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1、5/30/2023,检查方式,内科、普儿科、新生儿科、妇科、产五、产六、产七,每季度对全院的护理表格进行不定时检查，每月一次，每个病区检查两份在档病历。针对出现的问题进行分析、整改、评价。,护理文书质量检查情况介绍,检查科室,入院护理评估单错项,Text in here,、体温单记录与病人实际情况不符,问题二,体温单与入院护理评估单同一时间呼吸次数不一致,问题三,问题一,内 科,检查发现的主要问题,检查发现的主要问题,普 儿 科,1、参保人员知情同意书眉栏缺项,2、护士未正确签署医嘱执行时间,3、临时医嘱单护士未及时签名,4、入院护理评估单缺项,问题一,问题三,问题二,问题四,新生儿,入院护理
2、评估单护士未及时签名,病人信息审核表填写不全,病人参保通知单眉栏未及时填写,跌倒/坠床风险评估单缺项,检查发现的主要问题,入院护理评估单有缺项,护士未正确签署医嘱执行时间,问题二,妇 科,问题一,检查发现的主要问题,4,长期医嘱单护士未及时签名,1,2,3,5,压疮护理评估单术后护士为及时评估,护士未正确签署医嘱执行时间,患者住院须知缺项,入院护理评估单有缺项,产 五,检查发现的主要问题,手术护理记录单缺项,Text in here,、体温单与产程记录单记录不符,问题二,住院患者护理记录单有错项,问题三,问题一,产 六,检查发现的主要问题,体温单与入院护理评估单入院同一时间呼吸次数不一致,入院
3、护理评估单有缺项,问 题 一,问 题 二,住院护理记录单护士未按要求填写患者的生命体征,体温单未记录手术天数,问 题 五,问 题 六,产 七,问 题 三,问 题 四,入院护理评估单护士未及时签名,手术护理记录单护士未及时签名,检查发现的主要问题,5/30/2023,第二季度得分明细,普儿科,新生儿科,产七,产六,产五,项目,内科,普儿科,新生儿科,妇科,5/30/2023,各种护理记录单出错比例（第二季度）,16.7%,体温单，二季度出错4项，约占16.7%,8.3%,手术护理记录单，二季度出错2项，约占8.5%,29.25%,入院护理评估单，1二季度出错7项，约占29%,9%,9%,8.3%
4、,住院患者记录单，一季度出错2项，约占8.5%,4.15%,住院患者压疮护理评估单，二季度出错1项，约占4%,20.8%,医嘱单，一季度出错5项，约占20.8%,12.5%,参保通知书，一季度出错3项，约占12.5%,5/30/2023,原 因 分 析,5/30/2023,整 改 措 施,1、对于发现问题，科室开会集体讨论，制定整改措施，并落实一段时间，查看效果。,2、每隔一段时间科室组织进行一次护理文书书写规范的学习加深印象。,3、不定时对护士进行抽查了解掌握情况。,4、要求护士书写护理文书时认真、仔细，书写之后认真审核。,5、建立合理的工作流程，各班次相互衔接。,6、护士长严格要求，监管科室质控小组检查情况，避免科室内检查流于形式。,5/30/2023,护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！,如果某事没有被记录即没有发生！,护理记录涉及护士执业安全：病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法律接受的文件！,值得思考的话,值得思考的话,5/30/2023,谢 谢！,
