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1、成人经鼻胃管喂养临床实践指南解读,普外二科 张媛媛,参考文献：胡延秋,程云,王银云等.成人经鼻胃管喂养临床实践指南构建 J.中华护理杂志,2016,51(2):133-141,成人经鼻胃管喂养的重要性,为促进鼻饲护理实践，保证鼻饲安全提供参考。构建的指南推荐意见涵盖了鼻饲的适应症和禁忌症、胃管的选择及置管、确定胃管位置的方式、鼻饲喂养、营养配方、鼻饲给药、鼻饲相关并发症等内容，最终形成19个方面，99条推荐意见的指南草案。,本文的目的及主要架构,采用澳大利亚Joanna Briggs Inslilule(JBI)循证卫生保健机构2014年的证据水平和推荐等级划分表，标注相应的证据等级（分为4个
2、等级）和推荐意见（分成A级：前推荐、B级：弱推荐）。Level1：1a-多项RCT的系统评价1b-多项RCT及其干预性研究的系统评价的系统评价1c-单项随机对照试验1d-准随机对照试验Level2：2a-多项类试验性研究的系统评价2b-多项类试验性研究与其他低质量干预性研究的系统评价2c-单项前瞻性有对照组的类实验性研究2d-前后对照或回顾性对照的类实验性研究,Level3：3a-单项队列研究的系统评价3b-多项队列研究与其他低质量观察性研究的系统评价3c-单项无对照组的队列研究3d-单项比例对照研究3e-单项对照组的观察性研究Level4：4a-多项描述性研究的系统评价4b-单项横断面研究4
3、c-病例系列研究4d-个案研究Level5：5a-对专家意见的系统评价5b-专家共识5c-基础研究或单项专家意见5d-准随机对照试验,一、鼻饲的目的,为患者提供足够的能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态、功能和活动的康复、生活质量、降低死亡率。(证据等级5b推荐级别B),二、鼻饲的适应症和禁忌症,严重吞咽功能障碍、抑郁、早中期痴呆患者，以及营养不良或者有营养不良风险的老年患者、失能老人等，推荐采用鼻饲喂养（证据等级1b推荐级别A）连续3d及3d以上不能经口进食的患者考虑给予鼻饲（证据等级5b推荐级别B）鼻胃管适合接受肠内营养时间4周的患者，肠内营养时间4周的患者建议采取鼻肠管喂养或经皮内
4、镜下胃造瘘术（证据等级1a推荐级别A）食管静脉曲张出血的患者3d内禁止鼻饲（证据等级4c推荐级别B）,三、鼻饲开始时间,对于危重患者，只要胃肠道解剖与功能允许，建议发病后早期（2448h内）开始鼻饲（证据等级1a推荐级别A）,四、鼻饲护理小组,建议组成多学科的营养支持小组，对营养支持途径，喂养方式及管理方案进行临床决策（证据等级1b推荐级别A）建议对所有参与鼻饲护理的工作人员进行教育和培训（证据等级1b推荐级别A）,五、鼻饲前评估,插胃管前，要评估患者是否适合鼻饲喂养，且评估内容及结果要记录在患者的病历中（证据等级5b推荐级别A）,六、胃管的选择,根据患者的具体情况选择合适材质、管径的胃管（证
5、据等级5b推荐级别B）长期鼻饲患者使用聚氨酯或者硅胶胃管（证据等级2c推荐级别A）成人可选择Fr14号胃管（证据等级3c推荐级别B）,聚氨酯与硅胶胃管的比较,医用聚氨酯（PUR）：现代喂养管的理想材质1.柔软性好，感觉舒适2.良好的组织相容性，放置安全3.外径变细而有效输注内径增加，有效输注4.管径均匀，内壁光滑，杜绝挂壁现象5.耐腐蚀，可长期放置,七、胃管置管,鼻胃管应该由经验丰富的医生或护士置管（证据等级5b推荐级别A）胃管置管长度为测量鼻尖耳垂剑突的距离（证据等级5b推荐级别A）有误吸、反流的患者，推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端到达胃幽门后（证据等级1a推荐级别A）,八、确认胃管置
