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1、1,精神发育迟滞,是一组疾病；起病年龄在18岁以前；IQ为70或低于70；伴有社会适应能力不同程度缺陷。,2,精神发育迟滞的病因,产前损害：遗传（染色体异常、单基因遗传、多基因遗传、母子基因型不符）；感染；中毒；营养不良；物理和化学因素。产时损害：窒息、产伤、缺氧、缺血等。产后损害：中枢神经系统感染、外伤、缺氧、缺血、中毒及社会严重隔离等。,3,精神发育迟滞的分级,IQ=（智力年龄/实际年龄）100轻度：IQ为5069（70）；中度：IQ为3549；重度；IQ为2035；极重度：IQ为20以下。,4,精神发育迟滞的特殊类型,先天愚型：21三体综合征或Downs病；脆性X综合征结节性硬化：常染色
2、体显性遗传；苯丙酮尿症：先天性苯丙氨酸羟化酶缺乏；半乳糖血症；先天性甲减。,5,精神发育迟滞的鉴别诊断,儿童孤独症多动综合征儿童精神分裂症瓦解性精神病,6,精神发育迟滞的治疗及预防,治疗方针：照管、训练教育促进康复药物治疗包括：病因治疗，促进脑细胞功能的药，对症治疗预防为主：遗传、婚产前检查、早期诊断、预防传染病等。,7,儿童孤独症,8,概述,儿童孤独症（childhoodautism）。最早由Kanner(1938)描述此病。它是起病于婴幼儿期特有的、严重的精神障碍，属于广泛发育障碍中一种类型。本症基本特征是：起病于婴幼儿、极端孤僻、与人缺乏感情联系、言语障碍、刻板运动和对环境奇特的反应。病
3、因未明，预后严重。,9,流行病学,儿童孤独症患病率约为每1万人口中有45例，男性为多，男女之比至少为34：l。本症在我国尚缺乏统一和大规模的流行病学调查研究；我省为0.028。,10,病因和发病机理,（1）遗传因素：（2）脑器质性因素：（3）神经生化因素：（4）认知缺陷因素：（5）多种病因：,11,（1）遗传因素,有研究显示，遗传因素是易患本症的素质。单卵双生儿孤独症的一致性为90%以上，双卵一致性为24%。本症患儿的同胞患孤独症较正常人高34倍，提示本症与遗传因素相关，但具体的遗传方式尚不明了。,12,（2）脑器质性因素：,本症患儿有围生期损害史、脑电图异常、神经系统软体征以及癫痫发作较多见
4、，少数病例CT头颅扫描提示脑室扩大；磁共振影像检查见部分患儿小脑蚓部发育不全，故认为本症与中枢神经系统异常所致功能障碍有关。,13,（3）神经生化因素：,儿童行为与神经递质密切相关。有研究资料，认为中枢神经系统5羟色胺和（或）多巴胺活性下降。伴有下丘脑功能障碍则可产生孤独症。也有认为本症表现孤独、与别人建立不起感情等症状是因脑内啡呔类物质的神经递质作用异常所致。,14,（4）认知缺陷因素：,有人提出了认知功能与社会功能相关的学说，认为心理认知缺陷损害了孤独症患儿对他人精神状态的理解能力，导致社会交往能力的缺乏，甚至对待人就像对待无生命的物体，常错误理解别人有意识的行为。,15,（5）多种病因：
5、,许多研究表明、孤独症常与某些疾病同时存在，如脆性X综合征、结节性硬化、肌营养不良、先天性风疹、苯丙酮尿症以及嘌呤代谢病等，故认为孤独症是一个多种病因的神经综合征。,16,临床表现,大多数患儿起病于出生后36个月以内；部分病例在23岁以内基本正常。但有的3岁以后起病。临床特征为：1社会交往障碍 2言语交流障碍3不正常的行为方式4感知觉反应异常 5智能障碍和其他损害,17,社会交往障碍,患儿表现极度孤独，对自己家庭的亲人以及周围人均缺乏情感联系、回避与他人目光接触，不与外界接触，对环境缺乏兴趣。亲抱或父母离开时都无所谓、情感反应冷淡、不与小伙伴一道玩。,18,言语交流障碍,言语发育延迟最为多见。
