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1、第十五章 胃肠疾病病人的护理,第二节 胃十二指肠溃疡外科治疗病人的护理,胃的解剖,胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层,胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域,胃的解剖,胃的副交感神经来自左、右迷走神经,胃的运动神经包括交感神经和副交感神经,迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志,胃的生理,胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。,此外胃黏膜还有吸收某些物质的功能。,胃液分泌,胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约15002500ml。,胃液的主
2、要成分为胃酸、胃酶、电解质、黏液和水。壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子，主细胞分泌胃蛋白酶与凝乳酶原，粘液细胞分泌碱性因子。,十二指肠,十二指肠介于胃与空肠之间，成人长度为2025cm，管径 45cm，紧贴腹后壁，是小肠中长度最短、管径最大、位置最深且最为固定的小肠段。,胰管与胆总管均开口于十二指肠。因此，它既接受胃液，又接受胰液和胆汁的注入，所以十二指肠的消化功能十分重要。,十二指肠的形状呈“C”形，包统胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部。,病因,胃酸激活了胃蛋白酶，产生了对胃黏膜的“自家消化”,约90%以上的十二指肠溃疡病人与约70%的胃溃疡病人中检出HP，HP被清除后，胃十二指肠溃疡易被治
3、愈，且复发率低,非甾体类抗炎药物、糖皮质激素、胆汁、乙醇均可破坏胃粘膜屏障,工作高度紧张、精神受刺激、忧伤过度、遗传、吸烟等与发病有一定关系,了解病人的一般情况，如年龄、性别、职业、饮食习惯、生活习惯、性格特征、用药情况等。,护理评估,护理评估,了解病人上腹部疼痛的规律；,有无腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、肌紧张等；,腹部压痛的部位、范围及程度；,有无呕血与黑便；,是否伴有电解质失衡和营养障碍。,护理评估,表现为餐后延迟痛（餐后34h）、饥饿痛或夜间痛。,胃、十二指肠溃疡病的临床表现,1,腹痛具有周期性发作的特点，多见于青壮年，秋冬季或冬春季好发。,疼痛表现为上腹部或剑突下烧灼痛或钝痛，服用抗酸药
4、物及进食能使疼痛缓解或停止。,护理评估,表现为进食后0.51h出现疼痛，持续12h消失。,胃、十二指肠溃疡病的临床表现,1,易发生大出血、急性穿孔等并发症，约有5%的胃溃疡可能恶变。,进食后疼痛不能缓解，有时反而加重，抗酸药物疗效不明显。,护理评估,胃、十二指肠溃疡疼痛的区别,护理评估,胃十二指肠溃疡常见的并发症,2,病人突发上腹部剧痛，呈“刀割样”，腹痛很快波及全腹，常伴有恶心、呕吐。,病人蜷曲姿态、表情痛苦、面色苍白、出冷汗，严重时脉搏细速、血压下降。,全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板状腹”，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失。,护理评估,胃十二指肠溃疡常见的并发症,2,胃、十二指肠溃
5、疡出血是上消化道大出血中最常见的原因。,主要表现为急性呕血及黑便，出血量大且速度快，甚至出现晕厥或休克症状。,查体上腹部轻压痛，腹部稍胀，肠鸣音亢进。,护理评估,出血量达5080ml的即可出现柏油样血便，突然大量出血即出现呕血。,如果十二指肠溃疡出血量大而迅猛，可出现色泽较鲜红的血便。,短期内失血量超过400ml时，出现面色苍白、口渴、脉搏快速有力、血压正常但脉压差小的循环代偿现象。,根据临床表现可评估失血的程度：,当失血量超过800ml时，可出现明显休克现象，出冷汗、脉搏细速、呼吸浅促、血压降低等。,护理评估,护理评估,胃十二指肠溃疡常见的并发症,2,病人主要表现为腹痛和反复呕吐，伴嗳气、恶
6、心、呕吐，呕吐量大，不含胆汁。,长期呕吐可致脱水、营养不良、低氯低钾性碱中毒。,查体上腹部可见胃型和胃蠕动波，晃动上腹部可闻及“振水音”。,护理评估,护理评估,内镜检查,胃镜检查是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法，可明确溃疡部位、大小，可取活组织行幽门螺杆菌检测及病理学检查。,1,护理评估,X线检查,X线钡餐检查在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形。,2,急性穿孔病人，腹部立位X线检查可见膈下新月形游离气体。,护理评估,实验室检查,急性穿孔病人血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。,3,大量出血后，红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容均呈进行性下降。,护理评估,胃酸测定,
