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1、附表一：安措费使用计划表（一）文明施工与环境保护项目名称：类别分类名称施工现场应达到的具体要求计划使用时间计划措施费用（元）文明施工与环境保护安全标志 牌在易发伤亡事故（或危险）处设置明显的、符合国家标准要求的安全警示标志牌。施工中2000岗位操作规程牌在钢筋制作、模板制作、混凝土（砂浆）搅拌、脚手架搭设等操作部位应挂岗位操作规程牌。施工中1000现场封闭美化宣传（1）围墙外建设工程公示牌、节能公示牌安装制作；施工前600（2）围墙内“五牌一图”、重大危险源公示牌；施工前600（3）施工现场出入口应当设置实体大门，严禁透视及敞口施工；施工前（4）现场出入的大门应设有企业标识；施工前800（5）
2、市政工程新购或租用标准工具式活动施工围栏；施工前（6）办公区、生活区有适时黑板报或阅报栏；施工前500（7）安全、质量、计划生育宣传横幅适时醒目。施工前1000其它：场容场貌（1）施工现场应设置排水沟及沉淀池，施工污水经二级沉淀后方可排入市政污水管网和河流；施工前2000（2）工地次干道地面硬化处理（主干道建设方负责，不进入此费用）、加工区、作业区、办公区硬化；施工前（3）施工现场配置洒水设施应适时洒水防止扬尘；施工中1000（4）裸露的场地和集中堆放的土方应采取覆盖、固化或绿化等措施；施工中（5）施工现场砂浆、混凝土搅拌场所应采取封闭、降尘措施；施工中3000（6）现场进出口处设置车辆冲洗设
3、备；施工前1500（7）施工现场大门处设置门卫，对出入人员进行管理。所有管理及施工人员应当按劳动保护要求佩戴安全帽和佩戴表明身份的胸卡。施工中3000其它：材料堆放（1）材料、构件、料具等堆放时，悬挂有名称、品种、规格等标牌；施工中1000（2）水泥和其他易飞扬细颗粒建筑材料应密闭存放或采取覆盖等措施；施工中1000（3）易燃、易爆和有毒有害物品分类存放保护措施。施工中其它：安措费使用计划表（一）文明施工与环境保护项目名称：类别项目名称施工现场应达到的具体要求计划使用时间计划措施费用（元）文明施工与环境保护现场防火（1）施工现场消防通道，宽度不得小于3.5m保持畅通，建筑物高度超过24m时，施
4、工单位应当落实临时消防水源，设置具有足够扬程的高压水泵。当消防水源不能够满足灭火需要时，应当增设临时消防水箱；施工中（2）在建工程内设置办公场所和临时宿舍的，应当与施工作业区之间采取有效的防火隔离，安全疏散通道配备应急照明等消防设施；施工前（3）高层建筑的主体结构内，应当将供水系统安装至作业层，并确保正常取水；施工中（4）临时搭建的建筑物区域内应当按规定配备消防器材。临时搭建的办公、住宿场所每100m2配备两具灭火级别不小于3A的灭火器；临时油漆间、易燃易爆危险物品仓库等每30m2应配备两具灭火级别不小于4B的灭火器。施工前2000其它：垃圾清运（1）施工现场应设专职或兼职保洁员，配备保洁用品
5、用具，负责卫生清扫和保洁；施工前 3000（2）施工现场应设置垃圾池，垃圾应分类存放。施工前 2000（3）施工垃圾必须签订合同由有资质单位运输。施工前4000其它：项目部意见：项目经理签字：（项目部章）年月日施工企业技安部意见：企业技术负责人签字：（技安部章）年月日监理部意见：总监签字：（监理部章）年月日安措费使用计划表（二）临时设施项目名称：类别分类名称施工现场应达到的具体要求计划使用时间计划措施费用（元）临时设施现场办公生活设施（1）施工现场应设置办公室、宿舍、食堂、厕所、淋浴间、开水房、文体活动室、及盥洗设施等临时设施。临时设施所用建筑材料应符合环保、消防要求；施工前（2）办公区和生活