6、婴儿嗯呀学语减少。常发出尖叫声或无意义的音节。言语理解能力障碍，缺少对讲话的反应，往往不能用语言交流，常模仿、重复别人简短的字句。部分患儿当语言发育后，言语交流越来越少，发音不清或有无意义的言语。,19,不正常的行为方式：,常常表现为重复动作、刻板运动行为，异常的吃饭和睡眠姿势。日常生活方式及内容，要求维持原样不变，即使微小的变动，就会发脾气、哭闹。常有特殊的兴趣或迷恋，对人不感兴趣，却对某些无生命的物体表示异常的迷恋，如对瓶子盖。旋转的东西（如电风扇）、门锁等产生强烈的迷恋，经常反复地排列、堆砌或摆弄旋转物品。对电视的广告、气象报告特别感兴趣，对其他节目缺乏兴趣。部分患儿常常脚尖走路、行为怪
7、异、情绪变化莫测。,20,感知觉反应异常,表现为对外界刺激反应迟钝或发生过分敏感，有的近似“视而不见”和“听而不闻”的征象。反复自伤亦不表示痛苦、而对触痒却忍受不了。,21,智能障碍和其他损害,孤独症患儿外貌一般无明显呆滞，但适应能力明显落后，生活不能自理，自我防卫功能减弱，约75患儿智力低下（中度或重度为多“但由于语言和社会交往障碍，因而很难对孤独症患儿的智力作出准确的评估。有极少数患儿可表现在某一方面有特殊的才能，在幼儿期就具有对字、数和歌词、诗词等认识、背诵表现超常的机械记忆和推算能力，即所谓“白痴学者”（idiotsavent），其机制尚不清楚。约25孤独症患儿出现癫痫发作，多在少年期
8、后首次发生癫痫。,22,起病形式、病程和预后,儿童孤独症是一种预后严重的慢性疾病，如至学龄期，表现有交往语言能力、智商在70以上者，预后则为好；如起病年龄早，至学龄期仍无交往性语言、智力严重低下、或伴有癫痫及明显脑器质损害基础者，预后则较为严重。总之，一般认为孤独症的预后是与智商水平、是否存在言语发育以及疾病的严重程度三个因素密切相关。,23,鉴别诊断,Heller综合征 儿童精神分裂症 精神发育迟滞,24,Heller综合征,Heller综合征（又称婴儿痴呆或瓦解性精神病）是一种衰退性障碍，一般在起病前有一个明确的正常的发育过程。多数于24岁起病，经数月，患儿完全丧失语言的功能，迅速发展为痴
9、呆等特征可以区别。,25,儿童精神分裂症,儿童精神分裂症多起病于少年期，一般发育正常，智力正常，具有精神分裂症的基本症状，如情感、思维障碍、幻觉、妄想等，病程可自发波动或缓解以资鉴别。,26,精神发育迟滞,精神发育迟滞是以不同程度的智力低下和适应能力缺陷为主要特征。轻、中度精神发育迟滞者，一般能保持合群交往参与集体活动，并可能接受训练、重度者多伴有先天畸形、外貌痴呆等征象，可与孤独症区别。,27,治疗,早期诊断、及时治疗非常关键，经过诊断评估和全面的医学、心理检查，诊断明确，应采取综合治疗措施，包括特殊教育训练，家庭治疗计划以及药物疗法。,28,治疗的目标为减少孤独症行为症状、增强社会交往、促
10、进正常发育。由教师以及父母对患儿进行特殊教育训练，包括生活习惯、言语运动技能的学习训练，矫正病态行为症状和其他不适应行为。家庭治疗计划包括行为和发育指导、必要的咨询，帮助父母学会照管和训练孤独症儿童的基本方法。,29,药物疗法以氟哌啶醇较为常用，37岁患儿，每日剂量l6mg，分23次口服，可改善多动、退缩、刻板行为、攻击和自伤行为等。近年来，对本病药物疗法的临床研究较多，但无确切肯定的效果或意见不一，诸如氟苯丙胺（fenfluramnie）、大剂量维生素疗法、维生素B6与镁剂联合疗法、吗啡阻滞剂（如钠屈酮）治疗等。盐酸可乐定治疗孤独症，目前正在试用阶段。,30,儿童多动综合征,注意缺陷障碍（A
11、DD）注意缺陷多动障碍（ADHD）,31,儿童多动综合征临床表现,注意障碍活动过度情绪不稳、任性冲动认知障碍、学习困难行为问题、适应困难,32,儿童多动综合征诊断标准,起病于学龄前，病程至少持续6个月症状标准：9条行为中的4条以上排除精神发育迟滞、儿童期精神病、品行障碍、焦虑状态或神经系统疾病,33,儿童多动综合征的治疗及预后,教育引导、行为疗法、药物治疗相结合。首选中枢兴奋剂：利他林，匹莫林；防止滥用；无效改用抗抑郁药或小剂量氟哌啶醇。预后：减轻消失，持续到成年，品行障碍。,34,抽动障碍,Tic disorderMotor ticsVocal tics,35,概述,抽动障碍（ticdiso
