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1、复习,新生儿溶血病的检测产前检测产后检测,新生儿溶血病的治疗,产前治疗：减轻病情，治疗贫血。,血浆置换药物治疗宫内输血提前分娩,孕妇的血浆置换,孕妇血中不规则抗体效价过高时应考虑血浆置换。可保存胎儿直到可以作宫内输血时；作为宫内输血的辅助手段（妊娠末3月）。血浆置换并不能显著降低血清中抗体的量，常常只能阻止抗体量的增加。,药物治疗,静注丙球：输注丙种球蛋白（0.51g/Kg治疗5天，隔5天为一个疗程）封闭巨噬细胞Fc受体抑制补体的激活减少胎儿对有害IgG的吸收促进内源性IgG的清除，下调IgG的产生,药物治疗,鲁米那：孕妇在预产期前1-2周口服鲁米那90mg/d,以诱导胎儿肝酶产生。中药：茵陈
2、冲剂,宫内输血,纠正贫血:血红蛋白8g/dL胎儿肺未成熟或妊娠24-26周血液成分 冰冻洗涤红细胞:含正常电介质,无抗凝剂或血浆,基本不含血小板和白细胞.O型（Rh阴性）,红细胞压积7580%,（巨细胞病毒）阴性(去白),射线照射血液。,宫内输血方法（IUT）,腹膜内输血:红细胞注入胎儿腹腔，经淋巴系统吸收至血液系统。血管内输血:借助超声波将血液直接注入胎儿脐静脉，快速解决贫血。结合两种方法可以防止胎儿血色素起伏.宫内输血一旦开始，就要定期输注直至分娩。间隔可以是每两周一次输血量：胎龄(周)-2010ml,提前分娩,参考羊水中胆红素浓度参考羊水中L/S比值（L:磷脂 S:鞘磷脂），若 L/S
3、2，提示胎肺已成熟，可考虑提前分娩。一般提早至3234周分娩分娩后一般需新生儿换血,产后新生儿的治疗,光疗药物换血输血,新生儿光疗,原理：胆红素能吸收光，在光和氧的作用下，脂溶性的胆红素氧化成为一种水溶性的产物（光氧化胆红素，即双吡咯），能从胆汁或尿液排出体外。胆红素的吸收光带是400500毫微米，尤其是在420440毫微米波长时光分解作用最强，兰色荧光波长主峰在425475毫微米之间，故多采用兰色荧光灯进行治疗。近年来，有报告绿光退黄效果胜于兰光者。,新生儿光疗,指征：总胆红素205mol/L（12mg/dL）已明确为新生儿溶血病，尤其是Rh溶血病，一旦出现黄疸，即可光疗。换血准备期间及换血
4、前后均应进行光疗。,光疗的方法,方法：兰光箱光源距裸体婴儿体表50 cm，两眼及外生殖器用黑罩或黑布遮盖。光照时间可连续照射2472小时。,光疗注意事项,注意事项：当血清结合胆红素64.8mol/L(4mg/dl)、转氨酶及碱性磷酸酶升高时，光疗后胆绿素蓄积，可使皮肤呈青铜色，即青铜症。故以结合胆红素增高为主或肝功能有损害的病儿不宜作光疗。,新生儿药物治疗,静注丙球：0.5-1g/kg,静脉注射，每日一次，共1-2次。静注白蛋白：剂量1g/kg，每日1-2次,对贫血、心衰的病人禁用皮质激素：地塞米松0.3-0.5mg/kg.d静脉或强的松1-2mg/kg.d口服。,新生儿药物治疗,口服葡萄糖：
5、以增加糖原，促进葡萄糖醛酸形成 鲁米那：5mg/kg.d口服，但起效慢，不能阻止胆红素的快速上升，在溶血病时意义不大。,新生儿换血,目的：移除抗体移除致敏红细胞，减少溶血换出大量胆红素，预防核黄疸纠正贫血,新生儿换血指症,出生时脐血Hb12mg/dl,伴水肿，肝脾肿大，充血性心力衰竭等。血清胆红素增加到需要换血水平：脐血生后4小时8-9mg/dl生后24小时16mg/dl生后48小时20mg/dl任何时间20mg/dl,新生儿换血指症,不论血清胆红素浓度高低，早期有核黄疸症状者，如肌张力减低、嗜睡、吸允反射减弱者。早产及前一胎病情严重者，需适当放宽指征。生后一周以上，无核黄疸症状者，血清胆红素
