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1、 医学考试之家论坛（）2017年永州市临床助理医师心血管系统第三章重要复习笔记（8）第八节 心律失常的介入治疗和手术治疗一、心脏电复律、电除颤【机制】1、将一定强度的电流通过心脏全部或者大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。2、室颤的时候无心动周期可言，可以随时除颤。3、心复律则不同于除颤。放电时需要和心电图的R波同步，以避开心室的易损期。电复律在心室的易损期放电可能导致室颤。心室易损期位于T波顶峰钱2030ms。主要用于除室颤外的快速型心律失常。【种类】1)交流和直流电除颤交流很快废用，直流能在非常短的时间内放出很高的电能。可以设置与R波同步，反复电
2、极对心肌损伤小。2)体外体内电复律和电除颤体外的见下介绍。体内的只是在心脏手术或者急诊开胸抢救的患者身上应用：一个电极板置于右心室面，一个电极板置于心尖部。电能小，可反复电击。3)同步电复律与肺同步电除颤电复律：除颤器一般都设有同步装置，保证电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌绝对不应期上。电除颤：运用于室颤、快速的室性心动过速，预激综合征合并房颤(此时心率快，QRS波大，开同步模式不识别，不放电，所以要把同步模式关掉。)4)经食管内低能量电复律优点：避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，所需的电能较小，患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤可避免。缺点：安放位置在食管里5)经静脉电极导管心脏内电
3、复律优点：同上还可以兼做起搏，程序刺激和电复律之用。方法为在X线透视下将导管电极通过肘前或者颈静脉插入右心。主要仅适用于心内电生理检查中发生的房颤。6)植入式心脏复律除颤器埋藏于胸大肌和胸小肌之间，具备功能有：抗心动过速(缓)起搏，低能电转复，高能电除颤。【适应证】参见贺银成P5361、 恶性室性心律失常不能转复或者转复后易复发，要看看是不是有缺氧、水电解质紊乱和酸碱不平衡，静脉注射利多卡因，胺碘酮可提升转复成功率。对于心室颤动波较纤细的，可静脉注射肾上腺素，使颤动波变大，易于转复。减低转复成功率的主要因素是时间延误。2、心房颤动近期发生的心室率较快的房颤 心房颤动病史100ms，即使无症状者
4、。 病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低与50次/分，有明确的临床症状。或者间歇发生心室率40次/分，或者有长达3秒的RR间隔，即使无症状者。 由于颈动脉窦过敏心率，伴有明显症状者。血管反应所致的血压降低，起搏器不能治疗。 有窦房结功能障碍和房室传导阻滞，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应当植入起搏器。【类型】NBG起搏器代码例子见下【方式】第一位起搏心腔第二位感知心腔第三位感知后反应方式第四位程控功能第五位其他O 无O 无O 无略A 心房A 心房I 抑制P 简单程控V 心室V 心室T 触发M 多项程控D 心房+心室D 心房+心室D 双重（I+T）C 遥测S
5、 心房or心室S 心房or心室R 频率调整临床上根据点击导线植入的部位分为：单腔起搏器：常见的有VVI起搏器(电极导线放在右室心尖部)和AAIA起搏器(电极导线放置在右心耳)双腔起搏器：植入的两支电极导线常分别放置在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，进行房室顺序起搏。三腔起搏器：分为双房+右室(适用于存在房间传导阻滞合并发房颤的患者)和右房+双室的三腔起搏(适用于某些扩张型心肌病，顽固性心力衰竭协调房室以及室间活动，改善心功能。)【方式】1、VVI方式：概述 该起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。最基本的心脏起搏方式。适症 一般性的心室率缓慢
6、，无器质性心脏病，心功能良好者。间歇性发生的心室率缓慢以及长RR间隔。禁症 起搏时血压下降20mmHg以上心功能代偿不良。起搏器综合征：因VVI起搏干扰了房室顺序收缩、室房逆传心排血量等相关症状群。2、AAI方式：概述 起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲。还可以将起搏频率根据患者需要进行调整，即频率适应性起搏功能(R)。属于生理性起搏保持房室顺序收缩。适症 房室传导功能正常的病窦综合征。禁症 有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者(用心房调搏检查)慢性房颤3、DDD方式=房室全能型概述 起搏的是心房、心室，感知的是自身心房、心室信号，自身心房、心室信号