12、rder）是指起病于儿童和青少年时期，主要表现为不自主的、无目的、反复的、快速的一个部位或多部位肌群运动抽动和发声抽动，并可伴发其他行为症状，包括注意力不集中、多动、自伤和强迫障碍等。抽动障碍的病因尚未明白，病程不一，如长期持续，可成为慢性神经精神障碍。,36,流行病学,儿童时期最常见为短暂性抽动障碍，又称抽动症或习惯性痉挛，患病率约为17。男多于女，年龄以57岁占多数。国外文献报道抽动一秽语综合征患病率约为0.l0.5。近年来，国内报道病例逐有增多，但流行病学调查资料较少。高庆云（1984）调查812岁儿童17727名，查见抽动一秽语综合征43名，患病率为2.42%，城市高于农村，并发现环境
13、污染区与非污染区有明显差异,37,抽动障碍的病因,遗传因素：常染色体显性遗传，多基因遗传。神经生化因素：纹状体DA活动过多，突触后膜DA受体超敏，DA、5-HT、GABA等多种递质失调。器质性因素：可能与围生期损害（产伤、窒息等）有关。杏仁核一纹状体通路、扣带回基层节及脑干。心理社会因素：儿童受到精神创伤、过度紧张等影响可能诱发或加重抽动症状。其他因素：感染疾病、服用药物（如服中枢兴奋剂和抗精神病药物）可能引起抽动障碍。,38,抽动障碍的临床表现类型,短暂抽动障碍（1个月1年）发声或多种运动联合抽动障碍（Tourettes syndrome)（1年以上）慢性运动或发声抽动障碍（成年，数年终生）
14、其他未定型抽动障碍,39,短暂性抽动障碍,又称抽动症；儿童习惯性痉挛，是临床上最常见的类型。主要表现为简单性运动抽动，如眨眼、皱额、咬唇、露齿、缩鼻、摇头、点头、耸肩等不自主抽动；少数病例为简单性发声抽动，表现反复咳声、哼气或清噪声等。,40,慢性运动或发声抽动障碍,多见于成年人，它具有抽动障碍的特征，但运动抽动和发声抽动并不同时存在，而且症状相对不变，可持续数年、甚至终生。,41,发声或多种运动联合抽动障碍,即Tourette综合征（以下简称TS）或称为抽动一秽语综合征。这是一类症状复杂多样、严重的类型。1985年GeorgeGillesdelaTourette系统报告了9例，故以此命名。T
15、S临床特征为多部位、形式多种多样的运动抽动，或表现为复杂性运动抽动，多数病例同时出现或先后出现发声抽动，复发性发声如重复言语或字句、无聊的语调、重复刻板的秽语等。,42,发声或多种运动联合抽动障碍（2）,TS患儿常伴有注意力不集中、多动、强迫障碍、攻击行为、自伤行为、学习困难和情绪改变，因而更加重患儿心理困扰和妨碍社会适应。TS病程缓慢进展，症状可起伏波动，新的症状代替旧的症状，严重程度不一。本症患儿大多数智力正常，一般都自知有病。,43,抽动症（短暂性抽动障碍）的诊断标准：,起病于童年；有运动抽动，或发声抽动；抽动能受意志克制短暂时间（数分钟至数小时）；症状的强度或抽动部位可以改变；病期至少
16、持续1个月但不超过1年；排除锥体外系神经疾病和其他原因所引起肌肉痉挛。,44,慢性运动或发声抽动障碍的诊断标准：,（1）须符合短暂性抽动障碍所列、三项；（2）肌肉抽动或不自主发声一天内出现多次，几乎每天如此或间歇性出现。强度一般不变。病期超过1年。,45,Tourette综合征的诊断标准,起病于21岁以前，大多数在215岁之间；有复发性、不自主、重复的、快速的、无目的抽动，影响多组肌肉；多种抽动和一种或多种发声抽动，两者同时出现于某些时候但不一定必须同时存在；能受意志克制数分钟至数小时；在数周或数月内症状的强度有变化；抽动每天发作多次，几乎天天如此。病程超过1年以上，且在同1年之中症状缓解不超
