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1、第四章 保险公司两核管理,学习目的与要求全面了解核保与核赔的概念，熟悉两核制度的内容、形式及两核管理的基本流程，熟悉两核人员的职责，掌握两核的基本意义和基本原则。了解两核与保险公司自身风险控制的关系。,核保：就是选择可保风险。核赔：就是履行保险合同，进行售后服务。,第一节 保险公司核保管理,一、保险核保概述（一）保险核保的必要性 在保险经营过程中，承保人通过核保将不同风险程度的标的物或人群进行分类，防止非可保风险的承保，排除不合格的被保险人和保险标的，对保险经营中出现的逆选择现象有效的加以限制。使可保风险的品质趋于一致，对不同风险程度的风险单位进行分类后按不同标准进行承保和制定费率，保证承保业
2、务的质量和公司经营的财务稳定性。,（二）保险核保的内容1.财产保险1）环境2）标的状况3）检验有无处于危险状况的财产4）检查各种安全管理制度的制定和实施情况,2.人身保险1）影响死亡率的因素：年龄、性别、职业、健康状况、体格、习惯、嗜好、居住环境、种族、个人和家族病史等。2）非死亡率因素：保额、险种、缴费方式、投保人收入状况、投保人与被保险人及受益人之间的关系等。,二、保险核保制度建立（一）核保政策（二）核保原则1）对被保险人的公平原则2）对保险人的公平原则3）拒保须理由充分,（三）核保标准（四）核保人员的资格（五）核保的组织系统,三、核保人员管理（一）核保人员资格（二）核保人员聘用（三）核保
3、人员的职责（四）核保人员的权限（五）核保人员的管理,四、保险核保的基本过程（一）寿险公司的核保过程1.第一次危险选择业务员选择2.第二次危险选择体检医生选择3.第三次选择核保人选择4.第四次选择生存调查,（二）产险公司的核保过程1.审核投保单1）内容必须齐全2）填写须符合要求3）投保人的称谓与签章应一致4）不足额投保应按比例赔偿5）特别约定及附加险是否明确填写,2.查验标的3.核定费率和保费4.缮制保险单证5.复核保险单证6.收取保险费7.清分单证8.单证归档9.批改（对变更合同的内容出具批单）,第二节 保险公司核赔管理,一、保险核赔的作用和原则（一）保险核赔的含义我国保险法对保险核赔的几项规
4、定：1）投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险人。2）保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或保险金时，投保人、被保险人或受益人应向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明材料。,3）保险人受到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应及时作出核定。4）保险人收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应向被保险人或受益人发出拒绝赔偿或拒绝给付保险金的通知书。,保险理赔：是指保险合同所规定的事故发生后，当保险人接到被保险人在规定的时间内提交的申请赔款报告时，按约履行经济补偿或给付义务。我国保险法规定，人寿保险以外的
5、其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起五年不行使而消灭。,2、意义通过理赔，被保险人所享受的保险利益得以实现；通过理赔，使保险为人民群众服务，为社会再生产过程提供保障；通过理赔，保险承保的质量得到检验；通过理赔，保险防灾防损工作得到进一步改进和提高；通过理赔，保险经济效益得到充分反映。,（二）保险核赔的作用1.核赔是保险公司经营方针的重要体现2.核赔是检验承保质量的重要环节3.核赔是加强防灾防损的重要依据,（三）保险核赔的原则1、重合同、
6、守信用的原则；我国保险法规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。比如，平安集团规定：小额简易案件，现场即时赔付；简易案件，3天内结案；常规案件，10天内结案；复杂案件，60天内结案。,2、实事求是的原则保险人收到被保