6、区应设密闭式垃圾容器；施工中1000（3）施工现场应配备常用药及绷带、止血带、颈托、担架等急救器材；施工前2000宿舍（4）宿舍内应保证有必要的生活空间，室内净高不得小于2.4m，通道宽度不得小于0.9m，每间宿舍居住人员不得超过16人；宿舍内应设置生活用品专柜。施工前施工前（5）宿舍内应设置垃圾桶、鞋柜或鞋架，生活区内应提供为作业人员晾晒衣物的设施；施工前食堂（6）食堂应设有食品原料储存、原料初加工、烹饪加工、备餐（分装、出售）、餐具、工用具清洗消毒等相对独立的专用场地，其中备餐间应单独设立；施工前(7)食堂墙壁(含天花板)表面平整无裂缝，应有1.5 m以上的瓷砖或其他可清洗的材料制成的墙裙
7、；施工前(8)食品原料储存区域（间）应保持干燥、通风，食品储存应分类分架、离地(至少0.15m)存放，应购置冰箱温度应符合食品储存卫生要求；施工前(9)设有蔬菜、水产品、禽肉类等三类食品清洗池，并有明显标志； 施工前(10)烹调场所地面应铺设防滑地砖，墙壁应铺设瓷砖，炉灶上方应安装有效的排油烟机和排气罩，放置生食品(包括配料)、熟制品的操作台或者货架；施工前(11)备餐台应采用不锈钢材质制成； 施工前(12)在烹调场所或专用场所必须设立清洗消毒专用水池和保洁柜。工用具、餐饮具清洗消毒专用水池不得与蔬菜、水产品、禽肉类等食品清洗池混用；施工中（13）食堂外应设置密闭式泔水桶，并应及时清运；炊事人
8、员上岗应穿戴洁净的工作服、工作帽和口罩。施工中厕所（14）施工现场应设置水冲式或移动式厕所，厕所地面应硬化，门窗应齐全。蹲位之间宜设置隔板，隔板高度不宜低于0.9m；施工前2000（15）厕所大小应根据作业人员的数量设置。高层建筑施工超过8层以后，每隔四层宜设置临时厕所。厕所应设专人负责清扫、消毒、化粪池应及时清掏；施工前（16）淋浴间内应设置满足需要的淋浴喷头，可设置储衣柜或挂衣架；施工中（17）应设置满足作业人员使用的盥洗池，并应使用节水龙头；施工中文化生活设施（18）生活区应设置开水炉、电热水器或饮用水保温桶；施工区应配备流动保温水桶；施工中（19）文体活动室应配备电视机、书报、杂志等文
9、体活动设施、用品；（20）办公区和生活区应采取灭鼠、蚊、蝇、蟑螂等措施，并应定期投放和喷洒药物；其它：项目部意见：项目经理签字：（项目部章）年月日施工企业技安部意见：企业技术负责人签字：（技安部章）年月日监理部意见：总监签字：（监理部章）年月日安措费使用计划表（三）施工安全防护类别分类名称具体要求计划使用时间计划措施费用（元）安全防护施工现场临时用电（1）按照TNS系统要求配备电缆。施工前3000（2）按要求架设临时用电线路的电杆、横担、瓷夹、瓷瓶等，或电缆埋地地沟；（3）对靠近施工现场的外电线路，设置木质、塑料等绝缘体的防护设施。（1）按三级配电要求，配备总配电箱、分配电箱、开关箱三类标准电
10、箱。开关箱应符合一机、一箱、一闸、一漏。三类电箱中的各类电器应是合格产品；施工前3000（2）按二级保护要求，选取符合容量要求和质量合格的漏电保护器。施工前2000施工现场保护零线的重复接地应不少于三处。临边洞口交叉高处作业防护用密目式安全立网封闭，作业层另加两边防护栏杆和0.18m高的踢脚板。脚手架基础、架体、安全网等应当符合规定。设防护棚，防护棚应为不小于0.05m厚的木板或两道相距0.5m的竹笆。两侧应沿栏杆架用密目式安全网封闭。应当采用标准化、定型化防护设施，安全警示标志应当醒目。用木板全封闭；短边超过1.5m长的洞口，除封闭外四周还应设有防护栏杆。应当采用标准化、定型化防护设施（新购
