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1、抗生素合理应用,抗生素定义,抗生素：是指由细菌、真菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。如青霉素、灰黄霉素、阿霉素、平阳霉素。,半合成抗生素,半合成抗生素：则是以微生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改进后所获得的一类新的化合物。如：氨苄西林、美洛西林,人工合成抗生素,那些完全由人工合成的对细菌或真菌有抑制或杀灭作用的物质，严格的说只能称为抗菌药或抗真菌药，而不能称为抗生素。如：喹诺酮类、磺胺类抗菌药。,抗生素消炎药,抗生素不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林、布洛芬等消炎镇痛药。,抗生素,消炎药,
2、日常生活中经常发生的局部软组织的淤血、红肿、疼痛、过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。,抗生素合理应用含义,指在明确的指征下，选用适宜的抗生素并采用适当的剂量与疗程，以达到杀灭致病微生物和（或）控制感染的目的，同时又要防止各种不良反应的发生。,抗生素合理应用评价指标,安全、有效、简便、及时、经济,评价指标内涵,正确地选择抗生素种类（为首要，抗生素的选择是否恰当直接关系到抗生素的疗效）正确的用法用量正确给药途径正确的疗程正确的治疗终点,合理使用抗生素的前提条件,首先必须充分了解和掌握各种抗生素的作用特点，为针对性地选用药物提供坚实的理论基础。其次
3、还要充分了解各种常见致病菌的耐药机制，特别是本地区、本单位的细菌耐药状况，为选用致病菌敏感的抗生素提供合理的依据。,抗生素的分类及其作用特点,根据抗生素的化学结构和临床用途，可将抗生素分为内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、四环素类、氯霉素类以及其他主要抗细菌的抗生素、抗真菌抗生素、抗肿瘤抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素十大类,内酰胺类,内酰胺类抗生素依据化学结构的特点又可分为青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类以及其他非典型内酰胺类抗生素。此类抗生素通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合而妨碍细菌细胞壁粘肽的合成与交联，导致细胞壁缺损、破裂而迅速死亡。因此他对繁
4、殖期的细菌有超强的杀灭作用，属繁殖期杀菌剂。而且他还具有对人体毒副作用小的优点。各种抗生素的作用特点,抗生素种类,青霉素类（阿莫西林）头孢菌素类（头孢唑啉、头孢硫脒，头孢替安、头孢呋辛，头孢唑肟、头孢曲松，头孢匹罗、头孢肶肟）头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）单环内酰胺类（氨曲南）非典型内酰胺类抗生素（亚胺培南）,氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素（AGS）,氨基糖苷类氨基糖苷类抗生素（AGS）主要作用于细菌蛋白质合成过程，使细菌细胞膜的通透性增加，导致一些重要生理物质外漏，从而引起细菌死亡。本类抗生素对静止期细菌的杀灭作用强，为一静止期的快效杀菌剂。由于本类抗生素具有耳、肾毒性及神经肌肉阻滞等
5、毒副作用，临床上一般不作为预防性用药，主要用于治疗全身性的严重感染，常与其他抗生素联合使用。,大环内酯类,本类抗生素作用于细菌细胞核糖体50S亚基，阻碍细菌蛋白质的合成，属于生长期快效抑菌剂，不宜与内酰胺类等繁殖期杀菌剂联用，以免发生拮抗作用。胃肠道反应重。,抗生素的合理性预防应用,抗生素预防性应用约占抗生素应用总量的30%40%，有的地区或医疗单位甚至达到50%60%。合理的预防应用通常可以达到预期的目的；但不合理预防应用，不仅不能达到预防目的，反而极有可能招致耐药菌的感染。因此在预防性应用前，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以
6、及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。,预防用药的原则,1、预防用药指征 细菌感染的可能性程度是决定患者是否采用预防用药的唯一指标。由此可以看出，预防用药仅适应于未感染的患者，同时该患者如果不预防用药极有可能发生感染并造成严重的后果。因此要求医务人员必须综合考虑各促成感染发生的危险因素，评价出患者发生细菌感染的可能性程度，为最终决定患者是否采用预防用药提供依据。,促感染发生的危险因素,患者因素，如年龄、免疫状况、伴随疾病等；病原体因素，如创伤污染程度和病原体的毒力等；环境因素，如手术室、复苏室、重症监护室和病房的卫生防疫状况等；其他因素，如手术方式、手术持续时间、术中失血量等,预防用药原则
7、,2、针对性预防用药 导致某一部位感染的往往是那些少数几种毒力较强的特殊细菌，如金葡菌、链球菌属等。因此预防用药要有针对性，不应随意选用广谱抗生素或联用几种抗生素作为预防用药。,预防用药原则,3、预防用药的疗程 适宜而止，不能为求“保险”而采用多药、长疗程地预防用药，不仅达不到预防目的，反而极有可能导致多重耐药菌的生长和繁殖，产生难治性的严重感染。因此，预防用药要有适宜的疗程。,预防用药原则,4、外科、妇科围手术期预防用药原则 围手术期用药必须根据手术部位、本院或本病区可能流行的致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间等因素，合理选用抗生素。,外科预防用药原则,清洁手术 大致可分为甲、
