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1、慢性粒细胞白血病(Chronic granulocytic leukemia,CML)黄山市人民医院 血内科 汪福康,定义,CML简称慢粒，是一种发生在早期多能造血干细胞上的恶性骨髓增殖性疾病。临床以脾肿大，外周血中出现大量中、晚幼粒细胞为特征。Ph染色体或/和 BCRABL融合基因阳性。,Chronic myelogenous leukemia(CML),临床表现和病程演变,各种年龄均可发病，以中年最多见，男性略多于女性。起病缓慢，早期常无自觉症状。晚期出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻。脾大最为突出，达脐或脐以下。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发展会再度增大。半数患者有肝大。部分患
2、者有胸骨中下段压痛。,实验室检查,血常规,白细胞：常超过20109/L，早期可达50109/L，晚期可达100109/L以上。中粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多。血小板：早期多正常，部分患者增多。晚期渐减少，并可出现贫血。,骨髓象,骨髓增生明显至极度活跃，粒细胞为主，中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，原粒细胞不超过10。红系细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。治疗有效时NAP活性可以恢复，疾病复发时又下降。,细胞遗传学及分子生物学改变,Ph染色体：见于90以上的CML患者
3、Bcr/abl融合基因：t(9；22)(q34；q11)，形成bcr/abl融合基因。其它：8号染色体三体(+8)、额外的Ph染色体或17号染色体长臂的等臂染色体等。,血液生化,血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清VitB12浓度及VitB12结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比。,病程分期,慢性期加速期急变期,慢性期,临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗，体重减轻等症状。血象(PB)：WBC数，主要为中性中、晚幼 粒和杆状核，原粒细胞10%。嗜酸、嗜碱粒细胞增多。,BM：增生明显至极度活跃，以粒细 胞系增生为主，中性中幼、晚幼及杆 状核粒细胞增多，原粒细胞10
4、%。细胞遗传学:Ph染色体。,加速期,具备下列中二项者可考虑本期：不明原因发热，贫血，出血及/或骨骼疼痛 脾脏进行性肿大 非药物性引起PLT进行性减少或增多 PB或BM中原始细胞（+型）10%PB中嗜碱粒细胞20%,BM中有显著的胶原纤维增生 出现Ph染色体以外的其他染色体异常 对传统的抗CML药物治疗无效 CFU-GM培养，集簇增多，集落减少。有20-25%的患者无明显加速期阶段而直接进入急变期，此期可持续半年至一年左右最后进入急变期。,急变期,具备下例一项者可考虑本期：原始粒细胞(+型）或原单+幼单，或原淋+幼淋在PB或BM20%PB中原粒+早幼粒 30%BM中原粒+早幼粒 50%髓外原始
5、细胞浸润,诊断,根据脾大、血液学改变、Ph染色体 阳性及Bcr/abl融合基因可作出诊断。注：Ph染色体可见于2%AML，5%儿童ALL，25%成人ALL。,鉴别诊断,其他原因引起的脾脏肿大 类白血病反应 骨髓纤维化:血涂片中可见泪滴样 RBC，干抽，Ph（一），NAP积 分，BM活检示纤维组织增生。,慢性期治疗,白细胞淤滞症的紧急处理 化学治疗 羟基脲 白消安(马利兰)其他药物：Ara-C、高三尖杉酯碱等,a-干扰素(IFN-a)血液学完全缓解（HCR）5070%显著细胞遗传学缓解（MCR）1026%完全细胞遗传学缓解（CCR）0,伊马替尼 初治CP：HCR 98%，MCR 83%CCR 6