17、过2个月以上；排除小舞蹈症、肝豆变性、癫痫肌阵挛发作、药源性不自主运动及其他锥体外系病变。,46,抽动障碍的鉴别诊断,风湿性小舞蹈症（抗O，血沉，抗风湿有效）；肝豆状核变性（K-F环，血浆铜蓝蛋白下降）；癫痫肌阵挛发作（意识障碍，EEG改变，抗痉药有效）；其他锥体外系损害。强迫症癔症,47,抽动障碍的治疗,药物治疗：氟哌啶醇；泰必利；哌迷清；可乐定。伴发行为症状的治疗（抗抑郁药多动，氯丙咪嗪，氟西汀强迫）。心理治疗：家庭治疗、认知治疗及行为治疗。,48,精神疾病治疗,药物、心理及其他治疗,49,精神药物的分类,抗精神病药物抗抑郁药物抗躁狂药物抗焦虑药物,50,抗精神病药物的分类,酚噻嗪类：氯丙
18、嗪，奋乃静，三氟啦嗪丁酰苯类：氟哌啶醇，五氟利多苯甲酰胺类：舒必利硫杂蒽类：泰尔登，三氟噻吨二苯二氮卓类：氯氮平，奥氮平，喹硫平苯丙异噁唑类：利培酮阿立哌唑,51,抗精神病药物的药理作用,中枢神经系统：镇静及安定，镇吐，降低体温。心血管系统：血压降低，心电图改变内分泌和代谢改变。植物神经系统作用。作用机制：阻滞DA和5HT,52,抗精神病药物的临床应用,适应症及禁忌症用药方法：急性期治疗（药物选择，用药方法用药原则，联合用药）；维持治疗（剂量，维持时间）副作用及处理,53,抗精神病药物的副作用及处理,锥体外系症状（急性肌张力障碍，震颤麻痹，静坐不能，迟发性运动障碍）心血管反应精神方面症状血液变
19、化对肝的副作用,对内分泌系统和代谢系统的副作用对皮肤的副作用恶性症状群药物过量中毒,54,抗抑郁药物的分类,三环抗抑郁药，丙咪嗪，阿密替林，多虑平，氯丙咪嗪四环抗抑郁药：马普替林，米安舍林SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺其他：米氮平，曲唑酮，万啦法新,55,三环抗抑郁药副作用,抗胆碱能副作用中枢神经系统副作用心血管系统副作用性方面的副作用体重增加过敏反应（粒细胞缺乏，皮疹）过量中毒,56,抗躁狂药物-碳酸锂,抗躁狂，对双相情感性精神病的抑郁发作亦有治疗和预防作用；治疗和中毒剂量很接近；治疗时应注意血锂浓度；副作用：早期（多尿，口干，恶心等）；后期（多尿，烦渴，粗大
20、震颤，心电图改变）；中毒反应（呕吐，腹泻，粗大震颤，抽动，构音不清，意识障碍等）。,57,碳酸锂中毒,血锂浓度大于1.4mmol/L；（急性期治疗时宜为0.81.0mmol/L）。表现共济失调，肌肉抽动，构音不清，意识障碍，重者昏迷、死亡。抢救：停药，输液高渗钠盐，人工透析。,58,其他抗躁狂药物,抗精神病药物（氯丙嗪，氟哌啶醇等）抗癫痫药（丙戊酸钠，卡马西平等）,59,抗焦虑药物,苯二氮卓类：安定，利眠宁等，有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、骨骼肌松弛作用等药理作用。丁螺环酮：副作用少，无依赖性等。,60,电休克治疗,适宜症：抑郁症有强烈自杀、自伤行为者；精神分裂症紧张型、消极自杀倾向者或兴奋躁动
21、者。禁忌症：脑器质性疾病，心血管疾病，急性全身感染，骨关节疾病，青光眼，老年人、儿童和孕妇。,61,心理治疗的分类,一、心理治疗根据主要理论与实施要点分类二、与躯体生理相关的心理治疗方法三、心理治疗根据参与对象分类四、心理治疗根据治疗时间分类,62,心理治疗根据主要理论与实施要点分类,1.精神分析心理治疗2.认知治疗3.行为治疗4.认知矫正及认知疗法,63,精神分析心理治疗,精神分析心理治疗是指以弗洛伊德精神分析理论为基础，探讨病人的深层心理，了解病人潜意识的动机、欲望和精神动态；针对病人内在精神的结构、功能与存在问题，协助其对自身心理的深入了解，认识对挫折、冲突或应激的反应方式，体会病理症状
22、的心理意义；通过对感情与动机的分析，经治疗者指导与解释，使病人领悟有关心理问题和采用的心理防卫机制及其真正的来源，从而改善适应困难的心理机制，消除内心的异常情结。,64,弗洛伊德精神分析理论的具体学说要点（人格结构学说）,本我是人格最原始的系统（包括本能）和一切精神能量的源泉，并供给自我和超我能量，本我按享乐原则行事。自我是人格的执行系统，调整本我与外界和超我之间的关系，自我根据现实原则行事。超我从压抑本能（本我）需求升华而来，是按理想原则发展的人格结构最高层次。具有道德标准、价值观、远大抱负和完美典型的特点，,65,弗洛伊德精神分析理论的具体学说要点（精神分域学说）,潜意识，指不能自知的精神