6、即使达25mg/dl，也可暂不换血。,换血中的血型选择,ABO-HDN：O型RBC与AB型血浆单纯Rh-HDN：ABO型同婴儿，Rh血型同母亲。或Rh血型同母亲O型红细胞，加AB型血浆。Rh合并ABO-HDN：Rh血型同母亲O型红细胞，加AB型血浆。,换血时母亲血的使用 无法找到合适的血液时，可以考虑用母亲的血换血，但使用母亲的血液之前，必须进行必要的处理：去除血浆（避免将更多的抗体带入患儿体内）；辐照白细胞，避免输血相关性移植物抗宿主病的发生。,新生儿换血治疗对血液的要求,选用新鲜的红细胞：为了使红细胞立即有供氧能力，一般选用5天以内的新鲜红细胞，亦可选用采血后立即冰冻的去甘油冰冻红细胞，以
7、确保最大的红细胞2，3二磷酸甘油酸（2,3-DPG）水平，减少无活力的红细胞释放出额外的胆红素和能导致心率不齐的钾离子,新生儿换血治疗对血液的要求,换血用的其它血液成分：可在红细胞中加入血浆或5白蛋白，红细胞压积应维持在55左右。换血时，血小板和凝血因子并不是关键成分；但早产儿可能发生散布性血管内凝固，包括血小板和凝血因子减少，特别是纤维蛋白原减少引起的出血。在这种情况下，有必要输注新鲜冰冻血浆和/或血小板。,对血液的其它要求,输入血的红细胞压积应50%，减少婴儿心脏负担和贫血抗凝剂：每100ml血加肝素3-4mg,换血结束时，应用半量肝素的鱼精蛋白中和。CMV（可以考虑）照光（可以考虑）,换
8、血的量,换血量：二倍小儿血容量，一般可按130200mlkg，换血后余留的原血液百分比可由以下公式计算：剩余原血百分比（1-一次注射的血量婴儿血量）N*N为注射的次数能换出60%的胆红素，85%所致敏的红细胞。,新生儿换血方法,换血前准备：光疗；换血前1小时应用白蛋白1g/kg静脉输入（亦可血浆替代）；肌注苯巴比妥钠10-15mg/kg并口服水合氯醛1.5ml；术前抽出胃内容物，以防呕吐。,新生儿换血方法,脐静脉插管：脐静脉位于横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约30度，插入深度约进入脐轮5-6cm。或局麻下，沿脐轮上方0.8-1cm处做1.5cm长之半圆型切口，找到脐带延续部分（一般位于正
9、中线稍偏右）宽约0.5cm,切开静脉即可插管，插入深度4-5cm，（塑料管用肝素生理盐水冲洗后插入）。,新生儿换血方法,测静脉压：插入导管见回血后立即测静脉压，以后每换100ml血监测一次。如静脉压超过8cmHg，宜多抽少注，以降低静脉压。如静脉压低时，可少抽多注。,新生儿换血方法,换血量：换血量以150-180ml/kg计算，为婴儿全血量的二倍，总量为400-600ml。严重心力衰竭或有明显贫血者，可用浓缩血。（如：500ml枸橼酸血可倾去上面150ml血浆）开始每次抽出和注入量为10-20ml。,新生儿换血方法,换血速度：约抽20ml/2分钟，注入血量比抽出要少5-10ml。当达20ml时
10、，如静脉压不高，即可进行等量换血。总出入量差约30-70ml，一般在2小时内完成。换血完毕，用盐水冲净插管内的血，缓慢注入鱼精蛋白，结扎静脉。,新生儿换血方法,检测指标：换血前后取血测全套血常规。换血时第一管及末一管血送检胆红素及其他电解质。换血后：立即做光疗，一般连续照光24-48小时。,新生儿换血后的输血,换血后，重症溶血常发生严重贫血，应注意复查红细胞和血红蛋白，若血红蛋白 70g/L，可小量输血。轻度贫血可口服铁剂治疗。换血后2个月患儿体内仍有可能残存致溶血的抗体，注意选择配合型血液。,换血疗法中新生儿的配血,Rh系统HDN患儿所具有的抗体都来自母亲，而且抗体含量总是低于母亲血清中的量
