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1、,慢性稳定性心绞痛门诊基本诊疗路径,南昌大学第二附属医院心内科 李 萍,发病机制适用对象、诊断纳入标准治疗方案的选择门诊期间检查项目双向转诊流程小结,主要内容,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉固定狭窄,冠脉痉挛,供血不能满足心肌代谢的需要,急剧、暂时性缺血缺氧,心绞痛,一、病因及发病机制：,二、适用对象及诊断依据,适用对象 第一诊断为冠心病、慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）诊断依据 根据慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2002年ACC/AHA与2006年欧洲心脏病学会相关指南,1、诊断要点,（
2、1）临床特点 由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可迅速缓解（2）心电图变化 胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复,诊断要点,（3）实验室检查 心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高（4）临床症状稳定在1个月以上 心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素无显著变化,2、鉴别诊断,排外其他原因所致胸痛，如：胃肠道疾病、心肌梗死、主动脉夹层、急性肺栓塞等,三、进入路径标准,1.第一诊断必须符合慢性稳定性心绞痛（ICD-10疾病编码：I20.806）2.除外消化性溃疡、心肌梗死、
3、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病,进入路径标准,3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径4.适用于稳定性冠心病患者，不适用于高危不稳定性心绞痛和急性心肌梗死患者,四、治疗方案的选择及依据,1.危险度分层 根据临床评估、对负荷试验的反应（Duke活动平板评分）、左心室功能及（或）冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。,临床评估,病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息典型的心绞痛症状是预后评估的主要因素，与冠状动脉病变的程度相关伴外周血管疾病和(或)心力衰竭常提示预后不良心电图有陈旧性心肌梗死、完左、左室肥厚、高度AVB、
4、心房颤动和(或)分支阻滞者心血管事件危险性增高,负荷试验,运动心电图早期出现阳性反应(ST段压低lmv)预示危险性较高，按预定方案完成 者多为低危患者。超声负荷试验的阴性预测价值较高；静息时室壁运动异常、运动时室壁运动障碍进一步加重者多为高危,左心室功能,是冠心病发生心脏性死亡的独立危险因素，左心室功能减退者5年存活率显著低于左心室功能正常者,冠状动脉造影,目前诊断冠心病的金标准和决定治疗策略最重要的手段，冠状动脉病变血管数目与患者预后直接相关为有创技术，应掌握适应症,误区一：过分担心安全性问题而很少让可疑稳定性心绞痛患者进行运动负荷试验误区二：过度应用多层CT和电子束CT的倾向误区三：对可疑
5、心绞痛患者不做任何无创检查即行冠状动脉造影，以致阳性率不到50%,2.生活方式干预 改善不良生活方式，规避危险因素。戒烟和避免被动吸烟运动：每日运动30分钟，每周不少于5天控制血压：BP130/80mmHg调脂治疗：LDL-C2.0mmol/L治疗糖尿病：HbA1c6.5%纠正代谢综合征肥胖或超重者：减轻体重,3.药物治疗目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 显著改善心绞痛患者预后的药物 抗心肌缺血药物,显著改善心绞痛患者预后的药物阿司匹林氯吡格雷他汀类药物-受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,改善预后的药物阿司匹林,通过抑制环氧化酶和血栓烷(TxA2
6、)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。,通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入后及阿司匹林有禁忌证患者。起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 m/d，1次口服。,改善预后的药物氯吡格雷,改善预后的药物,阿司匹林、氯吡格雷：氯吡格雷减少心血管病事件的效益并不优于阿司匹林，氯吡格雷与阿司匹