23、活动。前意识，是在儿童期发展起来，介于潜意识与意识之间的中介意识。潜意识中的事物进入意识之前先进入前意识。前意识的作用在于保持对欲望和需求的控制，延缓本能的满足，按照外界现实要求和个人道德水准调节精神活动。意识：弗洛伊德认为意识是人们通过注意感知外界环境和内外刺激。意识是自我进行对外活动时必须的认识条件。潜意识内的事物，只有经由前意识才可进入意识。,66,弗洛伊德精神分析理论的具体学说要点（本能学说）,弗洛伊德认为人有两种最基本的本能：9（1）爱的本能或性力，包括性欲本能和个体生存本能等，目的在于保存种族繁衍与个体生存；（2）死亡和攻击本能，包括人类心理的攻击、破坏、敌意、仇恨等成分，以及其衍
24、生的贪婪、野心、暴虐等。中枢神经系统的基本功能之一是控制或压抑本能冲动。,67,认知治疗,认知治疗是以改变病人对某些事物的认识为主要目标的一类治疗方法。认知理论认为人们的情感、行为及其反应，均与认知有关。认知是心理行为的决定因素，心理障碍产生的原因是各种内部和外部不良刺激所致，而面对同一事件，有的人出现心理障碍，而有的人却没有，原因之一是人们对事件的认知和评价不同所致。因此，通过纠正错误的认知，便可联带改善情感与行为。纠正病人的心理障碍和适应不良。,68,行为治疗,以学习心理学（如学习的条件反射理论、应激理论）为根据，通过对学习的适当奖惩，调控病人行为，达到消除不良行为，建立良好行为之目的,6
25、9,行为治疗主要方法（1）,系统脱敏，即在重现恐怖场面（刺激）的同时，引入对立的、令人愉快的刺激，使恐惧反应减弱，称为相互抑制。然后从最弱的刺激做起，逐步递增，使其在成功的松弛中抑制焦虑反应。刺激对抗，对病人长期和足够地给予可引起焦虑的刺激，并制止所有的回避行为，以致产生对刺激的习惯或耐受，由此可治疗焦虑，也称暴露疗法。,70,行为治疗主要方法（2）,负性练习，用于口吃、习惯性抽搐及相关障碍的治疗，通过持续重复有障碍的行为，直至精疲力竭，达到治疗目的。其间要注意抑制症状复发。厌恶治疗，是通过厌恶刺激进行治疗（如通过阿扑吗啡催吐），也就是通过“惩罚”进行治疗。,71,行为治疗主要方法（3）,自信
26、训练，目的在于减弱社会性焦虑，建立社会性适应。分组进行的角色游戏常作为自信训练的形式，由此病人学会富有同情心的交谈、富有表情或表现力的交谈、反驳及抨击，还要学会赞同别人的承诺及相应的自发行为。,72,行为治疗主要方法（4）,操作性条件化，适用于伴有行为障碍和孤僻症状的慢性分裂症病人。在进行认真仔细的行为观察后制定详细的治疗计划，治疗的实施应以对个人的整体培养训练为前提，使病人获得满意的行为方式（卫生、饮食习惯、工作、社会交往等）。根据强化原则，对于表现好的或能按要求做的病人给予奖励，例如对住院病人给予较多的自由，解除限制或给病人一些代用币。,73,心理治疗技术的注意事项,(1)治疗者必须接受心
27、理治疗方法的专业培训(2)病人与治疗者之间要建立积极良好的关系(3)治疗者应学会细心观察病人的表现(4)应根据病人的需要和可能性，并根据治疗者的前提条件来选择一种有效适用的方法。(5)精神医学范围内的心理治疗不受某一学说的约束(6)心理治疗适应证的确定应尽可能面向病人(7)躯体治疗与精神治疗在精神科并不相互排斥，而应该是联合使用,74,心理治疗进展的简介,1.分析性心理治疗短程化：目前一般提倡将交谈次数限制在1020次的短程治疗。2.行为治疗、认知治疗和心理分析治疗的整合，认知行为分析治疗是心理治疗整合的典范。3.客观的疗效评估：心理治疗效果一般都采用多种客观、可靠、有效的评估工具评估多方面的功能。,75,精神病的预防,一级预防：消除和减少病因及发病因素。二级预防：早期发现，早期诊断，早期治疗，争取完全缓解，防止复发。促进康复，减少精神残疾。,