7、迷走神经切断术前后测定胃酸对评估迷走神经切断是否完整有帮助。,4,成功的迷走神经切断术后最大胃酸排出量应下降70%。,外科手术治疗方法,适用于胃或十二指肠溃疡急性穿孔,适用于胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者,主要用于治疗十二指肠溃疡，目前已很少应用,毕式胃大部切除术,即在胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。,毕式胃大部切除术,即在胃大部切除后，将残胃与十二指肠吻合，多用于胃溃疡。,优点：重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，胆汁、胰液反流入残胃较少，术后因胃肠功能紊乱而引起的并发症亦较少。,缺点：有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃的范围
8、不够，增加了术后溃疡复发机会。,毕式胃大部切除术,即胃大部切除后，残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭。适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。,毕式胃大部切除术,即胃大部切除后，残胃与空肠吻合，十二指肠残端关闭。适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。,优点：即使胃切除较多，胃空肠吻合口也不致张力过大，术后溃疡复发率低。,缺点：吻合方式改变了正常的解剖关系，术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较毕式多。,胃空肠Roux-en-Y式吻合术,是胃大部切除后，十二指肠断端关闭，取Treitz韧带以远1015cm空肠横断，远端与残胃吻合，距此吻合口以下4560 cm处，将空肠与空肠近侧断端吻合。,
9、此法可防止术后胆胰液进入残胃的优点，但临床使用较少。,常见并发症的处理原则,非手术治疗：包括禁食、胃肠减压、输液和营养支持、控制感染、应用抑酸药物等，生命体征稳定者予以半卧位。,手术治疗：包括单纯穿孔缝合术、彻底性溃疡切除手术。,常见并发症的处理原则,非手术治疗：包括镇静、卧床休息、补充血容量、禁食、留置胃管、经胃管注入止血药或行冷生理盐水灌洗、静滴抑酸药和止血药；在胃镜直视下，施行激光灼凝、注射或喷洒药物、钛夹夹闭止血等措施。,手术治疗：行出血部位贯穿缝合术、胃大部切除术。,常见并发症的处理原则,非手术治疗：留置胃管行胃减压和引流；温生理盐水洗胃，减轻胃壁水肿；补充水、电解质，维持酸解平衡和
10、营养。,手术治疗：目的是解除梗阻，消除病因，首选胃大部切除术。,与溃疡反复发作、发生并发症及对手术担忧有关。,与摄入不足、消化吸收障碍有关。,出血、十二指肠残端破裂、吻合口破裂或吻合口瘘、术后梗阻、胃排空障碍、倾倒综合征等。,与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创伤有关。,术前护理,术后护理,健康指导,术前护理,心理护理,1,医护人员应态度和蔼，理解与关心病人的感受，认真倾听病人的诉说，讲解疾病治疗的有关知识及手术治疗必要性，解答病人的各种疑惑，树立病人治愈疾病的信心；使病人能积极配合疾病的治疗和护理。,护理措施,术前护理,饮食护理,2,饮食宜少量多餐，给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化及无刺激性
11、的食物，如蛋、鱼、乳等，并添加富含维生素C的蔬菜和水果，主食以易消化食物为主，如稀饭、面条等。,护理措施,术前护理,合并急性穿孔病人的护理,3,无休克者可取半坐卧位,护理措施,立即禁饮食,持续胃肠减压以防止胃肠内容物继续漏入腹腔，有利于腹膜炎的好转或局限,输液维持水、电解质平衡,应用抗生素抗感染治疗,严密观察病人血压、脉搏及腹部体征变化，并做好紧急手术的准备,术前护理,合并急性大出血病人的护理,4,病人取平卧位，呕血时头偏向一侧，必要时遵医嘱给镇静剂,护理措施,暂禁食，从胃管内注入冷生理盐水或去甲肾上腺素液、云南白药等,建立静脉双通道，快速补液、输血、输入止血药。,密切观察病人生命体征和神志变
