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1、假如你是当班护士.,刘，26岁，住院号86274，2006.10.20.入院 主诉：停经8个月，下肢水肿一月，头晕眼花3天。病史：平时月经准，LMP200X.2.20，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0，既往无高血压及肾病史。,查体：Bp 150/100mmHg,下肢水肿（+），心肺正常，先露未入盆。B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盘II级。化验：HCT 0.35,Hb 121g/L,PLT 212G/L，尿蛋白（+），BUN5.7mmol/L,
2、Cr 78mmol/L 诊断：?处理原则：?护理计划：?,妊娠期高血压疾病,Hypertensive disorder complicating pregnancy,教学要求：,了解妊高病的病因。熟悉其基本病理生理变化及主要脏器病理组织变化。掌握妊高病的分类及其临床表现、处理原则。熟悉妊高病的预防及其对母儿的影响。讨论有关个例，并提出护理措施。,概念：,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。它强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。发生率：9.4%，是孕产妇和围产儿病率及死亡的主要原因。,孕产妇死亡顺位,产科出血 内科合并症 妊高病 产褥感染 95年 53.6%19.7%1
3、0.5%7.2%98年 54.2%22.2%12.3%00年 50.5%14.1%12.9%4.5%02年 49.0%心6.7%12%3.7%羊水栓塞9.5 妊高病在孕产妇死亡顺位上排二位,妊高病导致孕产妇死亡的原因,妊高病心脏病肝包膜下血肿破裂脑血管意外弥漫性血管内凝血（DIC）多脏器功能衰竭（MODS）,病因：,免疫机制：胎盘浅着床：子宫张力过高、合并全身血管病变的孕妇可能与“浅着床”有关。血管内皮细胞受损：细胞毒物和炎性介质血管内皮细胞受损收缩因子和舒张因子比例失调血压。遗传因素：营养缺乏：低蛋白、钙、镁、锌、硒等胰岛素抵抗：,诱因：,精神过度紧张 高龄或低龄初产妇 季节、气温变化过大
4、双胎妊娠、羊水过多、巨大胎 营养不良、社会经济地位低下 体型矮胖体重指数体重(Kg)/身高(cm)2100 0.24 高血压病史及家族史,病理生理变化：,周围小血管阻力血压全身小动脉痉挛 肾小动脉及肾小球透性蛋白尿 毛细血管缺氧 肾小球滤过率 钠重吸收水肿,主要脏器病理改变：,脑：缺血水肿，栓塞，点状出血。心：心肌缺血、间质水肿出血、坏死、心衰。肝：静脉窦内压 门静脉出血，肝细胞出血坏死，肝被膜下出血。肾：肾小血管水肿，阻滞，肾小球梗死。眼底：动静脉比例改变、渗出、视网膜剥离。子宫胎盘：灌注胎儿生长受限，胎盘早剥。,妊高病的特点,脏器受累广泛，个体差异大，病情变化多样病因学的研究和处理需要加强
5、多学科的协作 综合治疗的根本在于:孕期的保健，早期诊断，早期治疗，适时终止妊娠,妊高病的分类与临床表现,妊娠期高血压子痫前期（轻度，重度）子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压,妊高病的分类与临床表现,妊娠期高血压（短暂高血压）血压14090mmHg，妊娠期首次出现并于产后12周恢复正常尿蛋白阴性患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后12周方可诊断包括以下三种情况：没有认识到原有慢性高血压的病人一过性的高血压，产后恢复正常逐渐进展到子痫前期,妊高病的分类与临床表现,子痫前期（轻度）血压14090mmHg，孕20周以后出现尿蛋白300mg/24h或（）；伴有上腹部不适、头痛等症状,妊高病的
6、分类与临床表现,子痫前期（重度）血压160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或（）；血肌酐升高；血小板100109/L；微血管性溶血；肝功能障碍；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹部不适,妊高病的分类与临床表现,子痫：子痫前期的孕产妇发生抽搐不能用其他原因解释,妊高病的分类与临床表现,慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L,妊高病的分类与临床表现,妊娠合并慢性高血压：血压140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周