7、险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，对不属于保险责任的，应当向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书。保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。,以寿险为例，有以下情况发生时，保险人应予以拒付：违反告知义务；保险欺诈；故意行为；自杀行为；犯罪行为。被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。投保人
8、、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，也不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。,3、主动、迅速、准确、合理的原则主动：主动受理，不推诿；迅速：不拖延时间，及时赔付；准确：对损失的查勘、定责、定损、赔款计算，力求准确无误，不发生错赔和滥赔现象；合理：结合案情和合同条款，实事求是。,第二节 理赔工作的重要环节,一、受理案件二、现场查勘三、责任审核四、保险赔款的计算与支付,一、受理案件,1、接受
9、报案出险报案是被保险人必须履行的义务。保险合同条款规定，如果被保险人未履行出险通报的义务以至扩大了损失，保险人视此为违约行为，有权拒赔或减少对被保险人的赔款。例如：中国人民财产保险股份有限公司的普通型家财综合保险索赔须知规定：被保险人发生保险责任范围内的事故，应立即通知人保财险公司，如火灾事故通过“119”向消防部门报案的同时向保险公司报案；如盗抢事故通过“110”向公安部门报案的同时向保险公司报案。事故发生后，被保险人应积极抢救，采取有效措施防止灾害事故的蔓延与扩大，并保护事故受损现场。,1、接受报案,及时报案的意义一方面保险人能够及时对灾害事故及损失情况进行调查和取证，避免被保险人隐匿或销
10、毁证据；另一方面便于保险人争取时间采取有效措施抢救被保财产，防止损失进一步扩大。报案的方式可以采取口头的，以可以用函电，但一般以函电为多，并以此作为核赔的依据。,1、接受报案,报案的时间规定有时间限制。即在保险合同中规定，被保险人遇到保险事故后，必须在规定的时间内通知保险人。例如：某保险公司家财险附加的盗窃险规定：被保险人在保险财产遭受保险责任范围内的盗窃损失后应当保存现场，向当地公安部门如实报案，并在24小时内通知保险人，否则保险人有权不予赔偿。没有时间限制。即被保险人在其可能办到前提下，迅速将灾情通知保险人。这就是说，保险人可以根据具体情况来掌握报案时间。,2、查抄单底,根据被保险人的出险
11、通知，理赔内勤应及时填写“出险抄单通知书”送业务内勤，由业务内勤抄录或复印保险单副本和批单一份，并注明抄单日期，加盖私章或签名，经复核人员复核盖章。理赔人员收到抄录或复印的保险单底后，要与报案记录内容详细核对：被保险人的名称或姓名是否相符；出险日期是否在保险责任有效期限之内；受损财产是否属于承保责任范围，等等。对于在本地刚刚发生或尚未得到控制的灾害事故，为了及时掌握出险现场的实际情况和协助被保险人施救受损财产，抄单和现场查勘工作应同步进行。,3、报告案情,理赔人员应根据报案通知和保险单底内容及时向本部门负责人报告，经负责人审查案情后，安排外勤人员进行现场查勘或委托代理查勘。案情复杂或损失额较大
12、的案件要向本单位负责人报告；对于特大或超出核赔权限的损失赔案，应迅速向分公司或总公司报告。待经初步查勘掌握基本情况后，再及时以电话或撰写大额赔案报告书方式向分公司或总公司报告详细案情。,3、报告案情,如中国人民保险公司规定，下列赔案需报总公司核批：企业财产保险一次赔款500万元及以上；建筑安装工程保险一次赔款700万元及以上；船舶保险一次赔款500万元及以上。对于在外地出险的赔案需委托当地保险公司代为查勘时，应填制“代查勘委托书”一式两份，一份连同保险单底寄给受托公司，另一分自留于附案卷内；理赔人员应登记“委托查勘登记簿”；,、编号立案,在查抄单底并向本部门负责人报告案情后，凡属可以受理的案件
13、，理赔人员应及时在“报案立案登记簿”上编号立案，立案编号要求根据不同险别按报案的先后顺序冠以各险别及年度简称和填写立案时间如年发生的某机动车辆险赔案为（）机车立字第号。在接到出险通知书后，理赔内勤人员应将所立案号码填写在通知书上，送业务负责人签注处理意见，然后将抄单一并交理赔外勤签收处理，专袋或专夹管理。,二、现场查勘,现场查勘的主要内容、查明出险地点企业财产险出险地点的规定；家庭财产险出现地点的规定；船舶保险出险地点的规定；货物运输保险出险地点的规定；运输工具保险出险地点的规定；种植业保险出险地点的规定。,现场查勘的主要内容,、查明出险时间保险财产出险后，理赔人员应首先查明是否在保险责任有效
