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1、感染性疾病的诊断与抗菌药物的使用原则,从什么是感染性疾病谈起,由病原微生物和寄生虫引起的疾病认识传染病是认识感染性疾病的第一战役对传染病的认识在发现微生物后，在诊断上发生了质的变化对传染病的治疗在发明抗微生物药物后，在治疗上再一次发生了质的变化,从什么是感染性疾病谈起,病原微生物既推动了对传染病的认识，又拓展了对传染性不那么明显的感染性疾病的认识，强化了从病原诊断上区别非感染性疾病和包括传染病在内的感染性疾病的条件，为合理应用抗微生物药物奠定了扎实的基础。这是循证医学在感染病领域的充分体现。,从什么是感染性疾病谈起,抗微生物药物的应用，提高了对感染性疾病的治疗效果，降低了病死率。例如流行性脑脊
2、髓炎膜及其他化脓性脑膜炎就是典型。可是，抗微生物药物的广泛应用，又产生了突破适应证用问题，病原菌的耐药问题日趋严重，从单一耐药到多重耐药、广泛耐药，不良反应亦随之增多。,抗菌药物的二重性,既抑杀引起感染的病原菌，亦抑杀和感染无关的病原微生物，导致二重感染，即抗菌药物应用过程中出现的新感染。既抑杀敏感病原菌，又可在抗菌药物的压力下筛选、培育出耐药菌，即在抗菌药物应用过程中出现抗感染治疗失败。,多重耐药葡萄球菌定义,以下列16类药为判定标准1.氨基苷类：庆大霉素2.安莎霉素类；利福平3.抗葡萄球菌内酰胺类：苯唑西林或头孢西丁4.氟喹诺酮类：环丙、左氧氟沙星5.叶酸代谢抑制剂：复方磺胺甲噁唑 6.夫
3、西地酸7.糖肽类：万古霉素、替考拉宁,多重耐药葡萄球菌定义,8.甘氨酰环素类；替加环素9.林可酰胺类：克林霉素10.脂肽类：达托霉素11.大环内酯类：红霉素12.噁唑烷酮类：利奈唑胺13.氯霉素14.磷霉素15.链阳菌素类：奎奴普丁/达福普汀16.四环素类；四环素、多西环素、米诺环素,多重耐药葡萄球菌定义,MDR：MRSA即定义为MDR上列16种中三类(每类1种或1种以上)或三类以上药物不敏感XDR：上列16种中14类(每类1种或1种以上)或14类以上药物不敏感PDR：上列16种中所有代表性药物均不敏感说明：对苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对所有内酰胺类耐药 引自中国感染控制杂志2011年5月
4、第3期236页 刊载的国际标准化定义专家建议(草案),当前的历史责任,首先是努力做好病原学诊断，尤其是细菌性感染的病原学诊断，为确立用药的适应证提供依据。其次是规范细菌药物敏感试验，为选择最合适的药物提供依据。在此基础上，才能讨论与安排治疗方案，追求最佳疗效。,当前的历史责任,为完成感染性疾病的诊断，不再只是医务人员的工作，一定要有微生物检验室技术人员参与，否则难以提高诊断质量。为完成感染性疾病的治疗，不再只是医务人员的工作，一定要有临床药学的业务人员参与，否则难以提高疗效。,标本种类,来自感染部位的人体标本：痰液、尿液、粪便、脓液、分泌物、引流液、组织来自血液或其他体液的人体标本：胸水、腹水
