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1、江西省创建 “诚信民营医院”活动方案 一、指导思想为认真贯彻2010年全国医疗服务监管和全省卫生工作会议精神，树立“良性监管”的理念，全面规范民营医院建设和管理，提升我省民营医院的服务水平和整体形象，我厅决定开展 “诚信民营医院” 创建活动。通过创建“诚信民营医院”活动，一方面进一步改善就医环境，提高医疗质量，确保医疗安全，控制医疗费用，突出整治不规范诊疗服务行为和虚假医疗广告，为人民群众提供质量优良、价格比较合理的医疗卫生服务，促进民营医院持续、健康、协调、快速发展。另一方面，通过创建活动建立守信支持机制、失信惩戒机制和医疗信用管理体系，对获得“诚信民营医院”荣誉称号的单位在行业内予以优先支
2、持，实行创建结果与医疗机构校验挂钩制度，对失信民营医院或诊疗科目实行执业限制，以提高民营医院“依法执业、科学管理、行业自律、提高荣誉”的社会责任意识，提高民营医院的医疗服务质量和社会信任度。二、活动范围和组织管理创建“诚信民营医院”活动在全省各级各类设有住院床位的民营医院中开展。活动由省卫生厅负责组织与领导，各设区市卫生局负责对本设区市内各级各类民营医院开展创建活动进行初审，符合条件的报省卫生厅复审验收，最后评选出20-30家“诚信民营医院”并授牌。 “诚信民营医院”评选实行动态评审、一年一复核，不合格者即摘牌。同时，如遇投诉举报，经核查属实即摘牌。三、活动重点和评价标准此次创建“诚信民营医院
3、”活动的重点是：强化依法执业，规范诊疗，保障医疗质量与安全，提高医疗技术水平；狠抓医德医风建设，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，切实减轻患者负担；加强医患沟通，诚信服务，不做虚假广告，提高服务质量，提升社会信任度和满意度。创建“诚信民营医院”评价标准：根据国务院医疗机构管理条例、卫生部医院管理评价指南（试行）、以及省卫生厅颁发的医疗机构等级评审标准等有关法规、规章、制度，结合我省民营医院管理工作实际，省卫生厅组织起草了江西省诚信民营医院评价标准和考核办法（试行），主要对医疗机构依法执业、规范诊疗、医疗质量安全、合理收费、医疗广告以及文明诚信服务等方面予以评价考核。四、评价方法“诚信
4、民营医院”评价工作由卫生行政部门组织开展，通过组织专家现场审查、抽查患者、诚信展示、群众投票等方式，评选一批“诚信民营医院”。评审专家组现场评审时应采取听取汇报、与医务人员座谈、现场考察、病案与文件检查、突击检查、明查暗访等方式。五、实施步骤（一）动员部署阶段（2010年3-4月）组织开展创建“诚信民营医院”活动的宣传、准备和组织发动工作，省卫生厅召开工作会议专门部署开展创建“诚信民营医院”活动；各级卫生行政部门要对辖区内开展创建“诚信民营医院活动进行动员和部署，制定相应的活动方案。各级各类民营医院要通过召开院领导班子会议、中层干部会议及全体职工大会形式，深入发动，层层动员，形成开展创建“诚信
5、民营医院”活动的良好氛围。（二）组织实施阶段（2010年5-10月）各级各类民营医院要按照活动方案确定的职责分工和工作部署，对照江西省诚信民营医院评价标准和考核办法（试行），开展自查自纠。重点在依法执业、规范诊疗、医疗质量安全、合理收费、诚信服务等方面找出差距，针对存在的突出问题和薄弱环节，制定改进措施，落实整改，接受社会监督。（三）检查验收阶段（2010年11-12月）各级各类民营医院对开展创建“诚信民营医院”活动进行总结，符合条件的报设区市卫生行政部门。设区市卫生行政部门根据江西省诚信民营医院评价标准和考核办法(试行)，对上报的民营医院开展创建“诚信民营医院”活动情况进行初审，符合条件的报
6、省卫生厅复审验收。（四）公示授牌阶段（2011年1月）由省卫生厅组织省级专家组，对上报的“诚信民营医院”进行评估。对复审评估合格的民营医院，由省 授予“诚信民营医院”牌匾，并通过新闻媒体对外界社会公示。六、工作要求创建“诚信民营医院”活动是加快我省民营医院建设和发展的一项重要工作，全省有关卫生行政部门要以党的十七大精神为指导，全面树立和落实科学发展观，要按照省委省政府“创业服务年”的要求，高度重视狠抓工作落实。1、各级各类民营医疗机构要积极参与，坚持以病人为中心，不断健全管理机制、落实法律法规规章制度、强化医疗质量管理、规范医疗服务行为，全面加强医院建设和管理。不断提高医疗质量和服务水平，为保