11、，而且大部分抗体被吸附在患儿红细胞上；因此，当母婴的ABO血型配合时，采用母亲血清作主侧配血试验；当母、婴的ABO不配合，应以患儿的红细胞放散液代替血清作主侧配血。当患儿红细胞的直接抗球蛋白试验为阳性时，次侧配血试验阳性不作为配血禁忌考虑，只求主侧配合即可。,血型患儿和母亲均为O型,RHD阴性,母亲RH分型为dce/dce,患儿分型RH为dCe/dce。直抗强阳性,患儿红细胞抗-D、抗-C、抗-E检测结果开始为阳性,经磷酸氯喹处理后呈阴性该如何进行换血治疗？,病例分析,患儿出生第4天和第9天分别进行换血和输血治疗；第1次换血治疗时，给患儿使用2单位分型为dcEdce的全血治疗(当时血库无dce
12、dce新鲜全血）；做交叉配血时主侧盐水介质为阴性，聚凝胺和抗人球介质中均为强凝集。出生后第9天用dcedce为患儿进行输血治疗，此时患儿直抗弱阳性，仍存在少量抗体。做交叉配血时主侧在盐水，聚凝胺和抗人球中介质均呈阴性。,第1次换血后，息儿病情稍稳定，Hb(血红蛋白)从90 gL上升至110 gL，总胆红素从3440 gmolL降2343molL，直接胆红素从350molL降至81umolL(干片法)，病情基本平稳，继续照光治疗。之后几天，患儿Hb一直维持在110 gL左右，但是胆红素水平继续上升。出生后第9天进行输血治疗，此时患儿直抗弱阳性，仍存在少量抗体。总胆红素和直接胆红素再次下降。患儿病
13、情稳定，并开始好转。,病例分析,病例资料女，31岁。孕3产1,第1胎足月顺产1女婴,第2胎孕8个月时因胎儿严重水肿致胎死宫内,现孕22周,要求保胎治疗而入院。ABO血型B型,Rh血型ccdee型,血浆IgG抗-D效价1：256,既往无输血史,入院后监测胎心音正常,为减轻孕妇血浆高效价抗-D对胎儿可能造成的损害,行血浆去除治疗,每周1次,每次600mL,检测抗-D效价1：64128,同时加强营养支持,B超监测胎儿的发育情况。,于孕满34周时备好O型Rh(D)阴性悬浮红细胞2个单位和AB型新鲜冰冻血浆200mL,行剖宫产术,产出一男婴,时体重2.05kg,轻度水肿,心率132/min,皮肤苍白,A
14、pgar评分为10分。脐血免疫血液学检查:ABO血型B型,Rh血型CcDee型,红细胞直接抗球蛋白试验(DAT)阳性,血浆IgG抗-D效价为16,红细胞放散液抗-D效价为64。出生30min检测结果显示:红细胞2.051012/L,血红蛋白85g/L,总胆红素122.4mol/L。,给予持续蓝光照射,静脉滴注丙种球蛋白0.9g/kg,白蛋白1.0g/kg,0.595mol/L碳酸氢钠3.0mL/kg;出生后3h检测结果:红细胞1.601012/L,血红蛋白66g/L,总胆红素18511mol/L。立即进行换血治疗,换血持续3h。换血后检测结果:红细胞5.631012/L,血红蛋白183g/L,
15、总胆红素146.8mol/L,DAT弱阳性(镜下呈混合凝集),血浆IgG抗-D效价4,红细胞放散液抗-D效价16。,继续给予蓝光照射及静脉滴注丙种球蛋白、白蛋白等治疗,换血后3d内患儿总胆红素仍有所升高,至出生后72h最高达213.5mol/L,此后逐渐下降。患儿换血后无嗜睡、发热尖叫、抽搐等症状,于生后36h开始正常经口喂养,生后10d测总胆红素101.8mol/L,查体各项指标无异常,新生儿行为神经测定(NBNA)39分,经过临床综合治疗,痊愈出院。,思考,以上病例中，对HDN采取了哪些预防和治疗措施？为什么病例选择了血浆去除而不是血浆置换？,病例介绍,患女，39岁，孕4产1停经23周，自
