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1、新理赔受理、扫描、录入 具体实施细则,运营管理部,目录,新理赔流程新受理扫描新录入,1,2,3,4,新理赔流程,1,新理赔流程,1,新理赔流程,1,新理赔流程,1,目录,新理赔流程新受理扫描新录入,1,2,3,4,新受理,2,标准案件受理指一次受理同一个批次号下，仅有一名被保险人的医疗险或津贴类及身故、伤残、烧伤、重疾类案件。标准案件索赔申请填写标准理赔申请书。,一,批量案件受理指同一次受理同一个批次号下，可有多名被保险人的医疗险案件。可使用批量案件受理的条件：1）仅限医疗险案件；2）同一保单下，同一次申请理赔人次在6人以上（包含6人）。,二,身故、伤残、烧伤、重疾类的案件均不允许批量操作。批
2、量案件索赔申请可以用标准理赔申请书，也可以用团体医疗批量理赔申请清单及交接凭证与团体医疗索赔申请单。,三,新受理-申请资料,2,疾病医疗类案件 意外医疗类案件 身故案件 伤残、烧伤案件 重大疾病、手术定额给付 津贴类案件 境外出险案件,标准案件,团体医疗案件 特需金案件,批量案件,疾病医疗类案件理赔申请书保险凭证被保险人身份证明住院病历资料、住院费用发票原件及住院费用结算清单或门/急诊病历、门诊发票原件及费用清单或处方受益人(监护人)银行账户复印件,例如,具体受理时各类型在申请时所需要的材料，详见新理赔受理作业规范,新受理-“申请人”资格审核,2,人身保险“身故”理赔申请权为：保险合同约定的受
3、益人；没有指定受益人时，申请人为被保险人的法定继承人；如指定受益人或法定继承人为无民事行为能力者，为其监护人。,一,人身保险“伤残”、“重疾”、“医疗”、“津贴”理赔申请权的有：被保险人本人；被保险人为无民事行为能力者，为其监护人。,二,申请人若委托代理人为其办理申请理赔事宜，必须填写理赔申请书“声明与授权”中的第4条，并提供委托人/代理人双方身份证明。,三,新受理-申请资料审核,2,1）理赔申请书：申请书中的“*”为必填项，团单的申请需要投保单位签章；申请书填写不全或缺失的情况不予受理；团体医疗批量理赔申请清单及交接凭证团体医疗索赔申请单所有项均为必填项。2）被保险人身份证明：第二代身份证复
4、印件正反面或户籍证明（带有被保险人照片的且有公安部门盖章确认的），对未成年无身份证明的提供户口簿复印件，对未成年未报户口的提供出生证明；此项缺失不予受理。3）住院病历资料：住院病历包括住院首页、入院记录、手术记录。15）（共15项单证的具体释义）,具体申请材料的释义，详见新理赔受理作业规范,新受理,2,1、接收客户所提供的理赔申请材料，并根据被保险人姓名、身份证号、保单号查询系统中是否有客户信息。按顺序逐一核实以下内容：1）客户申请的保险事故是否在保单期间内？是，转2），如不是，则“不予受理”；2）客户申请的保险事故是否属于保障范围？是，转3），如不是，则“不予受理”；3）是否受益人本人申请或
5、受益人授权的受托人？是，转4），如不是，则“不予受理”；4）审核理赔申请材料是否真实，齐全？是，“予以受理“，如不是，则“不予受理”。,新受理,2,2、如客户提供保单及索赔资料，但系统中没有被保险人或对应保单（指团险），根据客户提供的理赔申请材料，经审核确认是我司被保险人，且符合上述要求的，转“予以受理”，扫描后发送分公司理赔岗，转保全补录流程；如根据客户提供的理赔申请材料确认不是我司被保险人的，转“不予受理”。,新受理,2,对符合申请要求，且理赔申请材料齐全的予以受理。具体步骤如下：1、受理人员出具“索赔资料交接凭证”一式二联。1）受理人员录入系统，打印交接清单；2）填写完毕后，签上受理人姓
6、名，加盖受理机构理赔专用章，并交资料提交人签字确认。3）“索赔资料交接凭证”一联交资料提交人，一联与案卷资料一起留存。2、原件不能留下的证明材料需复印，在与原件核对无误后，由受理人员在复印件上填写“与原件核对无误”后，签上受理人和申请人姓名及日期。,新受理,2,对不符合申请要求，做不予受理。具体步骤如下：1、告知客户不予受理的原因：1）保单已失效；2）明显不属于保单保障范围；3）索赔申请在伤残鉴定等待期；4）申请人无法定资格，须受益人本人来申请或需要出示受益人授权委托证明；5）理赔申请材料不齐全；6）申请材料有涂改伪造痕迹，需提供证明证实涂改原因等。,因（1）（2）原因不予受理的案件，出具“不