7、障人民群众身体健康作出更大的努力。2、各级医疗服务监管部门应牢固树立“良性监管”的理念，良好的医疗服务需要良好的医疗监管环境，良好的监管环境应当是对良好行为的激励，而不只是惩罚不良行为。因此，要通过良性监管，保证体系良性运转，既要坚持服务在先，致力帮促服务，寓监管与服务之中，又要敢于坚持原则，敢于碰硬，有效解决医疗服务中存在的突出问题，最终输出良性结果。附：江西省诚信民营医院评价标准和考核办法（试行）4江西省诚信民营医院评价标准和考核办法（试行）一、背景：随着医疗资本多元化格局的形成，我省非公有制医院的崛起给各级卫生行政部门管理带来了新课题。为了鼓励非公有制医院的有序、健康发展，保证医疗质量及
8、确保医疗安全目标的实现，提高民营医院的医疗服务质量和社会信任度，省卫生厅委托省卫生监督所组织起草了江西省诚信民营医院评价标准和考核办法（试行）。二、依据：江西省诚信民营医院评价标准和考核办法（试行）（以下简称标准和办法）是根据卫生部医院管理评价指南（2008版）（卫医发200827号）中提出的“以保证患者安全目标”重点要求，以及卫生部颁发的医疗机构基本标准（试行）和江西省卫生厅关于医院等级评审的标准，并结合我省民营医院的实际情况及存在的突出问题，凸显民营医院的“诚信”主题，起草而成。三、适用范围：标准和办法作为我省开展创建“诚信民营医院”活动的评价标准（试行），适用于设有床位的民营医院诚信评价
9、。四、评价原则：1、参评的民营医疗机构按照标准和办法评价。2、对标准和办法中标“”号的条款，各参评的民营医疗机构应认真开展自查整改，符合要求后方可申报，如评审中发现违反其中一条，即取消评审资格。3、“诚信民营医院”采取动态评审，一年一复核，不合格者将予以摘牌。五、分值分配：本“标准和办法”，分为依法执业、规范诊疗、质量与安全、合理收费、文明服务指标、激励指标六大部分，总分值为110分。其中依法执业计30分，规范诊疗计20分，质量与安全计25分，合理收费计10分，文明服务计15分，激励分值10分。江西省诚信民营医院评价标准和考核办法（试行）项目评价标准考核方法及评分细则分值扣分情况一、依法执业（
10、30分）1、医院应按规定申请医疗机构校验和变更注册，医疗机构执业许可证在有效期内按时校验；法人、床位数等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；医院及科室命名规范。1、查看医疗机构执业许可证正本及副本，不按规定申请医疗机构校验不得申报；未及时变更注册扣1分；实地查看并核实医院及科室命名，未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称，1个科室命名不规范扣0.5分。32、按照核准的诊疗科目执业；医疗机构不得出租,转让或承包科室,病区,诊室。2、 实地查看，发现有超诊疗科目范围执业或出租、转让科室、病区、诊室等情况取消参评资格。53、所有专业技术人员应具备法定上岗资格，无非卫生技术人员从事诊疗
11、活动。3、发现有非卫生技术人员从事诊疗活动的（专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册、超范围执业）取消参评资格；执业地点未变更或违规独立执业的，发现一人扣1分。54、严格遵守医疗广告管理规定，医疗广告制作、发布必须经过审批，不准删改、增加未经核准的广告内容。4、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，取消参评资格。55、严格执行计划生育法规，无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。5、发现有非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠行为即取消参评资格。6、按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。购置大型医疗设备要进行可行性论证报告，甲、乙类大型设备
12、有配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证。6、查配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证，缺一项扣0.5分。27、从事产科工作者须持相关准入资格证。7、查医师排班表和病案、处方，核对相关人员的执业资格和注册情况，一人次不合格扣1分。28、医院应定期有组织地对全员进行卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识的培训，做到熟知并严格执行。如医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例、传染病防治法、药品管理法、医疗事故处理条例等。8、检查医院培训计划和个人各种培训记录，缺一项扣0.5分；抽查投资者、管理者及员工代表对相关法律、法规的了解程度以及执行情况，有一人不了解扣0.5分，不执行一处
