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1、抗心律失常药,张立英,在临床手术工作中，常常遇到形形色色的心律失常。而面对如此多的抗心律失常药物，选取什么药物，能达到最大的收益，这个课题可能是我们一直在讨论的话题。所以再次我们将抗心律失常药物再次进行了一个归纳和总结。,右图为心肌细胞极化和复极化的图。,由于K+的短暂外流和C1-内流所致。形成了1期。,主要为钾+外流，钙2+内流,形成平台区域，2期,为除极过程。膜快钠通道开放，大量Na+快速内流引起除极，形成0期,钾离子外流迅速加快，形成了3期,由于Na+，K+-ATP酶的作用，细胞泵出Na+而摄入K+，恢复静息电位的离子分布。,抗心律失常药的分类,根据Vaughan Williams 的分
2、类可以分为：I类：钠离子通道阻滞剂II类：受体阻滞剂III类：钾离子通道阻滞剂IV类：钙离子通道阻滞剂,I,阻断心肌和心脏传导系统的钠通道，具有膜稳定作用，降低动作电位0相除极上升速率和幅度，减慢传导速度，延长动作电位和有效不应期。对静息膜电位无影响。根据药物对钠通道阻滞作用的不同，又分为三个亚类，即a、b、c。（1）a类 适度阻滞钠通道，复活时间常数110s，以延长ERP最为显著，药物包括奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。（2）b类 轻度阻滞钠通道，复活时间常数10s，减慢传导性的作用最强。药物包括普罗帕酮、恩卡尼、氟卡尼等。,Ia类：金鸡钠树皮中所含生物碱奎宁-抗疟疾奎尼丁-奎宁的非对映异构体
3、，右旋体可抑制钠通道开放，延长失活恢复，降低细胞膜钠离子通透性，用于阵发性心动过速现在已不常用,Ib类：轻度阻滞钠通道，缩短复极化，提高颤动阈值。利多卡因Lidocaine、妥卡尼Tocainide、美西律Mexiletine,Ic类：明显阻滞钠通道，减慢传导氟卡尼Flecainide盐酸普罗帕酮 Propafenone Hydrochloride,氟卡尼治疗早搏和室上性心动过速，有良好的疗效和耐受性还用于治疗危及生命的室性心动过速,II,受体阻滞药受体阻滞药通过阻滞心肌细胞受体而具抗心律失常作用。其电生理作用包括减慢舒张期自动除极速度，抑制心脏自律性、传导性，并缩短动作电位时程。同时具有膜稳
4、定作用。,III,胺碘酮（amiodarone）【适应证】房性心律失常，如心房颤动和心房扑动的转复；结性心律失常；室性心律失常，包括室性期前收缩、室性心动过速的治疗，以及室性心动过速或心室颤动的预防；小剂量适用于伴器质性心脏病的心律失常，如急性心肌梗死与心力衰竭等合并的室性心律失常。【禁忌证】窦性心动过缓和窦房阻滞；高度传导阻滞；甲状腺功能异常；碘过敏；妊娠期和哺乳期。【不良反应】不良反应与剂量有关。常见心血管反应有窦性心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长。本品长期应用可见角膜褐色微粒沉着，通常无症状；少数患者发生甲状腺功能亢进或减退及肝坏死；个别患者出现间质性肺炎或肺纤维化。,IV,地尔硫
5、卓维拉帕米抑制钙内流，降低心脏舒张期自动去极化，使窦房结的发放冲动减慢，减慢传导，延长不应期。,抗心律失常药物的应用情况,在器质性心脏病中 类抗心律失常药物的应用正日趋减少-阻滞剂已成为治疗的基石 类抗心律失常药物胺碘酮异军突起 同是“一类”的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异,临床中的一些运用,1、持续室速或室颤,-阻滞剂的应用日益增多-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，联合使用-阻滞剂的呼声甚高，一般用于单独胺碘酮疗效不理想者不宜用具有内源性拟交感作用的药品。其他制剂目前没有直接比较的材料证实哪一种有特殊的优越性抗心律
6、失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主,2、室上性,室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,2、室上性,室上性心动过速首先试用迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷 也可选用阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,2、室上性,房颤/房扑血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续
7、时间长短，均需用药物控制室率。心功能正常者可用阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。,2、室上性,房颤/房扑预激伴房颤/房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。心功能受损者只能选择胺碘酮（b）。,心房颤动,房颤病人维持窦性心律的好处 症状少，运动耐受性好 卒中的危险小 不用长期抗凝 生活质量高 生存改善,是否如此?,房颤指南中药物和电转复的建议,类：1.伴有AMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能立
8、即取得疗效，应立即电转复 2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复a类 1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复 2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复 3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发,房颤指南中药物和电转复的建议,b类：1.持续性房颤进行药物转复 2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实类：1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复 2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复,如何确定是否应除颤,是否有急诊转复的适应症？AMI 出现心绞痛或心绞痛加重 有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加重 可能进展为恶性心律失常，如预激综合征 单纯心室率控制不能解决问题,如何确定是否应除颤,转复后病人是否能获益？心功能改善 减少血栓栓塞危险 减少症状，提高生活质量转复后维持窦律的可能性有多大？房颤持续的时间 左房的大小 基础心脏病情况，是否为瓣膜病 年龄 能否耐受抗心律失常药物治疗,转复方法,药物转复,方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用发作7天之内者较有效对短效的药物，主要疗效在24小时之内，24小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差对房颤和房扑的疗效差别不清注意与华发林的相互作用,谢谢！,