6、的方法,X线检查盲插的任何型号胃管在首次喂养或首次给药前均要进行X线检查，确保胃管位置正确（证据等级1a推荐级别A）不能抽胃内容物或者pH试纸判断鼻胃管位置失败时，X线是首选的重要检测手段（证据等级1a推荐级别A）,胃管内抽出物pH值及其外观特点、听诊气过水声等肉眼观察胃管内抽出物的外观特点并测量pH值，可以帮助准确判断胃管是否在胃内（证据等级2b推荐级别B）检测胃管内抽出物pH值可作为临床一线的检查手段，未服用胃酸抑制剂患者可将pH值4作为判断胃管在胃内的标准，服用胃酸抑制剂患者可将pH值6作为标准（证据等级1a推荐级别A）不宜单独采取听诊气过水声，石蕊试纸检测酸碱度或者肉眼观察胃内抽出物等
7、方法（证据等级4b推荐级别A）,八、确认胃管置的方法,胃管外露长度 标记外露胃管长度，每次喂养前观察有无长度改变，发生明显改变时，立即床旁检测胃管位置（证据等级3e推荐级别A）,八、确认胃管置的方法,其他方法对于机械通气的成人患者，推荐利用二氧化碳分析仪或比色式二氧化碳测定二氧化碳浓度以判断胃管是否误入气管内（证据等级1a推荐级别A）对于非机械通气患者，可采用弹簧压力测量仪判断胃管是否误入气道（证据等级3b推荐级别B）超声波检查可以判断有金属重力头的胃管的置管位置（证据等级2b推荐级别B）,八、确认胃管置的方法,检查胃管位置的时机 持续鼻饲患者，每4h评估1次胃管的位置；分次鼻饲，每次喂养前评
8、估胃管位置（证据等级3e推荐级别B）,八、确认胃管置的方法,九、胃管固定,建议采用粘着性棉布伸缩包带固定鼻胃管（证据等级1c推荐级别A）对胶布过敏的患者，建议采用棉质系带双套结固定胃管，并在受压部位使用减压装置（证据等级2a推荐级别B）,十、更换胃管,硅胶胃管至少每3周更换1次（证据等级2c推荐级别B）聚氨酯胃管每月更换1次（证据等级5b推荐级别B）,十一、患者鼻饲体位,鼻饲时，保持床头抬高角度为3045，禁忌症除外（证据等级2a推荐级别A）鼻饲结束后保持半卧位3060min（证据等级5b推荐级别A）如果患者必须降低床头进行其他操作，操作结束后尽快恢复床头高度（证据等级5b推荐级别A）,十二、
9、营养配方,胃肠道功能正常患者，首选整蛋白标准配方（证据等级5b推荐级别B）膳食纤维可以减少管饲老年患者腹泻，促进正常肠道蠕动（证据等级1a推荐级别A）外伤或选择性上消化道手术的患者可选择含免疫调节剂（精氨酸、核苷酸、3脂肪酸）的鼻饲营养液（证据等级1a推荐级别A）烧伤患者可采用添加谷氨酰胺的鼻饲营养液（证据等级1a推荐级别A）,膳食纤维第七大营养元素,1.可溶性膳食纤维来源于果胶、藻胶、魔芋等。延缓碳水化合物的吸收交织。2.不可溶性膳食纤维最佳来源是全谷类粮食，不可溶性纤维对人体的作用首先在于促进胃肠道蠕动，减少吸收。,十三、鼻饲喂养,营养泵的适用情形对于长期（2-3周或更长）鼻饲患者，推荐使
10、用营养泵持续输注（证据等级2a推荐级别A）建议不能耐受间歇喂养的患者采取营养泵持续喂养（证据等级2a推荐级别A）对老年卧床床患者进行鼻饲时，推荐使用营养泵（证据等级2a推荐级别A）对血糖波动较大的患者（高渗性非酮症性糖尿病昏迷或低血糖反应及其严重的代谢性并发症）推荐使用营养泵（证据等级3c推荐级别A）危重症、重大手术患者刚开始鼻饲时，推荐使用营养泵（证据等级1a推荐级别A）鼻饲营养液浓度较高，需要严格控制输注速度时，或输注大剂量，高渗透压的营养液时，推荐使用营养泵（证据等级5b推荐级别A）,营养泵持续喂养的速度 建议使用营养泵持续喂养时，速度从慢到快，即首日速度为2050ml/h，每日约122