16、觉胎动减弱为主诉 入院，A型Rh D抗原阴性。此次入院前曾应用中药(茵陈，大黄甘草等)治疗，并于孕20周开始十日疗法(葡萄糖，VitC静注，每日吸氧)，抗D效价256。患者曾于17岁时困贫血输A型血200ml。并于1983年第一次顺产一足月女婴，15d后婴儿死亡。产后患者输A型血200ml，有意识不清，寒战，发热血红蛋白尿等严重输血反应，患者血型为A型，ccdee，当时结合病史和化验确诊为Rh血型不合新生儿溶血病；1985年第二次妊娠，于24周出现胎儿腹水，行血浆置换(PE)两次，每次换出血浆500ml，置换液为新鲜冰冻血浆，胎儿于32周死亡；1989年有短暂孕史。,21 血浆置换 入院后于孕
17、23周，孕23周+4，孕24周行3次膜式血浆置换，每次换出血浆2000ml，置换血浆为A型新鲜冰冻血浆在第三次置换末应用了600mIA型Rh阴性血浆。为减少Rh阳性血浆内残余的红细胞抗原对机体的刺激。所有血浆均经二次离心并冰冻保存。患者于第一次置换过程中出现全身荨麻疹和皮肤痒。并有自觉呼吸困难经静脉侧臂输人10mg地塞米松后缓解。,第二次置换时，置换前输入20mg地塞米松，无过敏现象出现。第三次PE后1天患者抗体效价降为32，鉴于抗体效价已有效控制，故决定于25周开始每周置换一次，但在25周准备置换前2天测抗体效价反跳为2048，继续以前方法不能控制抗体上升，且自25周开始B超发现发生胎儿腹水
18、。结合患者在血浆置换过程中出现较严重的过敏反应。再进行异体血浆置换已不能保证母儿平安，故决定实行自体血浆体外吸收后回输和静脉注射免疫球蛋白方法以控制抗体效价。,分析其抗体效价反跳可能与以下因素有关胎儿Rh阳性红细胞持续入血可能是开始治疗后抗体效价仍然上升的原因之一。置换液中残留红细胞污染。抗体合成反跳：一些自身免疫性疾病，如SLE、重症肌无力的病人进行PE时也存在抗体反跳的现象。,22 自体血浆体外吸收将孕妇经膜式血浆置换机换出液收集在2000ml装无菌袋中，每袋收集血浆l000ml，每次换出血浆量见表1。血浆内加入等量ABO同型Rh阳性压积红细胞，热合后放入外包袋内。将血袋放于37水浴箱内孵
19、育，每15min轻摇混匀。2h后取出血袋，在超净台内分入400ml装无菌血袋内，3600rmin，离心10min。,将血浆分入2000ml无菌袋中留样品测游离血红蛋白、pH值、细菌培养、并测抗体效价。符合输注条件，放入一80冰箱内冰冻贮存下次置换时回输，置换程序见表1。每次置换末静脉注白蛋白50g、球蛋白10g。换出的血浆体外吸收后各成分变化见表2。,应用自体血浆有以下益处：回输的是自体血浆，避免了过敏反应的发生；大大降低了输血传播疾病的发病率。由于抗D抗体只占体内免疫球蛋白极少部分吸收后抗体基本清除而血浆中的免疫球蛋白量几乎无变化 避免血液中免疫球蛋白的过分下降避免了阳性红细胞的刺激。,23
20、 用此方法共对患者进行血浆置换4次，每周2次。并于孕27W和28W在B超引导下行经脐静脉宫内输血，2次分别输入35ml、15ml Rh(一)O 型RBC。患者于孕28W自觉胎动停止，胎心监护显示胎心停跳，胎儿死亡。,病例分析,病例报告 患者33岁，孕5产l，宫内妊娠l8周；平时月经规则，末次月经1998年8月3日，预产期1999年5月10日。停经4周有早孕反应，尿妊娠免疫试验(+)，孕l6周始自觉胎动。孕8周检查 IgG抗A抗体效价为1：512，给予茵陈汤治疗。孕l3周IgG 抗A抗体效价为1：256，孕l6周及l7周均为1：512。在我院行B超下羊膜腔穿刺术，术中发现羊水金黄色，羊水胆红素升