6、8%IFN-a治疗失败或不能耐受的CML：HCR 95%，MCR 60%，CCR41%慢性期Bcr/abl融合基因转阴率7%,异基因造血干细胞移植 HLA相合同胞间移植：35年无病生 存（DFS）率6080%，复发率2025%非血缘关系HLA相合移植：长期DFS率 3557%,移植后复发的主要治疗 立即停用免疫抑制剂 DLI 二次移植 药物治疗,加速期和急性变的治疗,按急性白血病化疗方法治疗，但患者对 药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。AlloSCT伊马替尼联合化疗,预后,CML化疗后中数生存期约3947个月。5年生存2550，8年生存817，个别可生存1020年。与预后有关因素：,初诊时预
7、后风险积分脾脏大小血小板数血中原粒细胞数嗜碱及嗜酸性粒细胞数Ph染色体阴性者预后较差 治疗方式 病程演变,慢性淋巴细胞白血病(Chronic lymphocytic leukemia,CLL),定义,CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。95以上的CLL为B细胞型，35为T 细胞型。患者多为老年人，50岁以上占 90，男女之比为21。,临床表现,一般症状 起病隐袭，进展缓慢，肿瘤本身可引 起的 疲倦、乏力、消瘦等症状。感染 免疫功能减退而发生各种感染，最常见的 感染有呼吸道、皮肤、胃肠道、泌尿系、败
8、血症等。,肝脾淋巴结肿大 晚期出现贫血、血小板减少 8%合并自身免疫性溶血性贫血 皮肤损害,血常规,白细胞10109/L，小淋巴细胞持续增 多，占50以上，绝对值5109/L，可见少数幼稚淋巴细胞和原始淋巴细胞。破碎细胞易见。红细胞和血小板数早期正常，后期减低。58的患者可出现免疫性溶血。,骨髓象,有核细胞增生活跃，淋巴细胞40，以成 熟淋巴细胞为主。原淋细胞一般12。红系、粒系及巨核系均减少。糖原染色（PAS）部分细胞呈阴性反应，部分呈颗粒状阳性。,免疫分型,B细胞型 CD5、CD19、CD20、CD21阳性，CD10、CD22阴性。T细胞型（占25%）CD2、CD3、CD8阳性，CD5阴性
9、。,免疫学检查,4050病例的正常免疫球蛋白减少 约5的病例血清中出现单克隆球蛋白 高峰，IgM型多见，可伴有高粘滞血 症和冷球蛋白血症 20患者抗人球蛋白试验阳性,染色体及基因突变,5080患者染色体异常 免疫球蛋白可变区（IgV)基因突变发生于50%CLL，预后好；无此突变者预后差。,诊断,临床表现 血常规：成熟淋巴细胞持续5109L 骨髓小淋巴细胞40 免疫学表面标志,鉴别诊断,病毒感染引起的淋巴细胞增多 淋巴瘤细胞白血病 幼淋巴细胞白血病 毛细胞白血病,临床分期,Binet和Rai分期按Binet分期标准分为A、B、C三期A 无贫血或血小板减少 3个淋巴结区增大B 无贫血或血小板减少
10、3个或更多的淋巴结区增大C 贫血（Hb10.0g/dl)和/或血小板减少（100109）,治 疗,A期患者无需治疗，定期复查，追踪观察 B期出现下述情况则开始化疗：体重减少10%、极度疲劳、发热38C 2W以上进行性脾大淋巴结肿大10cm或进行性肿大进行性淋巴细胞增生：2月内增加50%或倍增时间6月自身免疫性贫血、血小板减少对激素治疗反应差骨髓进行性衰竭：贫血、血小板减少 C期患者应予化学治疗,化学治疗苯丁酸氮芥（瘤可然、瘤可宁）氟达拉滨联合化疗 并发症治疗 免疫治疗抗CD52和抗CD20单克隆抗体 造血干细胞移植,治 疗,预后,平均34年，可长达10余年。主要死因 骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。可转化为大细胞淋巴瘤（Richter综合征）、幼淋变、急淋变等。,复习思考题,急性白血病的临床表现？FAB分类？白血病完全缓解的标准？为何要进行 巩固、强化化疗？慢性粒细胞白血病与类白血病反应的 鉴别要点？,