14、期内。如果属先出险后投保或期满后为续保而出险，保险人应拒绝赔偿。对于保险起期当日或数日后，期满日或数日前出险的应特别注意核实，以避免道德风险。对于那些没有及时报案事后补报的更要认真调查核实出险时间。我国保险法规定，以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人在两年以内自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。,现场查勘的主要内容,、查明出险原因与经过首先要了解出险前后的自然状况和其他相关情况；其次，要从出险的经过开始，查明出险原因。分清是属于直接原因还是间接原因，是自然因素还是人为因素。对于出险原因较复杂的案件，要深入实地调查，必要时可请有关部
15、门予以协助调查。,近因原则,近因原则：就是指以造成保险财产的损毁、灭失的有效原因作为出险近因。单一原因：最简单，最常见的类型；同时发生的原因：即损害的发生是由若干原因造成的。如果所有原因均为承保风险则保险人必须赔付所有原因造成的损失；如果造成损失的原因既有承保风险又有非承保风险且承保风险和非承保风险造成的损失可分别作价，则只赔由承保风险造成的损失；如果损失无法分别作价，保险人可以不负责赔偿；,近因原则,连续发生的原因：即损失的发生是由有因果关系的连续事故所引起，其最先发生并造成一连串事故的原因，即为近因。前因及后因均在承保责任范围以内，保险人理应负赔偿责任；前因不在承保责任范围以内，后因在承保
16、责任范围以内，而后因是前因导致的必然结果，保险人不负赔偿责任；前因在承保责任范围以内，后因不在承保责任范围以内，但后因是前因导致的必然结果，保险人负赔偿责任.前因及后因均为除外风险，保险人一概不赔。,近因原则,独立间断发生的原因：即在一连串连续发生的原因中，有一种新的独立的原因介入，使因果关系中断。那么保险人的责任视情况而定：如果新出现而又完全独立的原因为承保风险，即使它发生在除外风险之后，其由承保风险所导致的损失，保险人仍负赔偿责任；如果新出现而又完全独立的原因为除外风险，即使它发生在承保风险之后，其由除外风险所导致的损失，保险人也不负赔偿责任。,现场查勘的其他任务,、施救整理受损财产一方面
17、采取措施进行抢救，使灾害得以控制，并会同公安等部门协助被保险人将受损财产搬迁到安全地带，尽量减少损失；另一方面在灾害过后，完成拍照、录像、现场记录等工作之后，应监督并协助被保险人立即对受灾现场进行清理，共同研究整理和保护受损财产的措施，防止损失加重。,现场查勘的其他任务,、妥善处理损余物资损余物资是指灾害事故发生后尚存的一部分具有经济价值和能为投保人继续使用的受损物资。我国保险法规定，保险财产受损的损余物资应当充分利用，作价折归被保险人，并在赔款中作相应的扣除。损余物资的处理方式有多种选择。损余物资处理要坚持物尽其用的原则，根据其可利用程度，实事求是、合情合理地作价处理。被保险人在未经保险人同
18、意的情况下，不能以任何借口擅自处理损余物资；,、妥善处理损余物资,不能和被保险人达成回收协议的应报经保险公司负责人批准后再回收处理；保险人回收再处理损余物资需填制损余物资回收单，并由被保险人盖章验证；然后填制损余物资处理单一式三份，分交财会、保管和附在赔案档案中。收回的损余物资要妥善保管、及时处理，防止再次损失。出售时，要填制损余物资处理单一式三份，交财会、保管部门和附在赔案档案中备查。,现场查勘的其他任务,、索取出险证明根据保险条款的规定，被保险人发生灾害事故后，在向保险人申请索赔时，应提供有关部门出具的出险证明、事故调查报告、检验化验证明及其他单证。出险证明、事故调查报告、化验证明等应由政
19、府有关部门或专业技术部门出具，内容应包括时间、地点、原因、相关技术性数据参数及责任裁决意见等项目。,、索取出险证明,证明文件可为抄录件或复印件并盖有公章为证。保险公司理赔人员查勘、调查或代查勘公司的查勘证明材料、现场照片、旁证材料及有关往来的函电等均可以作为核定出险证明的材料；被保险人提供的损失清单、费用清单及各种原始单据必须加盖公（私）章；对于被保险人向保险公司提供的各种单证、证明，理赔人员要严格审查。,、索取出险证明,PICC营业用汽车损失保险：被保险人索赔时，应当向保险人提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。被保险人应当提供保险单、损失清单、有关费用单据、保险车辆行