8、乙两类。甲类如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等，原则上不用抗生素。如需使用，可术前0.51小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术中有关抗生素应用亦可按此类处理。乙类如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入物的清洁手术，以第一线抗生素为主，尽量缩短抗生素的使用时间。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。,外科预防用药原则,清洁但易受污染的手术 如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔颌面外科等手术以及开放性创伤，原则上手术当日使用抗生素（不超过48-72小时），必要时可延长。如经阴道的子宫切除术，可预防用药23天。,外科预防用药原则,污染的手术 对脓疡切除、化脓性胆管
9、炎、腹部穿刺伤手术继发性腹膜炎等已污染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗生素原则用药。,外科预防用药原则,围手术期预防用药的疗程宜短 一般于术前1小时静脉给药。如所用药物半衰期短，手术时间超过4小时，可于术中加用一次。术后按常规方法用药，疗程一般3天。,预防用药的注意事项,（1）已明确为单纯性病毒感染者不需用抗生素。（2）预防性应用的抗生素最好是杀菌剂，同时应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点。不能盲目地选用广谱抗生素，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。（3）必须重视无菌手术 手术操作应细致，尽量减少术中出血及组织损伤。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。同时考虑抗
10、生素的预防应用。,预防用药的注意事项,（4）清洁手术时间较短者，可不用抗生素。（5）消化道去污染选药条件 口服不吸收、肠道内药物浓度高、肠内容物影响抗菌活性小、对致病菌及易移位的革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、真菌等有强大杀菌作用的药物，如甲硝唑、克林霉素、新霉素、红霉素、制霉菌素等，也有用庆大霉素口服的。,抗生素的合理治疗性应用,治疗性应用的基本原则,（1）只能用于治疗感染性疾病 所有抗生素仅用于治疗细菌、支原体、衣原体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗生素。,菌群失调,人体内存在大量正常有益的菌群，如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入人体内后将会压抑和杀灭人体内有益的菌群，引
11、起菌群失调，造成抵抗力下降。,治疗性应用的基本原则,（2）尽早确立病原菌诊断 病原菌检查对感染性疾病的诊治有着极其重要的作用。虽然临床上许多感染性疾病可以通过经验性治疗治愈，但在不同的时间、不同的感染、不同的医疗单位，致病菌种类、构成、药物敏感性有着很大的差别。因此，为了找到敏感的抗生素，及时地控制感染，就应当及早确立感染性疾病的病原诊断，力争在使用抗生素治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。一旦获得培养结果，则应参考试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗。,治疗性应用的基本原则,（3）针对性经验治疗 在未获得准确的病原学诊断前或病情不允许耽误的
12、情况下，应尽快判断感染性质，可进行针对性的经验治疗。对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗生素；对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的致病菌及耐药情况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗生素应覆盖革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌、厌氧菌、真菌。,治疗性应用的基本原则,（4、）结合临床，评价细菌培养与药敏结果的意义 应根据临床用药效果，尽快判断经验性治疗方案的有效性，以便参照“培养+药敏”的结果有针对性地选用作用强的敏感抗生素。无感染表现的阳性结果多无意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能
13、。,治疗性应用的基本原则,（5）选用作用强，在感染部位浓度高的抗生素 应综合考虑以下因素：患者的情况：患者的疾病状况 基础疾病种类、病情严重程度、病理、生理、免疫功能状况等。药物的特点：药物有效性 包括抗生素的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况 选用致病菌敏感的抗生素。给药途径 应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。,治疗性应用的基本原则,（6）要注意及时更换抗生素 要根据临床疗效或（和）微生物检查结果来决定是否需要