7、后,诊断 Diagnosis,病史高血压尿蛋白水肿辅助检查：血液检查、肝肾功能测定 尿液检查、眼底检查 其它,有关妊高病诊断的解释,水肿：意义不大，不能作为诊断标准和分类依据。但孕妇体重突然增加0.9kg/周或2.7kg/月是子痫前期的信号。,有关妊高病诊断的解释,子痫：也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。产后子痫指产后24小时至10天内。,有关妊高病诊断的解释,高血压的定义：持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg测血压的方法：血压升高应间隔超过6小时至少升高2次；测血压时应保持安静；舒张压以克氏第五音而定（即声音消失）,有关妊高病诊断的解释,尿蛋白的定义：尿蛋白含
8、量300mg/24hr或至少相隔6小时的两次随机尿液检查蛋白浓度为0.1g/L（定性）出现蛋白尿时必须除外尿路感染,妊高病病情严重的表现,血压：收缩压160180mmHg 舒张压110mmHg肾脏：少尿500ml/24hr，血肌酐 升高，持续蛋白尿+，300mg/24hr 肝脏：肝损害（转氨酶升高）,妊高病病情严重的表现,凝血功能：血小板减少 微血管内的溶血脑：子痫发作肺：肺水肿胎儿发育受限或羊水过少,妊高病病情严重的表现,终末器官明显受累的症状：头痛、视力模糊、上腹部或右上腹部疼痛 出现以上情况，治疗效果不佳时，不论胎儿是否成熟，均应考虑终止妊娠,辅助检查观察项目,血液:血常规，肝肾功能、凝
9、血功能、电解质；尿：常规、24小时尿蛋白定量，尿量眼底检查：心功能检查：心电图、超声心动图胎盘功能及胎儿安危检查：B超、生物物理评分、NST、HPL、E3、E/C、SP1,预测性诊断：,平均动脉压测定(MAP)：MAP85mmHg易发生妊高病 MAP140mmHg易出现脑血管意外公式：MAP=(收缩压+2舒张压）3翻身试验(ROT)：仰卧位舒张压较左侧卧位 20mmHg 易发生妊高病,预测性诊断：,血液流变学实验：血细胞比容0.35 全血粘度3.6 血浆粘度1.6尿钙测定：Ca/Cr0.04妊高病倾向,预防：,建立健全三级保健网，开展围妊娠期及围生期保健。加强健康教育，积极进行产前检查。指导孕
10、妇合理饮食与休息。补钙，每日12g。,妊高病治疗的目的和原则,争取母亲可以完全恢复健康，胎儿出生后可以存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。,预防性治疗：,阿斯匹林50mg/d熟大黄 75mg/d 妊娠28周临产(任选一种）,妊娠期高血压的治疗,休息必要时镇静：安定2.5mg Tid，睡前加倍密切观察、监测母儿情况保护性医疗措施,子痫前期的治疗,治疗原则休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状况、适时终止妊娠,解痉（首选硫酸镁）,硫酸镁使用目的控制子痫抽搐及防止再抽搐预防重度子痫前期发展成为子痫子痫前期临产前用药预防抽搐用法：静脉滴注，首剂5g，以后每小时12g，总量2530g/日，产
11、后24小时停药,硫酸镁的问题,硫酸镁是解痉药物，不是降压药在抢救子痫病人中，硫酸镁是首选止抽药物用于治疗时镁离子的有效浓度与中毒浓度接近有效浓度 1.72.9mmol/L(4.27.2mg/dl)中毒浓度3.94.4mmol/L(911mg/dl),硫酸镁使用注意事项：,预防镁中毒的临床监测 静脉用药时必须符合以下条件：尿量600ml/24h(25ml/h)，膝腱反射存在，呼吸16次/分早期高镁血症的表现：自觉呼吸困难、复视、肢体肌肉软弱无力、语言不清或 膝腱反射消失 停药，并使用对抗药物（10%葡萄糖酸钙10ml，iv）,降压,降压的目的是为了延长孕周或改变围生期结局，预防脑血管意外降压指征
12、血压160/110mmHg舒张压110mmHg平均动脉压140mmHg孕期已有高血压，而且已经服用降压药者,在解痉的基础上,降压,降压药物：（血压不太高时的用法）甲基多巴 从小剂量开始 0.25g tid po 2g/d 降压作用缓和拉贝洛尔(labetelol)50300mg q6h 口服硝苯地平（Nifedipine）10mg q4-6h 口服,降压,降压药物：（严重高血压急救时的用法）硝普钠：50mg+5%G.S500ml 避光静注，5分钟起效，维持量 50-100ug/分（代谢产物氰化物，对胎儿有毒害，产前慎用）硝酸甘油：舌下含服，起效快，作用时间短 1%浓度 iv,用于肺水肿酚妥拉明