21、高，拟诊为母儿血型不台，ABO溶血待查。,婚育史：结婚8年，分别于1990年、1992年、1994年，因孕8个月、5个月、5个月B超发现胎儿水肿而引产，1996年人工流产1次。身体检查：一般情况好，全身皮肤及巩膜无黄染，无水肿、瘀癍、出血点等。全身浅表淋巴结无肿大，心肺无异常。腹部稍膨隆，肝脾肋下未扪及，双肾区无扣击痛，移动性浊音(一)。产科检查：腹围81 m，宫高15 m，胎方位不清，胎 音148次，骨盆外测量各径线在正常范围。,实验室检查：血及尿常规、生化及肝功髂检查、夫妇双方地中海贫血检查无异常。女方为O型血，男方为A型血，RhD均阳性，IgG抗A抗体效价为1：2048。羊水检查胎儿血型
22、为A型，羊水IgG抗A抗体效价为1：256，羊水总胆红素为1026umol/L。入院后给予吸氧，服茵陈汤、维生素、叶酸、强的松等治疗，行血浆置换共10次，并分别在孕27周 及30周行宫内输血,具体操作：(1)B超估计胎儿体重。(2)洗涤红细胞的制备(3)脐带穿刺：在B超下用22号穿刺针行脐带穿刺，抽出脐血约lml，检测血常规及血型，同时停留穿刺针。,(4)宫内输血：在B超监测下经原停留的穿刺针，按002003 mekg注入肌松剂 万可松(Il。m1|oII)，记录胎动捎失的时间 按I2 mlmin的速度输入备好的浓缩洗涤红细胞，输入总量20 mlkg。输血过程中B超密切橙测胎儿情况，并定期回抽
23、脐血，以确定穿刺针是否停留在脐带中，同时记录术前、术中、术后的胎心率。术后记录自觉有胎动的时问，胎动恢复后行胎儿监护，并定期行B超、胎儿监护、胎儿心电图、胎儿脐血血流图等检查，均未发现异常。,1999年4月6日孕35周十1在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，娩出一活女婴，A评分为1O分，5rain为1O分，体重2 5O0g，身长46cm，新生儿分娩后抽脐血检查血型、血常规、胆红紊及血清学3项试验，均支持ABO溶血诊断。输血前和出生后脐血血红蛋白为85、121、131 g/L，红细胞压积分别为025、037、034，红细胞为256 x l012、3961012、449 x l0 12L。胎儿出
24、生后与宫内输血前比较，血红蛋白及红细胞压积差异有显著性(P0o5)，胎儿贫血得到明显改善。新生儿转儿科行换血治疗1次，以后检测血胆红素无升高，未出现黄染，一般情况好，于生后11 d出院。,病例分析,患儿，男，出生后10 h，足月经阴道分娩。系第二胎(第一胎于2年前流产)。产后即发现全身皮肤黄染，呈进行性加重，伴呻吟、气促10 h从外院转入我院。体查：贫血貌、肝于右肋下3 cm，质软，边缘光滑。脾于左肋下45 cm，扪及，质中等，边缘光滑。颜面浮肿。实验室检查：Hb 74 gL，总胆红素414umoLL，直接胆红素238 umoLL，考虑新生儿溶血病。即予丙球、白蛋白、蓝光照射等方法治疗。速查直
25、接抗球蛋白试验、抗体释放试验、游离抗体试验溶血三项试验、配血、拟换血。,1患儿血型血清学检测：ABO血型：O型，直接抗球蛋白(coombs)试验强阳性(4+)。方法均为微柱凝胶法，血型卡及配血卡均由达亚美公司提供。Rh血型：CCDee；抗体释放试验阳性，游离抗体试验阳性(表1)。表1示患儿血清、红细胞释放液与所有谱细胞均凝集，而两者均与第2号谱细胞反应相对最弱。均用盐水介质及抗球蛋白试验法。,2患儿母亲血型血清学检测：ABO血型B型；Rh血型为-D-；直接coombs试验阴性；抗体筛检及特异性鉴定(表1)，与所有谱细胞均凝集，与第2号谱细胞反应相对最弱，与自身细胞不反应。,3患儿部分家系血型调查：父亲O，CCDee；舅舅B，CCDee；外公B，CCDee,新生儿溶血症的预防,Rh阴性妇女在流产或分娩Rh阳性胎儿后，应尽早注射相应的抗Rh免疫球蛋白，以中和进入母血的Rh抗原。临床目前常用方法是对RhD阴性妇女在流产或分娩RhD阳性胎儿后，72小时内肌注抗D球蛋白300g。,