13、扣0.5分。29、严格执行国家各项医疗保障有关政策，依患者病情，实事求是，不得骗保，套保和挂床收费。9、如发现降低门槛收治病人，出现骗保、套保或挂床，发现一例扣1分。210、接受卫生行政部门监督,认真落实监督意见。10、查看卫生行政部门监督意见书： 未落实监督意见不得分，监督意见落实不到位，一条扣1分。2.二、规范诊疗（20分）1、建立健全医院各部门、各科室各项规章制度，各级各类人员岗位职责和准许开展的各种诊疗护理常规以及技术操作规程，并严格遵守。，1、随机抽查各级各类人员掌握规章制度，岗位职责，执行诊疗常规和操作规程情况，落实不到位一项扣1分；一人未掌握扣1分。32、扎实开展“三基”（基础理
14、论、基本知识、基本技能）训练和考核，有“三基”培训教育计划，建立培训档案，并有考核奖惩。2、检查培训教育资料，有一项缺少扣0.5分；随机考核医护人员“三基”掌握情况，有一人一项未掌握扣0.5分。63、有合理检查、合理用药的保证措施；严禁使用“三无”（无生产日期，无批号，无生产地）或过期、变质、失效的药品与器械。3、无措施一项扣1分；抽查病历，有不合理检查或用药问题，一处扣0.5分；有使用“三无”或过期、变质、失效药品与器械，一次扣0.5分。44、医疗技术管理符合国家有关规定，经卫生部通报已废止或淘汰的技术不得在临床继续应用；开展国家规定的医疗新技术应用必须通过卫生行政部门审批；执业范围内的新技
15、术应用应在院内组织专家论证；并建立新技术应用、监督、评价，相关制度；并做好新技术档案管理工作。4、发现使用卫生部通报已废止或淘汰的技术的全扣；开展国家规定的医疗新技术应用没有卫生行政部门批复的全扣；执业范围内的新技术应用无专家论证的全扣；无相关制度缺一项扣1分。35、严格按照病历和处方管理规定执行，病历、处方书写规范，无丙级病历，甲级病历达85%以上；建立本医院的药品处方集5、抽查病历及处方，酌情扣分；如出现丙级病历全扣；未建立本医院药品处方集扣1分。4三、质量与安全（25分）1、质量管理组织机构设置合理,满足质量管理与持续改进需要。 医院设置院、科二级质控网络,有网络组织图,医疗、护理管理部
16、门中设专职质控员,科室设兼职质控员,各级质控人员有明确职责与分工。1、质控组织不健全扣2分,质控人员职责不落实扣1分。32、对保证质量与安全的重要岗位与核心制度的执行有强化措施。对急诊室、手术、麻醉室、ICU、供应室等重要岗位责任落实，并有检查督促措施，有对首诊负责制、三级医师查房、查对等核心制度执行情况的检查，加强措施。2、抽查重要岗位与核心制度执行情况，有一项做不到扣0.5分。33、对医疗质量全程控制，有质量控制方案，并有持续改进的具体措施。3、查阅质控方案，无方案扣1分，落实不到位一项扣0.5分，无持续改进措施一项扣0.5分。24、采购药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准，严
17、把质量关，做到“三证”齐全，无过期失效，并有质量问题处理措施。4、抽查医疗用品证件有效性，每缺少或无效一项扣0.5分。无质量问题处置措施扣0.5分；执行不到位扣0.5分。35、做好院内感染管理与控制工作，建全院科二级院内感染管理组织，制度健全，并落实到位。5、无组织扣1分；制度缺一项扣0.5分；落实不到位一项扣0.5分。26、 医疗废物及污水处理符合规定，有医疗废物管理的规章制度,处理医疗废物的人员应该进行专门培训,有发生意外事件应急预案,医疗废物的收集、包装、运送、交接登记、暂时储存设施及设备符合国家规定和要求；尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉；有污水管理制度、处
18、理设施及专人负责。6、无医疗废物管理的各项规章制度扣0.5分，无培训计划扣0.5分；医疗废物的收集、包装、运送、交接登记、暂时储存设施及设备不符合国家规定和要求的,1项不合格扣1分；无焚烧炉的扣1分；污水管理制度、处理设施及专人负责,一项达不到要求扣0.5分。37、开展全员医疗安全教育，加强医疗服务、医院建筑、消防、设备、设施以及危险和要害部门的安全管理及培训工作。建立安全管理组织，制定各方面安全管理制度；开展不同形式的安全教育及培训；有处理安全意外的各种预案，有危险和要害部门安全管理措施，并落实到位。7、无安全管理组织扣1分；安全制度缺一项扣0.5分；安全教育培训缺一项扣0.5分；对要害部门