14、更换所用的抗生素一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，就可根据临床疗效来判断所用抗生素的有效性。,治疗性应用的基本原则,（7）要有合理的治疗终点或疗程 一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药23天，就可终止抗感染治疗；特殊感染按特定疗程执行，如结核病等。,治疗性应用的基本原则,（8）要重视必要的综合治疗 在应用抗生素治疗细菌感染的过程中，必须充分认识到人体免疫力的重要性，过分依赖抗生素的功效而忽视人体内在因素常是抗生素治疗失败的重要原因之一。因此，在应用抗生素的同时，要重视综合治疗，必须尽最大努力使人体全身状况有所改善，各种综合性措施如纠正水、电解质和酸碱平衡
15、失调，改善微循环，补充血容量，输血、血浆、白蛋白或氨基酸，处理原发病和局部病灶等，均不可忽视。,治疗性应用的基本原则,（9）要尽量避免皮肤粘膜局部用药 局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染病灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。,治疗性应用的基本原则,（10）指征明确才能联合使用抗生素 只有那些病因未明的严重感染、多种细菌引起的混合感染需长期用药、细菌有可能产生耐药才能联合使用抗生素。,抗生素的联合应用,联合用药目的,临床上为了尽快、有效地控制严
16、重感染、混合感染以及防止细菌产生耐药性，常常采用联合使用抗生素的方案。合理的联用方案往往能达到预期的效果；但不合理的联用方案或滥用这种用药模式，也必然会导致医疗资源的浪费、药物不良反应的发生，甚至增加了细菌的多重耐药性。,联合用药原则,（1）联合应用目的 联合使用的药物要能够对致病菌产生“协同”或“累加”的杀灭作用，以达到增加治疗效果，减少患者不良反应，减少细菌耐药性产生的目的。,联合用药原则,（2）联合应用适宜的种类 联合应用一般为两种或两种以上的抗生素联合应用，特殊情况下还要加用抗真菌药。通常采用繁殖期杀菌剂（-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多粘菌素类）联合或-
17、内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂联合，以获得协同抗菌作用。,联合用药适应症,病因未明的严重感染。单一药物不能有效控制的混合感染。单一药物不能有效控制的严重感染。单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。联合用药的协同作用可使其中一种毒副作用较大的抗生素剂量得以减少，因而减少不良反应的发生。需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。,相对合理的联合用药方案,（1）对金葡菌引起败血症、心内膜炎、重症肺炎（或肺脓肿）等各种严重感染有效的药物联合有 苯唑西林（或氯唑西林、双氯西林）氨基糖苷类；头孢唑啉（或头孢拉定）氨基糖苷类；（去甲）万古霉素氨基糖苷
18、类；（去甲）万古霉素头孢唑啉；氯唑西林（去甲）万古霉素；内酰胺类酶抑制剂；（去甲）万古霉素氟喹诺酮类；替考拉宁氨基糖苷类。,相对合理的联合用药方案,（2）对草绿色链球菌引起的心内膜炎等严重感染有效的药物联合有 青霉素（大剂量）氨基糖苷类（AGs单用耐药）；（去甲）万古霉素氨基糖苷类,相对合理的联合用药方案,（3）对肺炎链球菌引起的败血症、脑膜炎等严重感染有效的药物联合有（大剂量）青霉素、阿莫西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松其中的一种（去甲）万古霉素；其中头孢噻肟（或头孢曲松）（去甲）万古霉素已成为治疗儿童细菌性脑膜炎的标准经验性方案。要特别注意的是内酰胺类+酶抑制剂的联合对它无效，因为肺炎链
19、球菌的耐药机制是青霉素结合蛋白改变所致，而非产生内酰胺酶。,相对合理的联合用药方案,（4）对肠球菌引起的心内膜炎、败血症等严重感染有效的药物联合应用有 青霉素（或氨苄青霉素、阿莫西林）奈替米星（普通株）；（去甲）万古霉素氨基糖苷类（一般耐药株）；达托霉素氨基糖苷类（VRE株）应注意的是替考拉宁氨基糖苷类对肠球菌无协同作用。,相对合理的联合用药方案,（5）对绿脓杆菌引起的各种严重感染有效的药物联合有 哌拉西林（或阿洛西林、头孢他啶）氨基糖苷类；头孢他啶氟喹诺酮类；头孢哌酮酶抑制剂；哌拉西林氧氟沙星。,相对合理的联合用药方案,（6）对肺炎克雷伯菌引起的严重肺炎或败血症有效的药物联合有 哌拉西林氨基
20、糖苷类；甲氧苄啶氨基糖苷类；第二、三代头孢菌素氨基糖苷类。,相对合理的联合用药方案,（7）对其他革兰氏阴性杆菌有效的药物联合有 哌拉西林氨基糖苷类；氟喹诺酮类氨基糖苷类；哌拉西林氧氟沙星；内酰胺类酶抑制剂。,注意！,注意（去甲）万古霉素氨基糖苷类仅适应于患者对内酰胺类抗生素高度过敏或造成严重感染的致病菌对所有内酰胺类抗生素高度耐药的情况，因这两种药物都能产生耳、肾毒性，联用后耳、肾毒性将有增加。,抗生素分级管理,抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物（头孢
21、一代，大环内酯类，）（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物（氨基糖苷类、头孢二代、三代、头孢硫脒）,抗生素分级管理,（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。（头孢四代、万古霉素、亚胺培南）,抗生素处方资格,具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物
22、处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。,严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。,