7、林联合使用的效益也并不显著优于单独使用阿司匹林。,推荐使用无内在拟交感活性的 受体阻滞剂。受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50 次分钟为宜常用种类：美托洛尔或比索洛尔。,改善预后的药物阻滞剂,是冠心病治疗里程碑式的进展，可明显降低心血管事件和死亡。所有冠心病患者均应服用，使IDL-c水平降至2.60mmoL/L(100 mg/d1)以下(I类适应证，证据水平A)；极高危患者(如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征患者)应强化他汀类调脂治疗，使LDL-c降至2.07mmoLL(80mg/dl)以下(a类适应证，证据水平A)。,改善预后的药物他汀类,改
8、善预后的药物,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。其他冠心病患者也建议长期服用，但低危的患者获益可能较小。,改善预后的药物,推荐种类和剂量：贝那普利10-40mg/日，1-2次服用；依那普利10-40mg/日，1-2次服用；卡托普利25-150mg/日，2-3次服用。ACEI不能耐受者可选用ARB治疗：缬沙坦80-320mg/日，1-2次服用；厄贝沙坦75-300mg/日，1-2次服用。,抗心肌缺血药物,-受体阻滞剂硝酸酯类钙离子拮抗剂,抗心肌缺血药物,-受体阻滞剂（首选）：推荐使用心脏选择性
9、的1-受体阻滞剂：美托洛尔或比索洛尔从较小剂量开始，逐步增加至最大耐受量，选择的剂型和给药次数应能24小时抗心肌缺血,抗心肌缺血药物,-受体阻滞剂（首选）：用药后静息心率：55-60次/分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/分作为初始治疗不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯冠状动脉痉挛造成的心肌缺血（如变异性心绞痛），不宜使用，应首选钙拮抗剂，也可合用长效硝酸酯,抗心肌缺血药物,推荐种类和剂量：首选美托洛尔，12.5mg-200mg/日，分2-3次口服；地尔硫卓（备选），起始剂量30mg/次,每日4次，餐前及睡前服药，每12天增加一次剂量，直至获得最佳疗效，平均剂量
10、范围为90360mg/天，分2-3次口服。,抗心肌缺血药物,硝酸酯类：（备选）舌下含服或喷雾用硝酸甘油能迅速缓解症状，慢性心绞痛者宜随身携带长效制剂用于减低心绞痛发作频率和程度，每天用药应注意留有足够的无药间期，以减少耐药的发生,抗心肌缺血药物,推荐种类和剂量：首选硝酸异山梨酯片，10-20mg/日，分2次口服，或单硝酸异山梨酯片20-40mg/日；临时可使用硝酸甘油，10-100mg/日，分次给予；一次1-2片，30分钟后可重复使用。,抗心肌缺血药物,钙离子拮抗剂：（备选）二氢吡啶类、非二氢吡啶类均可，但已经使用-受体阻滞剂的患者，通常合用二氢吡啶类非二氢吡啶类可作为-受体阻滞剂禁忌者的替代
11、治疗,抗心肌缺血药物,钙离子拮抗剂：ACTION等试验的结果证实长期应用长效钙拮抗剂的安全性指南建议合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物,抗心肌缺血药物,推荐种类和剂量：氨氯地平，2.5-5mg/次，1-2次每天；硝苯地平控释片，30mg/次 非洛地平，2.5-5mg/次，1-2次每天。,五、门诊期间检查项目,必检项目：1）血常规（病情稳定者3月-6月查一次）2）血清心肌损伤标记物、血糖、血脂3）心电图,门诊期间检查项目,选检项目：1）大便常规+潜血（出现胃肠道症状或黑便时）肝肾功能（可6月查一次）电解质 凝血功能（出现皮肤瘀斑时）D-二聚体、脑钠肽、C反应蛋白或高敏C反应
12、蛋 白（出现胸痛加重等病情变化时，常需转诊至上级医院进行）,门诊期间检查项目,选检项目：2）胸片、腹部超声3）24小时动态心电图、心脏负荷试验、超声心动图（可6月或12月一次，或病情变化时检查，常需转诊至上级医院进行）,变异及原因分析,1.初次诊断冠心病患者建议转至上级医院确诊。2.对门诊常规治疗效果差者，需收住院或转诊。3.药物治疗过程中出现并发症或合并症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。,六、双向转诊流程,（一）向上级医院转诊指征（二）安全转诊方法、步骤（三）转回基层医疗机构诊治,（一）向上级医院转诊指征,1.初次怀疑诊断冠心病，或原来冠心病最近变得不稳定者；2.药物治疗无效，严
13、重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；3.心脏停搏存活者；,向上级医院转诊指征,4.有严重室性心律失常的患者；5.已行血管重建（PCI或CABG）,有早期的中等或严重的心绞痛复发的患者；6.伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者等高危患者，需转诊至上级医院进行冠脉造影检查或PCI治疗。,安全转诊方法、步骤,一般情况下，先在当地稳定病情，与上级医院沟通联系落实后在救护车和医护人员护送下转诊 紧急情况下，随时转诊,转回基层医疗机构诊治,诊断明确或病情稳定，在基层医院可以得到标准治疗方案的患者，可转回基层医疗机构诊治。,慢性稳定性心绞痛门诊基本诊疗路径表单,小