7、予受理通知书”（附件）；因（3）（4）（5）原因不予受理的案件，仅口头告知客户暂不受理并解释原因。,新受理,2,1、受理案件应在24小时内登陆理赔作业系统（EBA）进行受理录入；2、严格核对被保险人姓名、性别、出生日期及身份证号，以避免被保险人之间重名错录的情况发生；3、准确填写申请理赔的出险时间，在EBA 系统中选择有效保单，进行系统受理。4、参照EBA理赔模块操作手册进行受理录入，具体可参见附件。,新受理,2,1、建立赔案案卷1）逐案整理赔案资料，按顺序排列后装入档案袋，一案一袋。2）在档案袋封面注明受理号、被保险人姓名、材料件数等信息。批量案件一个批次号为一案一卷，并填写案卷封面；2、受
8、理人员系统内受理完成后将理赔材料移交扫描岗。需将理赔案件材料流转表附在首页，连同案件材料移交扫描岗。填写“理赔实物案件流转表”，将资料移交下一岗。,具体理赔材料排序，详见新理赔受理作业规范,目录,新理赔流程新受理扫描新录入,1,2,3,4,扫描,3,各类顺序要求,4003类资料及要求：申请书、保单（包括含被保险人在内的被保险人清单）、协议或方案、被保险人身份证明、事故证明、病历资料（门诊及住院，其中住院应为完整病历）、死亡三证（身故类案件）、受益人身份证明、受益人与被保险人关系证明、受益人约定书等。4004类资料及要求：票据及清单，其中票据尽可能为彩色模式。清单尽量为汇总清单。涉及残疾的鉴定报
9、告可在此类扫描，方便录入及查看。4005类资料及要求：呈批件（超权限）、调查报告及其他补充资料。,扫描,3,其他事项,扫描人员扫描界面选择待扫描的赔案。系统通过条形码识别赔案，并根据分隔页进行扫描类型分类。支持单页影像件删除及追加扫描。扫描配置要求：最低150dpi，黑白模式。图像清晰、正向、顺序排列。,目录,新理赔流程新受理扫描新录入,1,2,4,3,新录入,4,医疗账单的录入要点,账单号：。开始日期、结束日期：。保障责任：有下拉菜单，根据本次申请项目进行选择；就诊类型：分为A-门诊、B-住院，根据票据进行录入；账单类型：根据客户提交的账单，在下拉菜单中进行选择。就诊医院编码：在就诊医院栏进
10、行模糊查询后进行选择；社保已支付：根据各地社保政策，录入统筹已支付金额；实际住院天数：门诊的无需录入，住院的根据住院记录记载的实际住院天数填写；ICD:支持模糊查询，请根据每张发票对应的疾病填写；PCS：支持模糊查询，请根据客户住院手术名称进行模糊查询；,待录入账单,新录入,4,保障责任：有下拉菜单，根据本次录入的责任进行选择；费用名称/类别：有西药费、中成药。综合、其他共计有21项；发生费用：就诊时每张发票的原始费用总金额；部分自付费用：需部分自行承担的医疗费用 部分自付比例：部分自行承担的医疗费用的承担比例 全自费：完全自行承担的医疗费用 其他扣除费用：为超剂量用药费用、非约定责任范围内的
11、费用，不含部分自付费用和全自费费用 扣除原因：根据下拉菜单进行选择；备注：可录入部分自付或自费项目的明细 ICD及PCS:会根据待录账单已经录入的编码直接带出来，不需要填写；保障责任备注：配置协议中有特殊说明的，会在该项中进行提示,待录入账单明细,医疗账单的录入要点,新录入,4,医疗账单的导入要点,包含序号、账单类型、账单号、开始日期、结束日期（住院的需填写）、就诊医院、就诊类型、社保已支付（社保统筹的进行需填写）8项内容；除结束日期和社保已支付2项是根据票据是否存在填写外，其他均为必填项；,账单信息,账单明细,包含序号、账单号、保障责任、费用类型、发生费用、部分自付费用、部分自付比例、全自费
12、、其他扣除费用、扣除原因、备注、ICD、PCS共计14项内容；14项内容的填写要求均与界面的填写要求一致。保障责任、费用类型、扣除原因根据系统自动带出的相关信息进行录入、ICD、PCS根据下发的表格参照录入。,案例演示,如：门诊发票，发票号NO.98406711,就诊时间2012-05-02，就诊医院首都医科大学附属北京同仁医院，就诊项目西药费60元,检查费320元,非社保结算类型，发票总金额380元。（西药费为乙类药比例10%，检查费彩超自付比例10%）1）界面中：待录入账单及待录入账单明细录入如下图：,案例演示,2）医疗账单导入录入如下图：账单信息：账单明细：合理费用计算：380-60*0.1-320*0.1=342，之后系统根据协议配置进行理算。,案件受理界面,案件受理界面,案件录入界面,谢谢！,
