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1、缺血性脑血管疾的二级预防,李焰生上海交通大学医学院附属仁济医院神经科,中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平,高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期,入组患者病变部位的比例比较,已发生过一次事件的患者，在其他血管床上面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险,冠心病:24.8%(22.0%2个血管床;2.8%3 个血管床)脑血管病:40.2%(34.3%2个血管床;5.9%3 个血管床)外周动脉病:61.5%(48.0%2个血管床;13.5%3 个血管床),CAD,CVD,PAD,Cerebrovasc Dis 2008;25:3663
2、74,1435例脑卒中患者的血管性危险因素,卒中,高血脂,常查BP,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,HTN,DM,HD,缺血组,出血组,危险分层：0-3分，4-6分中危，7-9分极高危,观察到致命性或非致命性卒中的发生率随着ESRS的升高而稳步升高,Weimar C et al,代表REACH登记研究的研究者们.Stroke.2009 全文待发表,CVD=脑血管疾病;ESRS=Essen卒中风险评分;,REACH研究中CVD人群验证ESRS：预测卒中复发,TIA 和小的缺血卒中患者有高的早期卒中复发危险,Age 60 岁Blood pressure
3、 140/90 mm HgClinical features:偏瘫伴/或吞咽异常Durations of symptoms:10 分钟Etiology:大动脉粥样硬化血栓形成,AF者的危险分级,缺血性脑血管疾病的二级预防基本认识,卒中是可以预防的(下降80%)二级预防可减少卒中(下降50%)危险因素越多则受益越多预防是cost-effective卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplatelet,ASA 卒中二级预防的内容,预防干预所降低的相对危险下降,-28,-43,-27,-15,-33,-67,-80%,-70%,-60%,-50%,-40%
4、,-30%,-20%,-10%,0%,降压,症状性颈动脉内膜剥离,他汀,抗栓,相对危险下降,Hankey,Lancet 1999;354:1457-63.,戒烟,抗凝,缺血性脑血管疾病的二级预防,控制血压60岁以上单纯SBP高者，血压下降12mmHg可减少危险36%VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别PROGRESS中，血压下降9/4mmHg，卒中危险下降28%meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下降5-6mmHg，可下降卒中危险42%。,JNC 7:成人高血压分类和处理*,*Treatment determined by highest BP c
5、ategoryTreat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of 130/80 mm HgInitial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotensionJNC 7.May 2003.NIH publication 03-5233.,ASA血压控制,降压药 推荐在急性期后使用(Class I,Evidence A).-对有或无HTN者有益(Class IIa,Evidence B)-靶
6、目标 BP 不明,正常BP 为120/80（JNC-7）(Class IIa,Evidence B).生活方式调整 有降低血压作用，应包括其中(Class IIb,Evidence C).理想药物 不明，证据支持ACEI(Class I,Evidence A).,*Chobanian AV et al.JAMA 2003;289:2560-71.,ESO推荐 2008降压降低复发降压治疗适于高血压和正常上限，小于130/80获益最主要来自降压，各种药均有益脑血管保护作用待证实急性期使用待证实与认知功能关系待研究,相同不同,PROGRESS 试验结果高血压对无高血压,事件/患者 药物 安慰剂,倾
7、向药物,倾向安慰剂,RR(95%CI),卒中,高血压 163/1464 235/1452 无高血压 144/1587 185/1602 总卒中 307/3051 420/3054 重要血管事件 高血压 240/1464 331/1452 无高血压 218/1587 273/1602 总事件 458/3051 604/3054,32%(17 to 44)27%(8 to 42)28%(17 to 38)29%(16 to 40)24%(9 to 37)26%(16 to 34),0.5,1.0,Hazard ratio,PROGRESS Collaborative Group.Lancet 20
8、01;358:1033-41,CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究荟萃分析,KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有试验,试验,n,基线 IMT(m),改变/年(m),ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145,ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019,ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17,-100,-50,0,50,100,倾向 CCBs,倾向 ACEls,与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进展23
9、m(95%CI,-42 to-4;P0.02),X=4.5,P=0.34,Heterogeneity,23 m(42 to 4)p=0.02,差别(m/年,95%Cls),Wang Jiguang Stroke.2006;37:1933-1940,ATPIII 进一步强调分层,*极高危病人心血管疾病+1)多重危险因素（特别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL+非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人,ATPIII：不同危险层的干预强度,中国血脂异常防治
10、指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脉综合征2)糖尿病,基于SPARCL 研究证据，AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ,et al.Stroke.2008;39.,基于SPARCL 研究证据，ESO新指南进一步
11、扩大了他汀干预人群,一级预防：应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C150 mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class,Level C)和他汀治疗(Class,Level A)二级预防：非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class,Level A),Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,40%,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期,中国专家共识他汀治疗方案和LDL-C目标值,*old recommendation:Clas
12、s IIa,Level A,ER-DP=extended-release dipyridamole;ASA=aspirin;CP=clopidogrel,NICE.TA90.2005.Diener et al.Akt Neurol 2007;34:8-12.Adams et al.Stroke 2008;39:1647-1652.Albers et al.Chest 2004;126(3 Suppl):483S-512S.ESO Guidelines 2008.Publication pending in Cerebrovasc Dis.,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中
13、国专家共识,建议一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据）如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）,Reference:中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议二：氯吡格雷(75mg/日)、阿司匹林(50325mg
14、/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化治疗（II类推荐，C级证据）。脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。,Reference:中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med,March 2009,Vol.48.No.3,ASA 糖尿病控制,对糖尿病者应更严格控制血压和血糖 BP 目标130/80 mm Hg(Class IIa,Evi
15、dence B)ACEIs 和ARBs 推荐为一线药(Class I,Evidence A).血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症(Class I,Evidence A)和可能的大血管并发症(Class IIb,Evidence B).糖化血红蛋白目标 7%(Class IIa,Evidence B).,行为生活方式调整,吸烟:应鼓励所有既往吸烟患者戒烟(Class I,Level C).酒精:在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒(Class I,Level A).肥胖:降低体重适于所有体重过高的患者(Class IIb,Level C).活动:一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因
16、素有益(Class IIB,Level C).,症状性颈动脉病,同侧严重(70%-99%)颈动脉狭窄,推荐CEA(Class I,Evidence A).同侧中等度(50%-69%)颈动脉狭窄,根据年龄、性别、共病和症状严重程度考虑CEA(Class I,Evidence A).狭窄 70%)手术困难-有增加手术危险、CEA后再狭窄等情况CAS 的围治疗期残疾和死亡率应不超过 4%-6%(Class IIa,Evidence B).,ASA 房颤推荐,有持续或阵发AF者，推荐根据INR调整剂量的华法令(靶 INR 2.5,范围 2.0-3.0)(Class I,Evidence A).不能用抗
17、凝者，推荐ASA每日 325 mg(Class I,Evidence A).,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,中危年龄65岁，无高危因素年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5(2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,缺血性脑血管疾病的二级预防,PICHRF:高龄(淀粉样变),高血压,WML,抗凝或ASA,栓塞出血转化控制血压是唯一有证据的推荐重视WMLMRI梯度回波成像对含铁血黄素敏感，可发现微出血，见于6%老年人群和60%颅内出血患者 使用抗凝或ASA?个体化利弊分析,依据病因的个体化二级预防措施,卒中的危害性巨大，卒中具有多种危险因素卒中是可以预防的，预防必须是循证的病因分层是重要的发展方向卒中预防必须依靠系统来实现,总 结,