12、化，记录及判断呕血、便血量，注意有无口渴、四肢湿冷、尿少、血压下降等休克表现,动态监测红细胞比容,经治疗后出血仍在继续者，应立即手术,术前护理,合并瘢痕性幽门梗阻病人的护理,5,根据病情给予流质饮食或暂禁食，完全梗阻者行胃肠减压,护理措施,术前3日每晚用温生理盐水（300500ml）洗胃，以减轻胃黏膜水肿和炎症,纠正脱水、低钠、低氯、低钾、代谢性碱中毒、贫血和低蛋白血症,体位与活动,1,病人回病房后，取平卧位，待血压平稳后取半卧位。,术后护理,护理措施,鼓励病人早期活动以促进肠蠕动恢复，预防术后肠粘连和下肢深静脉血栓形成。,病情观察,2,术后护理,护理措施,术后每30分钟测量一次生命体征，直至
13、病情稳定，同时观察神志、尿量、腹部体征、伤口渗血渗液及引流液情况，准确记录24h出入量。,引流管护理,3,胃十二指肠溃疡术后病人常留置胃管、腹腔引流管和尿管。,术后护理,护理措施,术后妥善固定引流管，防止受压、扭曲、折叠和堵塞，保持引流通畅，观察记录引流液量、颜色和性状。,禁食、输液护理,4,禁食期间应静脉补充液体，必要时输血、血浆、肠外营养支持，维持水、电解质平衡，改善病人营养状况，以利于切口愈合。,术后护理,护理措施,饮食护理,5,病人术后肠蠕动恢复，肛门排气排便，可拔除胃管。,术后护理,护理措施,拔除胃管当日可少量饮水，如无不适，第2日可进半量流质饮食，每次5080ml；第3日进全量流质
14、饮食，每次100150ml；第4日进半流质饮食。,食物宜温、软、易于消化，少量多餐。逐渐减少进餐次数并增加进餐量，逐步恢复到正常饮食。,术后并发症护理,6,术后护理,护理措施,护理措施,表现：术后短期内持续从胃管内引流出大量鲜红色液，甚至呕血和黑便，系术后出血。,处理：严密观察病人血压、脉搏、呼吸、神志和尿量，配合医生处理。若非手术治疗不能有效止血，应积极完善术前准备。,胃大部切除术后24小时内，可从胃管引出少量暗红或咖啡色胃液，一般不超过300ml，以后量逐渐减少、色变淡。,护理措施,表现：突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征，白细胞计数升高，腹腔穿刺可抽出胆汁样液体。,处理：立即进行手术。,
15、是毕式胃大部切除术后近期严重并发症，多发生在毕式术后2448h。,护理措施,表现：高热、脉速、腹膜炎症状，腹腔引流管引出含肠内容物的浑浊液体。,处理：立即禁食、留置胃管行胃肠减压，应用抗生素和肠外营养支持，出现腹膜炎体征立即手术。,是胃大部切除术后早期严重并发症之一，多发生在术后一周内。,护理措施,护理措施,表现：上腹部剧烈腹痛伴呕吐，呕吐物不含胆汁，易发生肠绞窄。,处理：应紧急手术处理。,表现：进食后上腹胀痛和绞痛，随即突然喷射性呕吐，呕吐物为不含食物的胆汁，呕吐后症状缓解。,处理：包括禁食、胃肠减压、营养支持等，若症状在数周或数月内不能缓解，亦需手术治疗。,护理措施,护理措施,表现：上腹部
16、饱胀，呕吐食物和胆汁。,处理：若非手术治疗无效，应手术解除梗阻。,护理措施,表现：进食后上腹部饱胀感和溢出性呕吐，呕吐物含或不含胆汁。,处理：经非手术治疗后症状通常可以缓解，若非手术治疗无效，可手术解除梗阻。,护理措施,表现：上腹饱胀、钝痛和呕吐，呕吐含胆汁的胃内容物。,处理：包括禁食、胃肠减压、营养支持，纠正低蛋白血症，维持水、电解质和酸碱平衡，应用促胃动力药，一般经非手术治疗能治愈。,常发生在术后410日,护理措施,胃大部切除术后，由于失去了幽门的节制功能，导致胃排空过快，产生一系列临床症状，称为倾倒综合征，多见于毕II式吻合术。,护理措施,表现：多发生在进食后半小时内，病人出现心悸、心动
17、过速、出汗、乏力、面色苍白等血容量不足的表现，并伴有恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻。,处理：指导病人少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的高渗饮食，用餐时限制饮水喝汤，进餐后平卧20分钟。多数病人经饮食调节后半年到一年内能逐渐治愈。,护理措施,表现：多发生在进食后24h，病人出现心慌、头晕、出冷汗、面色苍白、脉搏细速、乏力甚至虚脱等表现。,处理：采用饮食调整，减少饮食中碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐等措施可防止其发生。,护理措施,健康指导,1.强调保持乐观的重要性，指导病人自我调节情绪，避免精神过度紧张。,2.保持规律生活，戒烟、戒酒。适当运动，注意劳逸结合。,3.合理安排饮食，饮食应选择高蛋白、低脂、易消化饮食，补充铁剂与足量维生素，少食腌腊食品，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物，食物宜少量多餐。,4.指导药物的服用时间、方式、剂量，说明药物副作用。,5.定期门诊随访，若有不适，及时就诊。,谢 谢,