5、、脑脊液、关节液来自感染部位的医疗器械标本：导管、植入物其他被人污染的环境标本：水、食物、医疗用品、生活用品,完成感染性疾病的诊断采集标本是第一步,要改变医生只管开化验单，不关注采集标本程序与步骤，不关注标本质量的现状，要强调诊断责任始终要以医生为主导。鼓励临床护理人员关注标本留取质量和数量，并主动留取对诊断有价值的各种标本(如粪便、引流物、痰、呕吐物等)的积极性。做到不合格标本不出科。,收集标本的基本原则,给患者采集标本是最基本的，应做到：启用抗菌药物前采集，以减少假阴性应用无菌技术采集，并注意防止被皮肤、粘膜正常菌群的污染，相关容器必须是无菌的，以减少假阳性要保证标本的质和量(标本量足够)
6、，满足涂片、培养等需要，视需要与可能增加送检频率，以提升检出率,收集标本的基本原则,选择对疾病有代表意义的标本，例如窦道标本应取底部的活检组织，而不可用窦口易被污染的标本。(防假阳性)采样后尽快送实验室，避免营养要求高的微生物生存期缩短，反之或某些菌过度生长,微生物检验室的责任,微生物检验室要对标本质量进行评估，不为不合格标本做病原学检查。微生物检验室要高质量地、及时地(快速地)完成相关工作(涂片、培养、分离、鉴定和药敏)，加强和临床科室的信息沟通，做到分次报告和最终报告并重。并有义务帮助临床医生读懂全部信息。,感染性疾病的分类,依病原分类细菌性感染真菌性感染病毒性感染寄生虫感染依发生场所分类
7、社区获得性感染医院获得性感染,感染性疾病的分类,感染性疾病(infectious diseases)还可依其传染性大小分为传染病(communicable diseases)、非传染病(noncommunicable diseases)两大类。上述两大分类均涉及此概念。,抗感染药物的分类,抗细菌药物抗真菌药物抗病毒药物,我国当前面临的现实,从住院时患者的疾病构成看，大约20%左右为感染性疾病，而抗感染药物的使用率约在60%以上。在剔除预防性用药外，至少存在20%至30%的用药是可以避免的。治疗用药患者的标本送检率过低，导致无约束的“经验性”用药的比重较高。并编造了许多“理由”，什么阳性率低、正
8、式报告太慢、什么要多花医疗费用等。,我国当前面临的现实,预防用药，首先是一类手术的预防用药失当，造成使用率高，且使用时间偏长。选药的依据并不完全合理。追求广谱药的趋势，至今未得到遏制。无适应证的联合用药，各科室均不同程度地存在。频繁改变抗感染方案，一直在冲击药代学与药效学的基本理论。,不合理用药举例，2011年6月资料,我省某区妇幼保健院儿科门诊2 371张处方调查显示，抗菌药物处方占85.6%，静滴及肌注处方占63.2%，同时用抗菌药物和抗病毒药物处方占35.4%，少数同时用三种单用一种抗菌药物者占49.7%，使用两种抗菌药物者占35.8%,我国当前面临的现实,治疗方案在剂量、给药频次、给药
9、途径、疗程及结合个人生理病理特点等方面的随意性未得到应有的约束及规范。对药物不良反应的关注、了解等不全面，甚至在出现后仍不能判别。对当前严峻的耐药现实，与个人用药行为间的关系知之甚浅。对分级管理并未有全心全意执行的决心和行动。,我国当前面临的现实,面对众多的感染性疾病，涉及100种以上的病原体，如何应用170种以上的抗感染药物不说，甚至自己分管的病人，涉及的病原体和应用的抗感染药物，也未认真学习。看不懂化验单上的信息，未仔细阅读药品说明书的人不是个别的。,困 难,1.病原学诊断率偏低,经验性用药比例高2.广谱药、复方药用药多,集中用少数药 的现象时有发生3.用药方案不规范,联合多而不尽合理4.
