内静脉受压的表现：颈静脉充盈怒张，有时可见明显搏动；在舒张期怒张的颈静脉突然塌陷是本病的特征。肝颈静脉征呈阳性。肝脏增大而质坚，一般无压痛。常伴有腹水和胸水，一般以右侧胸腔多见。下肢可有轻中度水肿。心脏不能充分舒张而导致血流动力学异常：常见收缩压降低、舒张压升高，大多患者的脉压变窄（一般25mmHg左右）。约35可触及奇脉。心率快，心音弱而遥远。部分病人可以在心尖区闻及亢进的S3，即所谓“心包叩击音”。有时可闻及P2亢进。,诊断和鉴别诊断,典型缩窄性心包炎依据典型的临床症状、查体以及辅助检查即可诊断。诊断时须与风湿性心瓣膜病、结核性腹膜炎、门静脉高压、原发性限制性心肌病或心内膜纤维化等鉴别。
5、,1.实验室检查,患者由于慢性病程，消化道水肿造成吸收障碍等原因一般均出现不同程度营养不良，血色素降低、血清白蛋白减少，肝功能轻度受累，反复出现腹水。此外，由于各种原因（血液稀释、肾素血管紧张素系统等紊乱、医源性等）水、电解质紊乱常见。,2.心电图,QRS波呈低电压，P波切迹（宽而分裂），T波平坦或倒置。T波改变和心包狭窄的程度及范围有密切关系，T波改变明显提示心肌损害严重，手术时剥除困难。另外，不完全右束支传导阻滞、房颤、房扑等较为常见。,3.胸部X片,心脏大小正常或略大，呈三角形者占40%。上腔静脉阴影增宽。左右心缘变直，主动脉弓缩小。可有40%病例示心包钙化（斜位片、侧位片）而有确诊意义
6、。透视时可见心脏不同程度搏动受限，搏动最受限的部位提示该处心包增厚严重，手术中应彻底剥除。,4.超声心动图,可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显示其病变程度和部位，有助于鉴别诊断。,四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形,5.CT和MRI,可清晰显示心包及心脏结构。目前的超高速螺旋CT和CMR均能进行三维立体重建，对积液分布不均匀，尤其对鉴别困难的局限性心包积液和缩窄的诊断优于超声检查，并能评价心脏功能受损情况。,6.右心导管检查,对于一些临床症状不典型、诊断困难的病例，如布加氏综合征等，可以行右心导管检查，测录压力曲线以助鉴别。,7.心包活检,对于原发性缩窄性心肌病或心内膜纤维化等疾
7、病，与缩窄性心包炎有相同或相似的病理生理学过程，临床很难诊断，必要时应取心包和心内膜心肌活检以鉴别。,治疗,1.手术适应征缩窄性心包炎病程一般呈进行性，预后不良，多在数月或12年内因心衰或伴发感染死亡。内科治疗只能改善患者状况，作为手术前准备。本病一旦确诊即应尽早手术。一般情况较差的患者应在内科支持疗法加以改善后手术，但准备时间不宜过长；经内科疗法不见改善者应立即手术治疗。有活动性结核患者应在积极抗痨治疗后方可手术。高龄患者并合并严重心、肺疾病的患者不宜手术。少数患者临床表现极轻微，病程稳定，可密切观察，不需手术。,2.手术治疗,目前常用手术方式为全麻下胸骨正中切口直视心包剥脱术。亦有人认为在
8、体外循环下施行心包剥脱可以使心脏张力降低，便于剥脱增厚的心包，减少手术撕裂心肌和大出血的机会；并可翻动心脏，彻底切除心脏后区的心包；必要时尚可在诱发室颤的情况下进行心包剥脱。此外，尚有采用单侧或双侧前外侧经胸切口的报道，但创伤较大，并可影响术后肺功能。,3围手术期治疗,(1)术前准备：所有患者均存在不同程度的营养不良，术前应加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症和贫血。改善心、肺功能，给予相应的保肝、利尿等治疗，解除胸、腹水，注意电解质平衡。有结核活动者应行正规抗痨治疗36月。,(2)术中：在术中应密切监测血流动力学，严格控制入量，防止缩窄解除后快速心脏充盈导致急性心力衰竭。,(3)术后处理：大多数患者在心包缩窄松解满意后心功能迅速改善，上下腔静脉压降至正常、动脉脉压差加大，尿量增多（回心血量增多；心排出量增加）。但对于病程较长的患者，术前心功能受损严重，仍需严格控制出入量，以宁少勿多为原则，并常规进行洋地黄化，多需药物辅助12月，部分病人甚至需用机械辅助（IABP）。若术中证明为结核性心包炎则在术后正规抗痨治疗至少36个月。,
