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1、第四篇 消化系统疾病,第十六章 肝 性 脑 病hepatic encephalopathy 消化内科,【概述】,肝性脑病过去称肝昏迷（Hepatic coma），是肝病晚期的一种并发症，即严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的，以意识障碍、行为失常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征。门体分流性脑病：门脉高压及侧枝循环引起。亚临床或隐性肝性脑病：仅能用心理智能试验或电生理测定作诊断。急性与慢性肝性脑病：无本质不同，但有区别。,【病因】,任何弥漫性肝病终末期均可引起。1、各型肝硬化。2、暴发型肝功能衰竭，重症病毒肝炎，中毒性肝炎或药物性肝病。3、妊娠急性脂肪肝，原发性肝癌等。常见诱因：上
2、消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。,【发病机制】,病理生理基础是肝细胞功能衰竭和侧枝分流。血吸虫病性肝纤维化很少发生肝脑。以氨中毒学说最确实有据。一、氨中毒学说 是门体分流性脑病的重要机制。（一）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌,1、肠内产氨：是血氨主要来源（每日4克），来自两方面：尿素分解产氨：血中尿素1530%弥散入肠道。蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。氨的吸收：非离子氨（NH3）NH4 NH3（有毒性入脑屏）+H+肠腔内PH6时，NH3血 PH6时，NH3肠,OH,H+,2、肾脏产氨：肾是产氨的重要场所，尿液内含氨谷
3、氨酰胺酶。（1）在肾小管上皮内 谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。尿液酸性 排氨多且快 尿液碱性 排氨少且慢 Diamox 尿液呈碱性,DHCT排K+，排氨3、骨骼肌产氨，临床意义不大。,谷氨酰胺酶,（二）氨的去路 1、合成尿素：氨 尿素（无毒）2、合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）-酮戊二酸+NH3 谷氨酸（无毒）谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（无毒）3、肾、肺排出少量氨,（三）氨增高的原因 生成多，消除少。诱因为：1、摄入过多蛋白 2、低钾性减中毒 3、低血容量与缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等。,（四）氨的毒性作用
4、 氨干扰脑的能量代谢。干扰脑中三羧循环，能量供应不足。干扰神经传导，影响大脑功能。氨+-酮戊=酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 谷氨酸脑抑制 谷氨酰胺脑水肿-酮戊二酸能量供应不足,二、假性神经递质学说1正常时 酪 氨 酸 酪 胺 苯丙氨酸 苯乙胺 2肝衰或门体分流时酪 胺 鱆 胺(假介质)苯乙胺 苯乙醇胺(假介质),肠菌脱羧酶,单胺氧化酶,脑神经冲动传递障碍昏迷,食物中芳香族氨基酸(肠内),三、氨基酸代谢不平衡学说1正常时 BCAA/AAA 比值为 34/12肝衰竭或门体分流时 BCAA/AAA 比值为 1/1或更低3AAA增多，BCAA减少的后果 AAA进入脑内并进行代谢 苯丙氨酸苯乙胺
5、苯乙醇胺 酪 氨 酸酪 胺鱆 胺 色 氨 酸5-羟色氨酸5-羟色胺（抑制性介质）4AAABCAA原因 AAA在肝内代谢减少，BCAA在肌内代谢不受影响。肝病时，胰岛素在血内增高，并促使BCAA进肌肉。,假介质,四、-氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说和氮硫醇及短链脂肪酸的协同毒性作用学说。,【病 理】,脑水肿，为继发改变,【临床表现】,一、临床分型 急性型：暴发性肝炎引起，迅速昏迷直至死亡。慢性型：门体分流引起，多见于肝硬化，病程慢。,二、临床分期一期（前驱期）：轻度性格和行为异常，可有扑击样震颤，脑电图正常。二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有扑击样震颤及神经体征
6、，脑电图异常。三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，可引出扑击样震颤，脑电图异常。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷：生理反射可有，肌张力增高；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低；脑电图异常亚临床或隐性肝性脑病，被视为正常人而参加正常的社会活动。在驾驶交通工具时，有发生交通事故的危险。,【实验室及其他检查】,一、血氨 动脉血氨稳定可靠。慢性型者血氨升高。急性型者血氨多正常。二、脑电图 有诊断及预后价值。三、诱发电位 视觉诱发电位（VEP）听觉诱发电位（AEP）躯体感觉诱发电位（SEP）：对诊断亚临床肝性脑价值大。四、心理智能测验 常用：数字连接试验和符号数字试验。对亚临床肝脑最有用。,【
7、诊断】,依据为：严重肝病或广泛门体侧支循环 精神错乱，昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨升高 扑击样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值。,【鉴别诊断】,1、与精神病相鉴别2、与引起昏迷的其他疾病鉴别：如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染、镇静剂过量等。认真询问病史，仔细体检，结合实验室检查有助诊断及鉴别诊断。,【治疗】,一、消除诱因 1、慎用药物 禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类。减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱并减少给药次数。异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。2、控制感染和上消化道出血。3、避免大量排钾利尿和放腹水。4、纠正水、电解质及酸碱平衡。,
8、二、减少肠内毒物的生成和吸收1、饮食 开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物，清醒后蛋白质：4060g/日，植物蛋白最好。（植物蛋白、牛奶、肉类）2、灌肠或导泻 消除肠积血或含氮物质。生理盐水或弱酸溶液。口服：33%硫酸镁导泻。3、抑剂细菌生长 口服抗生素：甲硝唑0.2g qid 乳果糖 作用：酸化肠腔 用法：10ml20ml tid 乳糖也有效，价格便宜。,三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊乱。1、谷氨酸钠和谷氨酸钾。每次4支，静滴，12次/日 2、精氨酸 1020g，静滴，1次/日 3、苯甲酸钠 4、苯乙酸 5、乌氨酸门冬氨酸 6、支链氨基酸 250500ml，静滴，12次/日 7、人工肝,四、肝移植五、其他对症处理 1、纠正水、电解质及酸碱失衡，肝硬化腹水患 者入液量为尿量+1000ml 2、保护脑细胞 冰帽 3、保持呼吸道通畅 4、防治脑水肿,
