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1、,第八章,生命体征的观察与护理,生命体征(vital signs)体温、脉搏、呼吸和血压的总称,体温的观察与护理,第一节,体温的定义,体温：（体核温度）身体胸腹腔、中枢神经的温度。皮温：（体壳温度）易受影响，较前者低，易测量。,一 正常体温的生理变化,基本概念,体温身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：相对稳定且较皮肤温度高皮肤温度也称体表温度 受环境温度和衣着情况的影响且低于 体核温度,体温的产生与散失,体温的形成：糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放的能量散热方式：辐射、传导、对流、蒸发,（不超过0.5-1）昼夜变化：在24h周期性波动。年龄：基础代谢水平不同。新生儿。性别：女性高0.3。药物：
2、麻醉药。其他：情绪、进食、环境等。,影响体温的生理因素,正常体温及其生理变化,通常直肠温度口腔温度腋下温度口温、腋温、肛温的正常值,二、体温评估体温过高体温过低,1.发热(fever,pyrexia)由于致热原作用于体温调节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出正常范围。,（一）体温过高,2.发热程度的判断 低热 37.338.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41,3.分 期体温上升期：产热散热，病人寒战、皮肤苍白、干 燥、无汗高热持续期：产热=散热，病人皮肤潮红、呼吸加深加快、脉搏加快退热期：散热产热,稽留热(continued fever)弛张热(remit
3、tent fever)间歇热(intermittent fever)不规则热(irregulars fever,4.热型（fever type）,5.伴随症状寒战 淋巴结肿大出血现象 肝、脾肿大结膜充血 单纯疱疹关节肿痛 意识障碍,6.体温过高的护理,物理降温或药物降温方法 定时测体温：饮食：鼓励病人多饮水，每日3000 ml为宜 清洁：口腔、皮肤安全：防坠床、舌咬伤心理护理与健康教育：,2.体温过低体温不升：体温低于35 常见于早产儿、全身衰竭的病人,2.体温过低(hypothermia),分度轻度：3235（89.695.0）中度：3032（86.089.6）重度：30（86.0）瞳孔散大
4、，对光反射消失。致死温度 2325（73.477.0）,体温过低的护理,保暖：去除病因：加强监测生命体征：至少每小时测量一次，直至恢复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化心理护理与健康教育：,三、护理措施,测量体温,测量体温,1、体温计种类及构造,1、体温计种类及构造,体温计的清洁消毒消毒液浸泡5min 冲净擦干 消毒液浸泡30min 冲净擦干备用体温计的检查法,2、体温计的消毒与检查,3、体温测量,步骤：备物、解释。口温：舌下热窝。35分钟。腋温：腋窝深处夹紧。810分钟。肛温：轻插肛门3-4厘米。3分钟。擦净、读数、记录、消毒。,口温测量,腋温测量,肛温测量,注意事项,检查、清点体温计
5、，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。,注意事项,直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30分钟后测量。婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。体温与病情不符，床旁检测，对照复查。不慎咬碎体温计，及时处理。,脉搏的评估与护理,第二节,脉搏(pulse)随着心脏节律的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的改变，导致血管壁产生节律性的搏动。,定义,（一）、正常脉搏及生理变动,1.脉率：每分脉搏搏动次数。正常：60100次/分。影响因素：年龄、性别、体型、活动、药物等。,2.脉律(pulse rhythm)：均匀、间隔相等3.脉搏的强弱：4.动
6、脉壁的情况：,（一）、正常脉搏及生理变动,二、异常脉搏的评估,1.心动过速(tachycardia)成人脉率每分钟超过100次 2.心动过缓(bradycardia)成人脉率每分钟少于60次,（一）脉率异常,1.间歇脉(intermittent pulse):2.脉搏短绌(pulse deficit)：,（二）节律异常,1.洪脉(full pulse)：2.丝脉(thready pulse)：3.交替(alternanspulses)：,（三）强弱异常,（三）强弱异常,4.水冲脉(water hammer pulse)：脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压舒张压使脉压差增大所致。见于主动脉瓣关