10、个体化用药的氛围待倡导及强化,困 难,5.对预防用药原则的依从性差、常冲击适应证6.对不良反应关注度及管理体系待提升7.评价疗效与预防效果的指标待完善8.全程管理理念和措施滞后,我国当前面临的现实,请记住2010年4月7日世界卫生日的主题今天不采取行动，明天就无药可用(Combating drug resistance；no actiontoday no cure tomorrow)！,主 要 依 据,抗菌药物临床应用指导原则上述文件尚未包括抗病毒药物,但涉及的“临床应用基本原则”与“临床应用中的管理原则”是彼此一致的,完全可以通用,制定指导的目的,提高细菌性感染的抗菌治疗水平保障患者用药安全
11、，避免与减少不良反应减少、减缓和遏制细菌耐药性降低医药费用,抗菌药物临床应用指导原则 共分四大部分,一、抗菌药物临床应用的基本原则：包括 治疗性应用 预防性应用以及 特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则。二、抗菌药物临床应用的管理三、各类抗菌药物的适应证和注意事项四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,治疗性应用的基本原则，1,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。要点之一为细菌和真菌，还包括结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫。不治疗病毒性感染。要点之二为感染，即有临床症状、体征和实验室资料证实为感染者，不治疗带菌或污染。要点之三为不把抗菌药物当退
12、热药、消炎药使用。,治疗性应用的基本原则，2,尽早查明感染病原，并完成细菌(包括真菌)的药物敏感试验，依相关结果选用最合适的抗菌药物。对住院患者来说，这应该成为基本的医疗工作，对门诊患者来说，则视具体情况进行。在未获知相关信息前，依病情及其程度、基础疾病、发病背景等推测最可能的病原菌，参照当地耐药状况，先给予经验性治疗，待获知相关信息后再调整治疗方案。,治疗性应用的基本原则，3,按照药物的抗菌作用特点，及其在体内过程特点选择药物。其一是涉及药效学，包括抗菌谱、抗菌活性、敏感状况的变化及相关因素等；其二是涉及药代学，包括吸收、分布、代谢和排泄过程，以及不良反应等。不同的药，有不同的适应证、注意事
13、项等。,治疗性应用的基本原则，4,抗菌药物的治疗方案，应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订之。A.品种选择：选敏感、感染部位能达到有效浓度、窄谱、杀/抑菌剂、容易执行、不良反应较少、价格合适及供应充足者。B.给药剂量：大小视病情轻重和感染部位而定。例如尿路感染时的浓度可较小，原因是多数药物的尿浓度大于血浓度。,治疗性应用的基本原则，4,C.给药途径：轻症多口服给药，中重度感染初期应静脉给药以确保疗效，后期则可改为口服。局部用药宜尽量避免，青霉素类、头孢菌素类不可局部应用。D.给药次数：宜依药代学与药效学相结合的原则安排给药频率。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等应一
14、日多次，而氟喹诺酮类、氨基苷类可一日一次(重症除外)。,治疗性应用的基本原则，4,E.疗程：因感染不同而异。一般在体温正常、症状消退后72-96h考虑停药。有些病(如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、结核病及深部真菌病)则需较长疗程。,治疗性应用的基本原则，4,F.联合用药务必要有明确指征。病原未查明的严重感染单药不能控制的混合感染，如需氧菌与厌氧菌的混合感染单药不能有效控制的混合感染，如败血症等长程用药的感染，如结核病及深部真菌病。为减少毒副作用,并发挥药物协同作用时，如结核病及深部真菌病的治疗。,内科(包括儿科)预防用药的基本原则,1.用于预防一两种特定病原
15、菌感染，可能有效；如用于预防任何病原菌感染，往往无效。2.预防一段时间的感染，可能有效；长期预防常达不到目的。3.原发疾病可治愈或缓解者预防用药，可能有效；反之原发疾病可治愈或缓解者(如免疫缺陷)，尽量不要预防用药。,内科(包括儿科)预防用药的基本原则,4.不宜常规预防的疾病有病毒性疾病、昏迷、中毒、休克、心力衰竭、恶性肿瘤及肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的应用者。,围术期预防用药,目的：预防清洁手术切口感染预防清洁-污染手术或污染手术后的手术部位感染，包括相关的组织及腔隙感染术后可能发生的全身感染,围术期预防用药：基本原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否需要预防用抗菌药物。重点讲“清洁手