19、责任制度不到位的一处扣1分。28、合理使用抗生素，建立抗生素合理使用规定。8、无使用规定全扣，未按规定使用抗生素，发现一例扣0.5分。29、规范管理毒、精、麻等特殊药品，建立健全毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等的管理制度；特殊药品保存符合规范，避免药物毒性、放射性泄漏，加强防盗工作，避免特殊药物失窃。9、无管理制度全扣，未按规定执行，或执行不到位扣13分。210、医院有健全的手术安全管理制度，严格执行手术分级管理制度，重大手术及新开展的手术须由医院或医务管理部门批准，严格执行手术术前讨论制度，记录及时准确；麻醉师参加疑难、重大及新开展手术等的术前讨论。10、查制度及医院或医务管理部门管
20、理或审批记录，每漏报1例扣0.5分。查阅病历，核查术前诊断、手术适应症、术式、麻醉方式、输血、预防性抗菌药物应用是否准确、规范，一处不符合要求扣1分。3四、合理收费（10分）1、严格执行国家医疗服务价格标准，有价格管理的制度与措施，非营利性医院无自立收费项目；无分解收费、重复收费和比照收费现象，认真执行诊疗规范做到因病施治，合理检查，合理用药，合理收费。1、价格管理的制度和措施缺一项扣0.5分；有违规收费一处扣0.5分，非营利性医院自立收费项目有一项扣0.5分。42、实行医疗服务价格公示制度，在门诊、病区醒目位置公示常规诊疗项目的收费标准。设置费用查询系统，接收患者费用查询，提供住院费用一日清
21、单，提高收费透明度。2、费用公示制度不落实扣1分；不实行一日清单扣1分；不及时处理患者查询有一人扣0.5分。33、降低医疗成本，有控制医疗成本的制度和措施并落实；有控制门诊、住院患者费用以及药品收入占业务总收入比例的措施。医保、农保、居保自付比例30%;药品收入占业务收入50%，中医医院药品收入占业务收入55%，中药收入占药品收入50%。3、制度和措施不落实扣0.5分；无控制人均费用措施扣0.5分，人均费用和药品收入占业务总收入之比例超过同类同级医院平均水平酌情扣0.5-1分。医保、农保、居保患者自付比例每高1%扣0.1分。3五、文明服务（15分）1、尊重患者权利，维护患者权益，有患者知情同意
22、权、选择权、隐私权等权利的具体措施并落实；执行 “院务公开”的要求，用不同方式适时公示医疗服务信息。1措施少一项扣0.5分；必须公示的医疗服务信息少一项扣0.5分。22、有医德医风教育管理体系；有教育与培训制度措施并落实；有规范的服务用语与服务行为要求；并有满意度监测和奖惩措施，建立医德医风档案。2、无教育管理体系扣1分；无制度与措施或有而不落实，一项扣0.5分；无服务用语及行为要求一项扣0.5分；无满意度监测奖惩措施或有而不落实扣0.5分；医德医风档案不健全一人扣0.5分。23、依医院规模和特点，提供适宜的服务设施。门诊大厅设有服务台，并备有轮椅、担架、饮水器等；患者诊疗等候场所备有坐椅；服
23、务标识规范、清楚、醒目；环境清洁、美化，符合卫生学要求。3、服务设施少一项扣0.5分；标识不全一项扣0.1分；环境不合要求，一处扣0.1分。34、畅通医患沟通渠道，完善投诉处理机制。医患沟通制度健全；病员座谈会等沟通措施落实到位；患者意见箱定期开启收集并分析改进；投诉有记录，有反馈措施，医疗纠纷处理有预案，有制度。重大医疗事故及时报告处理，并有整改措施。门诊与住院病人对医院各项服务综合满意度在90%以上。4、沟通制度不健全一项扣0.5分；沟通措施不落实，一项扣0.5分；意见箱不定期开启收集一项扣0.5分；投诉无记录无反馈一例扣0.5分；纠纷处理无改善扣0.5分；无制度或有制度不执行扣0.5分；
24、医疗事故不报告一起扣0.5分；处理不当一起扣1分；无整改措施扣1分；满意度低于90%的扣3分。35、不得索要、收受患者红包，不得索要、收受各种形式的回扣，开单提成，不得推诿，拒诊批准执业范围内的患者。5、检查医院相关制度，并对患者和相关部门进行了解。索要者发现一人，不得参评；收受者发现一人一次扣0.5分，推诿、拒诊者发现一次扣1分。26、评审期内未受到相关主管部门通报批评（以正式文件为准）；无不良事件被新闻媒体曝光；未出现承担主要责任的一级、二级医疗事故。6、被有关主管部门通报批评的（以正式文件为准）不得分。被新闻媒体曝光的，每曝光一次扣 1分3六、激励分值（10分）1、积极参加政府组织的或在院内及社区开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作，普及防疫知识，不断提高公民健康意识。1、院内实地查看并查阅其它相关资料，有相关材料奖励5分。52、积极响应政府“缓解群众看病贵、看病难问题”号召，对城乡贫困群众实行减免医疗费用，有制度、有措施并切实做到，以减轻贫困患者的医药费用负担。2、查阅相关制度、病历资料及财结账费用清单，有制度并有施行个案的奖励5分。510