7、闭不全、甲亢等。,（三）强弱异常,6.奇脉(paradoxical pulse)吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。见于心包积液和缩窄性心包炎。,（四）动脉壁异常,变硬，失去弹性，呈条索状，动脉迂曲或有结节，见于动脉硬化。,三、护理措施,(一）测量部位,（二）操作步骤,正常脉搏测30秒,注意事项：,诊脉前病人安静，体位舒适。不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。如发现脉搏短绌，由两人同时 测量，计时1分钟。,血压的评估与护理,第三节,血压(blood pressure)流动的血液对血管壁的侧压力,定义,(一）影响血压的因素 每搏输出量 心率 外周阻
8、力 动脉管壁的弹性 循环血量和血管容积,一、血压的正常生理变化,(二）正常值及生理变化1.正常血压 收缩压 90140mmHg 舒张压6090mmHg,(二）正常值及生理变化,2.生理变化 年龄 性别 体位 情绪,异常血压的观察与护理,1.高血压(hypertension)血压 140/90mmHg2.低血压(hypotension)血压90/6050 mmHg,三、血压的测量,(一）血压计种类,1、水银血压计,(一）血压计种类,2.无液血压计,(一）血压计种类,1.电子血压计,(二）血压的测量1.用物准备 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定,(二）血压的测量,测量方法,(二）血压的测量,测量方
9、法,(二）血压的测量,3.测量方法,第四节,呼吸的评估与护理,定义,呼吸(respiration)是机体与环境进行气体交换的过程,空气,呼吸道,肺泡,肺毛细血管,肺动脉,右心,静脉,肺静脉,左心,动脉,毛细血管,组织细胞,O2,CO2,CO2,O2,(一）呼吸过程,(三）正常呼吸及生理变化1.呼吸正常值 1618次/分 呼吸与脉搏比 1:42.生理变化年龄 性别 活动 情绪 血压,二、异常呼吸评估,1.频率异常 呼吸过速(tachypnea)24次/分 呼吸过缓(bradypnea)12次/分,2.深度异常深度呼吸(kussmauls)：特点为深而大 浅快呼吸：特点为浅而不规则,3.节律异常,
10、潮式呼吸(Cheyne-Stokes)浅慢深快浅慢呼吸暂停。见于中枢神经系统疾病。,3.节律异常,间断呼吸(Biots)呼吸与呼吸暂停交替。见于临终前。,4.声音异常,蝉鸣样(strident)呼吸吸气时产生。见于喉头水肿等。,鼾声(stertorous)呼吸见于昏迷病人。,5.形态异常胸式呼吸腹式呼吸 见于肺、胸膜或胸壁疾病。腹式呼吸胸式呼吸：见于腹膜炎、大量腹水等,6.呼吸困难(dyspnea)吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,三、护理措施,(一）呼吸测量1.用物准备 2.病人准备 体位舒适 情绪稳定 自然呼吸状态,1.有效咳嗽2.扣击(percussion)：自下而上，由外
11、向内。3.体位引流(postural)：患肺处于高位，引流的支气 管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。,(二）清理呼吸道分泌物,促进呼吸功能的护理技术,体位引流适用：支气管扩张、肺脓肿等。禁忌：高血压、心衰、衰弱者等。要点：体位（患肺高位）；咳痰；雾化吸入；24次/日、1530分/次。评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰。,吸痰法,吸痰法经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张窒息等并发症的一种方法。,吸痰的目的,吸出气道内分泌物，保持气道的持续通畅预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症留取痰标本，有利于痰液性质的观察和 细菌培养的
12、准确性,吸痰方法：,1、电动吸引器吸痰法,2、中心吸引装置吸痰法,3、注射器吸痰法,4、口对口吸痰法,电动吸引器的构造与原理,构造原理,电动吸引器由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、储液瓶组成,安全瓶、储液瓶是两个1000ml的容器，瓶塞上有两个玻璃管，并有橡胶管相互连接,接通电源后马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内空气，并由排气孔排出，不断循环转动，使瓶内产生 负压，将痰液吸出,电动吸痰器,吸痰法操作步骤,核对调节负压：成人4053.3kPa(300-400mmHg);儿童40kPa检查患者口腔、鼻腔体位连接吸痰管、试吸吸痰,(三）氧疗,定义,指通过给氧，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，
13、增加动脉血氧含量，纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。,1.适应症,低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧低张性缺氧疗效最好。,3.缺氧程度判断轻度低氧血症：PaO250mmHg SO280%2）中度低氧血症：PaO23050mmHg SO260%80%3）重度低氧血症：PaO230mmHg SO260%,4.氧气装置,5、方法,鼻导管给氧法鼻塞法面罩法氧气枕法,鼻导管给氧法,2）鼻塞法,3）面罩法,5.监 护缺氧状态有无改善氧气装置是否完好,5.监 护3）氧疗的副作用 氧中毒 肺不张 呼吸道分泌物干燥晶状体后纤维组织增生 呼吸抑制,Thank You!,