11、4h内输注完毕。营养不良或代谢不稳定的患者减慢速度（证据等级5b推荐级别B）,十三、鼻饲喂养,营养泵的管理建议营养泵采用专科专人负责的集中管理模式（证据等级3e推荐级别B）建议定期校准，维护营养泵，保证其精确度（证据等级5b推荐级别A）,十三、鼻饲喂养,分次喂养分次推注喂养可能会增加患者误吸的危险，不宜采用这种方式（证据等级2a推荐级别A）建议分次喂养时，单次喂养量不超过400ml（证据等级5b推荐级别B）,十三、鼻饲喂养,鼻饲营养液加温 持续输注鼻饲营养液时，可使用加温器，营养液温度维持在3840，但加温器需谨慎使用（证据等级2c推荐级别B）,十三、鼻饲喂养,冲管持续鼻饲时，每4h用2030
12、ml温水脉冲式冲管1次；间歇或分次喂养时，每次喂养前后用2030ml温水脉冲式冲管（证据等级2c推荐级别A）每次给药前后用1030ml温水脉冲式冲洗胃管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险（证据等级2c推荐级别A）成人每次检测胃残留量后，用30ml温水冲管（证据等级2c推荐级别A）,十三、鼻饲喂养,冲管免疫功能受损或危重患者建议用无菌水冲管（证据等级3b推荐级别B）对于长期鼻饲的老年患者，可采用米曲菌胰酶片2片碾碎后加15ml水脉冲式封管预防堵管（证据等级2c推荐级别B）一旦发现堵管，建议及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可用胰酶或碳酸氢钠溶液冲管（证据等级4c推荐级别B）,十三、鼻饲
13、喂养,十四、鼻饲给药,胃管给药前，应先由药剂师评估每个患者的用药情况（证据等级5b推荐级别B）给药前，停止喂养并用15ml温水冲管（证据等级2c推荐级别A）建议每种药物分开给药，尽可能使用液体制剂，速释片要换成其他剂型。其他药物研磨成细粉状，胶囊制剂打开胶囊，无菌水溶解（证据等级5b推荐级别A）,十四、鼻饲给药,不宜将肠溶药和控释片碾碎（证据等级5b推荐级别A）胃管内不宜给予舌下含服片和口颊片（证据等级5b推荐级别A）药物不应直接添加在营养液或营养液中（证据等级5c推荐级别A）鼻饲给药，应使用清洁的注射器（30ml）（证据等级5b推荐级别A）,胃潴留或胃残留量鼻饲患者在开始喂养的第1个48h内
14、应每隔4h检测胃残留量，达到喂养目标速度后每隔68h检测胃残留量（证据等级5b推荐级别A）持续鼻饲，每隔48h检查胃残留量；间歇鼻饲每次喂养的检查胃残留量（证据等级5b推荐级别A）胃残留量200ml时，应立即进行仔细的床旁评估，结合腹部体格检查，观察有无恶心呕吐、腹胀、肠鸣音是否正常等，再调整鼻饲量，选择合适的喂养方式（证据等级5b推荐级别A）,十五、并发症的监测与管理,胃潴留或胃残留量胃残留量200ml时，可使用促胃动力药物（证据等级1a推荐级别A）胃残留量持续200ml时，考虑空肠喂养（证据等级5b推荐级别B）建议使用50ml的清洁注射器检查胃残留液（证据等级5b推荐级别A）丢弃或回输胃残
15、留液对患者的影响无差异（证据等级2a推荐级别B）,十五、并发症的监测与管理,腹泻推荐使用含纤维素的鼻饲营养液以降低腹泻发生率（证据等级1a推荐级别A）推荐使用含益生菌的鼻饲营养制剂（证据等级1a推荐级别A）推荐对于乳糖不耐受的患者，给予无乳糖配方的鼻饲营养制剂（证据等级5b推荐级别A）临床应用时，不宜稀释已配制好的鼻饲营养液（证据等级5b推荐级别A）,十五、并发症的监测与管理,腹泻鼻饲营养袋、营养管和营养液容器应每24h更换（证据等级5b推荐级别A）腹泻发生时，应减慢鼻饲喂养速度和或减少营养液总量，予以等渗营养配方，严格执行无菌操作（证据等级5b推荐级别B）腹泻发生时，尽早查找腹泻原因，尽早治