14、结,1、明确疾病诊断标准及患者纳入标准2、根据指南确定最适宜的个体化治疗方案3、定期随诊，掌握病情变化4、沉着应对，加强联系沟通,谢 谢!,慢性稳定性心绞痛临床路径,南昌大学第二附属医院心血管内科李 萍,（一）适用对象,第一诊断为慢性稳定性心绞痛,慢性稳定性心绞痛住院临床路径,（二）诊断依据,慢性稳定性心绞痛临床路径,（二）诊断依据,慢性稳定性心绞痛临床路径,3.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。,4.临床症状稳定在1个月以上。,1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及心肌酶等综合判断。（CCS分级标准）,2.基础
15、药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。,（三）治疗方案的选择及依据,慢性稳定性心绞痛临床路径,CCS分级标准,慢性稳定性心绞痛临床路径,1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。,2.除外心肌梗塞、不稳定型心绞痛、疑诊为主动脉夹层及急性肺栓塞等疾病。,3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。,（四）进入路径标准,标准住院日为10-15天,1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规；（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血脂；（3）心电图、胸片。,（五-1）住院期间检
16、查项目 1-3天,（五-2）住院期间检查项目1-3天,2.根据患者具体情况可查：（1）超声心动图；（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。,（七）出院标准,1.生命体征稳定。2.无心肌缺血发作,（八）变异及原因分析,1.胸痛症状持续不能缓解，需转上级医院行冠脉造影及血管重建（PCI或CABG）治疗。2.有胸痛症状，但心电图无动态ST-T心肌缺血证据，需进一步检查明确诊断。3.治疗过程出现并发症，需要延长住院时间。4.药物治疗，观察治疗效果。,（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；,（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；,双向转诊流程,慢性稳定
17、性心绞痛临床路径,1.向上级医院转诊指征：,（3）心脏停搏存活者；（4）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；,（5）有严重室性心律失常；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛。,双向转诊流程,慢性稳定性心绞痛临床路径,2.安全转诊方法、步骤：（1）落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备。（2）向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。,（3）对高危及严重心律失常患者，由熟练的医务人员陪送，严密观察病情，开通静脉通道、给予吸氧、扩冠等初步处理。（4）到达上级医院后，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。
18、,双向转诊流程,慢性稳定性心绞痛临床路径,3.转回基层医疗机构诊治：冠心病心绞痛在上级医院诊断已明确。,治疗方案已确定，临床情况已控制稳定的患者转回基层医疗卫生机构继续口服冠心病二级预防药物并随防。,双向转诊流程,慢性稳定性心绞痛临床路径,（九）选择用药,慢性稳定性心绞痛临床路径,心绞痛的治疗原则,减低心肌耗氧量增加心肌供血防止血小板凝集促使冠脉侧支循环,慢性稳定性心绞痛的药物治疗,改善预后的药物阿司匹林氯吡格雷阻滞剂调脂治疗（他汀）ACEI（高血压、心衰、左室功能不全、糖尿病,减轻症状、改善缺血的药物阻滞剂硝酸酯类钙拮抗剂,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,受体阻滞剂,硝酸酯类,钙拮抗剂,抗血小板药物,调脂药物,慢性稳定性心绞痛临床路径,冠心病慢性稳定性心绞痛型基本诊疗路径表,冠心病慢性稳定性心绞痛型基本诊疗路径表,冠心病慢性稳定性心绞痛型基本诊疗路径表,Thank You!,