13、：10mg im 10-20mg+5%G.S250ml iv 慢滴监测血压,扩容,目前对扩容基本持否定态度，一般不主张，除非产时、产后大出血、血容量不足、少尿才扩容。,扩容,扩容指征：严重的低蛋白血症贫血血球压积35%,尿比重 1.020；全血粘度比值3.63.7、血浆粘度比值1.61.7中心静脉压0.68kPa(7cmH2O)尿量25ml/hr 脉搏100次/分肺底无啰音,扩容,扩容禁忌：心率110次/分肺底出现啰音颈静脉怒张扩容剂：胶体：25%白蛋白1g,可扩容12ml、全血、6%低右、706代血浆、血代晶体：碳酸氢钠溶液、复方乳酸钠（470ml林格液+11.2%乳酸钠30ml）,利尿,一
14、般不主张利尿指征：全身性水肿急性心力衰竭肺水肿血容量过多且伴有潜在性肺水肿,利尿,利尿药物：甘露醇：渗透性利尿剂降颅压、防肾衰 首选25%甘露醇250ml 半小时内注完 46小时，可重复应用呋塞米（速尿）：强利尿剂 2040mg iv或im，可重复应用,终止妊娠,终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的最有效措施。指征：子痫前期积极治疗2448小时无明显好转子痫前期患者孕周已超过34周子痫前期患者孕周不足34周，但胎盘功能低下，胎儿已成熟或促肺成熟后子痫控制后2小时,严重情况的表现和治疗,-子痫,子痫的特点,产前子痫：发生与产前保健或硫酸镁用量有密切关系，多发生在院外产时子痫：半数在孕期未期发现妊高病
15、，多见于产时精神紧张产后子痫：产后24小时持续应用硫酸镁对预防产后子痫的发生十分重要,预防子痫的关键,加强妊娠期的保健重视患者的主诉（头痛，视物不清）加强血压的监测积极治疗妊高病适时终止妊娠,子痫的治疗,止抽：首选硫酸镁（效果优于安定、苯妥英钠并可明显降低抽搐的复发）用药方法（两种方法疗效相同）：肌肉用药（3840g/d）：首先25%硫酸镁16ml(4g)稀释后静注(5分钟)，继之25%硫酸镁20ml(5g)两侧臀部各肌注2.5g，以后5g/次/4hr 持续24小时 静脉用药（2429g/d）：首先25%硫酸镁16ml(4g）稀释后静注(5分钟)，继之25%硫酸镁1g/hr ivdrip（注药
16、20分钟后抽搐持续，可再25%硫酸镁2g(8ml)静脉慢注）持续24小时,子痫发生后的后续观察和治疗,降颅压:地塞米松510mg Q46h 20%甘露醇250ml iv 半小时注完速尿2040mg iv 或 im（尤其适用于HR120次/分的患者）镇静：病人烦躁时可使用1/41/2剂量冬眠合剂 im or iv监测血压、呼吸、脉搏和血气分析，必要时吸氧或气管插管,子痫发生后的后续观察和治疗,监测神经反射：6小时仍不清醒，注意脑出血监测尿量：当尿量17ml/hr（无尿），立即速尿2040mg iv or im监测胎儿安危及宫高变化，及早发现胎盘早剥的临床表现子痫控制28小时，应考虑终止妊娠产后2
17、472小时，监测血压变化，继续应用硫酸镁治疗，防止产后子痫的发生,护理评估：,病史：身心状况：血压、尿蛋白、水肿、自觉症状。实验室检查：血、尿、眼底、ECG等。,护理诊断：,知识缺乏潜在并发症：胎盘早剥、肾衰有受伤的危险（外伤、自伤）有窒息的危险,预期目标：,有效应对孕妇的高危状态、处理、预后配合产前检查及治疗；不因护理不当而至抽搐、坠床、咬商舌头；轻度：缓解、未发展；中、重度：控制良好，未发生子痫及并发症力求新生儿出生时状态良好。,护理措施：,妊娠期高血压：（门诊）1、保证休息：合理安排生活。2、调整饮食：高蛋白、高维生素、丰富的铁、钙、蔬菜。3、加强产前检查。4、适当用药：镇静剂等。,子痫
18、前期：（必须住院治疗）1、一般护理：病房条件 卧床休息 监护病情：BP.、自觉症状、尿蛋白、体重 监护胎儿宫内情况 合理饮食，适当限盐,2、药物护理：硫酸镁的应用：注意：*膝腱反射必须存在*呼吸不少于16次/分*尿量不少于25ml/h(或600ml/24h)*备有抢救药品10%葡萄糖酸钙 肌注：深部肌肉注射，可加普鲁卡因 静推：缓慢推注 静滴：速度：12g/h,扩容治疗：降压治疗：镇静、抗惊厥药：利尿药：,治疗作用？副反应？,3、子痫患者的护理：,*专人护理*保护性的措施：*协助医生控制抽搐*严密监护：BP.P.R.T 尿量、化验检查、并发症*集中护理，减少刺激*作好终止妊娠的准备,4、产时及产后护理：,*第一产程：严密监护*第二产程：阴道助娩，缩短第二产程*第三产程及产后：预防产后出血 子痫患者产后5天内仍有抽搐的可能,