16、疗，并加强皮肤护理（证据等级5b推荐级别A）患者在鼻饲期间，同时服用其他药物尤其是抗生素，可能是导致腹泻的原因（证据等级3d推荐级别A）,十五、并发症的监测与管理,十五、并发症的监测与管理,便秘建议加强补充水分，选用含有膳食纤维的营养配方（证据等级1a推荐级别A）必要时予以通便药物，低压灌肠或其他促进排便措施（证据等级5b推荐级别B）,十五、并发症的监测与管理,上消化道出血抽出咖啡色胃残留液，疑为消化道出血时，即刻留取标本送检（证据等级5b推荐级别A）血性胃内容物100ml，继续全量全速或全量减速（2050ml/h）喂养，每天检测胃内容物隐血试验1次，直至2次均正常；血性胃内容物100ml，暂
17、停喂养，必要时改为肠外营养（证据等级5b推荐级别B）,十五、并发症的监测与管理,再喂养综合征 对于有再喂养综合征风险的患者，建议检测其水、电解质及其他代谢参数的变化，并且在给予鼻饲开始前纠正过低的生化指标（证据等级4c推荐级别A）,再喂养综合征,定义：是指在长期饥饿后提供再喂养(包括经口摄食、肠内或肠外营养)所引起的、与代谢异常相关的一组表现,包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。二十字预防方针：先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡,十五、并发症的监测与管理,反流、误吸建议评估鼻饲患者误吸的风险，并采取相关措施降低误吸的风险（证据等级5b推荐级别A）建议常规评估患者
18、有无腹胀，并采取相关措施降低误吸的风险（证据等级2c推荐级别B）危重患者不宜使用蓝色食用色素作为误吸标记物，或通过葡萄糖氧化酶试纸测定支气管分泌物含糖量来判断有无误吸（证据等级5b推荐级别A）,十五、并发症的监测与管理,反流、误吸意识障碍患者或格拉斯哥昏迷评分表评分9分以及老年患者，在鼻饲前翻身叩背、吸净呼吸道分泌物，可降低误吸发生率（证据等级5b推荐级别A）建议人工气道患者接受鼻饲时，行声门下吸引1次/4h（证据等级2c推荐级别B）对于误吸风险较高的患者，推荐延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后（证据等级1a推荐级别A）,十五、并发症的监测与管理,吸入性肺炎推荐检测鼻饲患者有无吸入性
19、肺炎的症状和体征，包括不明原因的发热，痰的颜色、性状的变化、呼吸音的变化、有无血氧饱和度下降和呼吸机撤机失败（证据等级5b推荐级别A）对于接受机械通气的鼻饲患者，推荐采用间歇鼻饲以预防吸入性肺炎（证据等级1b推荐级别A）,十六、口腔护理,对于长期鼻饲患者，建议每日进行口腔护理2次（证据等级5b推荐级别A）建议机械通气的鼻饲患者使用洗必泰口腔护理2次，以降低其吸入性肺炎（证据等级2d推荐级别B）,十七、鼻饲操作的无菌原则,鼻饲营养的配置、喂养都应该严格遵循无菌操作原则（证据等级5b推荐级别A）建议操作者在鼻饲前有效洗手（证据等级5b推荐级别A）建议使用有密封包装的液体型鼻饲营养（证据等级5b推荐
20、级别A）建议将配制好的营养液冷藏，24h内未用完应丢弃（证据等级5b推荐级别A）开放性喂养管路至少24h更换1次（证据等级5b推荐级别A）,十八、鼻饲喂养的伦理问题,肠内喂养必须兼顾伦理问题，尊重患者的意愿；若患者不能表达自己的意愿，医生必须与其照护者或家属商量，考虑患者的最大利益（证据等级5b推荐级别A）对于终末期患者，宜在审慎评估的基础上，尊重患者本人（清醒且有行为能力者）或家属、法定监护人（无行为能力者）的意见，然后决定是否实施或终止人工营养支持。（证据等级5b推荐级别A）,十九、上报失误,所有置管失败均应通过医院内部的风险管理系统上报（证据等级5b推荐级别B）,总结,合理选择早期营养规范操作积极预防并发症,感谢聆听,