11、或租用），安全警示标志应当醒目。设置定型化、标准化的防护门；在电梯井内每隔两层（不大于10m）设置一道安全平网。或每层设置一道硬隔离；应当采用标准化、定型化防护设施，安全警示标志应当醒目。楼梯边防护设1.2m高的定型化、标准化的防护栏杆（新购或租用），0.18m高的踢脚板。安全警示标志应当醒目。垂直方向交叉作业防护设置防护隔离棚或其他设施。高空作业防护有悬挂安全带的悬索或其他设施；有操作平台；有上下的梯子或其他形式的通道。操作平台交叉作业（1）操作平台面积不应超过10m2、高度不应超过5m；（2）操作平台面满铺竹笆、设置定型化、标准化的防护栏杆（新购或租用），并应布置登高扶梯；其它：其它作业人
12、员具备必要的安全帽、安全带等安全防护用品。专家论证费用应急救援费用安全检查与评价费用现场监控费用现场安全培训费用项目部意见：项目经理签字：（项目部章）年月日施工企业技安部意见：企业技术负责人签字：（技安部章）年月日监理部意见：总监签字：（监理部章）年月日附表二：安 措 费 使 用 台 账工程项目名称：序号分类名称本次安措费使用具体内容使用时间单价数量费用（元）专监认定签 字 本页费用小计： （元）附表三：建设工程安全防护、文明施工措施费提取申请表施工单位（企业盖章）建设工程名称目前工程形象进度工程总造价万元其中安全文明措施费万元已拨付专用帐户安全文明费万元已提取安全文明费万元本次申请提取金额万
13、元提取次数第 次要求安全文明措施费基本账户或项目帐户收款单位名称：帐号：开户银行：建设工程安全生产监督机构核实意见按照考核评定结论，批准此次提取安全文明措施费 元。（小写： ）监督机构负责人签字： 年 月 日（公章）注： 1、本表一式三份，施工单位、安监机构、专用帐户银行各一份。2、本表作为施工单位提取安全文明措施费的依据（专用银行凭此表划转费用）。附表四： 安措费阶段拨付监督机构现场核查记录表建设工程名称目前工程形象进度施 工 单 位监 理 单 位工程总造价万元其中安全文明措施费万元已拨付专用帐户安全文明费万元已提取安全文明费万元本次申请提取金额万元提取次数第 次建设单位分年度入专户资金情况
14、建设单位分年度注入专户资金是否按规定到位：是 否现场核查记录1、提交施工现场安全质量标准化达标验收表，现场抽查复核达到评价标准，无弄虚作假；符合 不符合2、施工现场排水系统形成，主干道设有排水沟；符合 不符合3、现场使用合格安全网；符合 不符合4、脚手架、模板支撑系统钢管作防锈处理，脚手架剪刀撑、安全防护栏杆按要求分色；符合 不符合5、电梯井口使用标准防护门；符合 不符合6、起重设备楼层入口使用标准活动门；符合 不符合7、现场作业区、材料堆码区已混凝土硬化；符合 不符合8、脚手架水平防护满足每两层一次满铺竹笆（竹夹板）或挂安全平网；符合 不符合9、施工现场材料堆码整齐；符合 不符合10、监督机构责成整改内容已落实；11、安措费台账建立情况，安措费使用情况； 符合 不符合监督机构核查意见：核查责任人（签字）： 分管站领导（签字）： 年 月 日此表一式二份，交施工单位一份，监督站备案一份。 办公用品领用记录序号物品名称领用部门领用数量领用时间领用人签名备注