7、被感知后抑制或者触发起搏器在不应期发放一次脉冲。功能最完善(全能)。适症 房室传导阻滞伴或者不伴窦房结功能障碍。禁症 慢性房颤-房扑。4、频率自适(R)方式：概述 感知体动、血pH判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率机体运动耐量。适症 需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式。禁症 但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心力衰竭、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。【选用原则】窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI方式最好；完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以VDD方式最好；窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD方式最好；需要从事中
8、至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。【调节】埋藏在体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。可以根据机体的具体情况，制定一套最适合的工作方式和工作参数，使起搏器发挥最好的效能。不过有些故障还是要开胸的。四、导管射频消融治疗快速性心律失常【概念】射频电能：一种低电压高频(30kHz1.5MHz)电能。射频消融：通过导管头端的电极释放射频电能，在仪器导管头端与局部心肌内膜之间电能热能，达到一定温度(4690)后特定的局部心肌细胞脱水、变性、坏死(损伤直径78mm，深度35mm)，自律性和传导性能均发生改变心律失常得以根治。操作过程不需全身麻醉。【适应证】参见贺银成P537
9、 预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率； 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速(特发性室速)呈反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者； 发作频繁、心室率不易控制的典型房扑； 发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑； 发作频繁，症状明显的心房颤动； 不适当窦速合并心动过速心肌病； 发作频繁和(或)症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。【并发症】导管射频消融可能出现的并发症为误伤希氏束二度or三度房室传导阻滞；心脏穿孔心脏压塞等，但发生率极低。五、快速性心律失常的外科治疗【具体】直接术式：切除、隔离、离断参与心动过速生成、维持
10、与传播的组织，保存或改善心脏功能。间接术式：室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。 (一) 室上性快速性心律失常1.房室结内折返性心动过速射频消融取代2.房室旁路参与的房室折返性心动过速射频消融取代，极少数旁路所处位置深藏，消融失败手术治疗。3.心房颤动胸腔镜技术取代。(二) 室性心动过速知识点1、室速的主要病因为冠心病，主要见于心肌梗死后，无论体表心电图的表现如何，室速的起源点大多位于左室或室间隔的左室面。2、间接手术方式可获60%成功率。直接术式成功的关键在于能否准确定位。术前与术中应作心电生理检查，发作室性心动过速时记录到最早电活动的部位
11、心动过速的起源点，借助标测引导施行心内膜切除(包括心内膜冷冻或激光技术)，尽量保留心肌收缩功能，提高手术治疗的成功率。3、非冠心病引起的室速的起源点可位于左室或右室，取决于原有心脏病变。手术治疗方式包括单纯病灶切除或将右室游离壁与心脏的其余部分隔离。4、长QT间期综合征患者可行左侧星状神经节切除术。某些二尖瓣脱垂患者合并室速，施行瓣膜置换术后可消除发作。例题：1、终止房扑最有效的方法是A: 直流电复律B: 药物治疗C: 射频导管消融D: 食管心房调搏超速抑制E: 刺激颈动脉窦标准答案：A答案解析：2、室速最常见于下列哪种器质性心脏病A: 冠心病心肌梗死B: 心力衰竭C: 心瓣膜病D: 二尖瓣脱垂E: 心肌病标准答案：A答案解析：3、预激合并房颤可使用下列哪种药物A: 洋地黄B: 维拉帕米C: 利多卡因D: 胺碘酮E: 以上均不是标准答案：D