16、术”的围术期预防用药。什么是清洁手术？当手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及与外界相通的人体器官(呼吸道、消化道、泌尿生殖道)。换言之，手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物。,围术期预防用药：基本原则,下列任一情况可考虑预防用药。A.手术范围大，时间长(3h)，污染机会增加时。B.手术涉及重要脏器(头颅、心脏、眼球、关节)，一旦发生感染后果严重者。C.异物植入手术，人工关节、人工心脏瓣膜、永久性心脏起博器放置等。D.高龄、糖尿病或免疫缺陷等高危人群。,有关法律、法规、规章及规范性文件,药品管理法执业医师法抗菌药物临床应用管理办法处方管理办法医疗机构药事管理规定抗菌药物临床应用指
17、导原则国家处方集,措 施,1.在组织与制度上落实2.在培训与教育上落实3.规范抗感染药物的临床应用4.在病原学诊断上下功夫,在耐药监测上下功夫5.建立不良反应报告制度6.建立使用与管理评价与奖罚制度7.学术活动、信息交流与科学研究,在组织与制度上落实,1.药事管理与药物治疗学委员会，下设 抗菌药物管理工作组2.主要职责：负责采购与淘汰或新增；负责分级目录的制定与执行中的监管；负责培训与教育；负责实施细则的制定,合理用药的评价（处方点评、医嘱点评）、监督与检查；对不合理用药提出纠正与改进意见。,执行新处方管理办法,处方应使用经药品监督部门批准并公布的的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复
18、方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。引自处方管理办法第十七，2007,在培训与教育上落实,抗感染药物的使用与管理 是涉及多学科相互渗透的一个新领域抓好三件事：首先是制定有针对性的培训计划其次是一定要保证培训质量第三是培训的结果要达到 自觉遵循指导原则的目的,规范抗感染药物的临床应用,1.从“分级管理”入手2.抗感染药物的分级原则3.分级管理的具体办法（1）依病情选用（2）依职务职责执行（3）制定“实施细则”（4）完善及强化应用过程的管理,强化临床应用过程的管理与考核,1.各科室各级医师执行的依从性2.各科室各级医师执行中积累的好经验3.发现未能合理应用的表现与原因分
19、析4.把正反经验中暴露出来的新矛盾融入到 管理制度的建设中去5.药剂科对用药监管与指导,要成为 推动合理用药的骨干技术力量,在病原学诊断上下功夫在病原菌耐药性监测上下功夫,1.各级医疗机构均应建立临床微生物实验室2.实验室的基本工作任务 准确完成各类标本病原微生物培养、分离与鉴定程序 能规范开展细菌药敏试验 能常见病原微生物耐药监测工作,在病原学诊断上下功夫在病原菌耐药性监测上下功夫,抓住特殊耐药菌株 MRS PRSP VRE 产ESBLs菌 产AmpC菌 MDR-TB 多耐/泛耐肠杆菌科细菌、非发酵革兰阴性杆菌 系统收集、客观分析、及时反馈，信息共享,不良反应报告制度,关注不良反应是制定指导
20、原则的主要目的之一要求:熟悉不良反应，主动报告，不漏报投药前，通报患者用药过程，密切观察一旦发生，对症处理、或停药,建立临床使用与管理的 评价与奖罚制度,要有可操作性的评价方法与评价标准方法有三种 1.（科室内）自评 2.（科室间）互评 3.专家（或专职人员）的督查或检查,建立临床使用与管理的 评价与奖罚制度,相关标本的微生物检查送检率、合格率感染性疾病的病原学诊断率住院病人的抗感染药物应用率，依应用目的分别统计、分析与评价治疗用药的选择和搭配合理率治疗方案的合理率预防用药的适应证的依从率，等,以提升业务建设,推动合理用药是具有战略意义的积极措施,开展学术交流，形式多样，参加学术活动，必要时组织参观与考察开展信息共享，总结、传播自己与本单位的信息，吸纳他单位、国内外的信息开展科学研究，在课题设置、经费支撑等方面优先，对成绩或成果的奖励有更多的倾斜，在职称评审上更多的积极评价,谢谢！本人办公室电话,