20、驶证和发生事故时驾驶人的驾驶证。属于道路交通事故的，被保险人应当提供公安交通管理部门或法院等机构出具的事故证明、有关的法律文书（判决书、调解书、裁定书、裁决书等）。属于非道路交通事故的，应提供相关的事故证明。,PICC普通型家庭财产综合保险,应提供下述单证保险单正本；财产损失清单；有关部门出具的事故证明或技术鉴定书 发生火灾，应提供消防部门的证明；发生雷击、暴雨、暴风等自然灾害时，应提供气象部门的证明；房屋技术鉴定部门的损失鉴定证明等。救护费用发票；其他本公司认为有必要的单证、文件。,PICC企业财产综合险,被保险人在向人保财险公司提供书面索赔时，应提供下述单证：保险单正本；财产损失清单；有关
21、部门出具的事故证明或技术鉴定书 发生火灾，应提供消防部门的证明；发生盗窃或恶意破坏，应提供公安部门的证明；发生锅炉、压力容器爆炸，应提供劳动部门出具的鉴定证明；发生雷击、暴雨、台风、暴风、龙卷风、雪灾、雹灾、泥石流等自然灾害时，应提供气象部门的证明；救护费用发票；必要的帐簿、单据以及其他本公司认为有必要的单证、文件。,现场查勘的其他任务,、核实损失数额 受损财产经过施救、整理以后要初步核实损失数额和损失程度，根据被保险人提出的索赔清单、财产损失清单所列明的各项财产损失金额、费用及原始凭证，逐项认真核实。企业财产保险的损失核实：企业财产绝大多数都按账面金额投保，核实时要根据承保的项目对照账册查清
22、受损财产是否属于承保范围，是否符合计价标准。受损财产的核实：固定资产核实、流动资产核实；投保比例及损失程度的核实：,固定资产损失核实,保险财产即可以用会计科目来反映：固定资产、流动资产、帐外资产、代保管资产，也可以用企业财产项目类别来反映：房屋、建筑物、机器设备、材料、商品物资；对固定资产保险金额的确定有以下几种方式：账面价值、重置价值、重置价值加成数、估价；对于帐外资产（如低值易耗品、简易建筑物）、代保管资产（代管、代购、代销、租借、代存、代加工、代修理、借用）、待摊费用、递延资产必须以特约方式承保；,固定资产损失核实,对固定资产的损失核实首先要查明保险单中固定资产项目的保险金额为多少，是否
23、为足额保险；其次要查清受损财产所类属的会计科目，对于没有特约承保的账外资产、代保管资产等应在损失核实时加以剔出，以此来确定责任范围；最后要查清保险财产的损失程度。,流动资产损失核实,企业的流动资产一般指各种存货，包括储备中的燃料、原料及生产过程中的在制品、产成品、积压物品等；企业流动资产保险金额的确定一般由被保险人按最近12个月的任意月份的账面余额来确定；对于流动资产损失的核实首先要查明投保金额是否为足额投保；其次要查明损失清单所列的项目是否均为承保项目，对于保险单中未列明的承保财产核损时必须加以剔除；最后要对照原始单证核实损失程度。,、核实损失数额,个体工商户财产损失核实：个体工商户的财产账
24、册一般仅有流水账而没有明细帐，且常与财产存于一处，往往一并毁掉。因此在核定时损失数额难以确定，一般可通过盘存未受损财产，再以保险金额倒扣的办法来确定损失额。机动车辆和船舶保险的损失核实；家庭财产险的损失核实；货物运输保险的损失核实；农业保险的损失核实。,现场查勘的要求,首先，理赔人员在现场查勘前要了解保险标的的承保情况。同时要根据事故种类携带必要的工具及救护用具，如摄像机、照相机、皮尺、安全帽、记录本、录音机及有关资料、单证等；其次，在亲临现场查勘时，尽可能做到两人以上前往。到达现场后要尽快掌握被保险人的会计账册和有关单证，掌握投保日和出险日各种数据；对于案情复杂、定损难度较大的案件应聘请专家
25、协助坚定；第三，查勘取证时，既要拍摄现场全景，又要拍摄灾害的局部损失部位，并绘制现场示意图。,现场查勘的要求,第四，运输工具出险时要及时核实各类牌号，查验各种证件。查实是否有违章违法等情况。对第三者造成人身伤亡的要查清是否及时抢救伤者、是否保护好了现场；第五，避嫌原则。,三、责任审核,、审核保险责任：就是根据各种保险条款规定的要求，认真审定灾害事故的性质、发生原因、责任范围和各种证明的权威性、有效性，做到不惜赔也不滥赔。、明确赔付范围：即根据赔偿责任的确定，结合损失清单、各项单证和查勘结果明确赔付范围。审核损失财物是否为保险财产；审核险情是否属于保险责任内的灾害事故；核定受损财物的数量、价值和
26、损失程度。,三、责任审核,、核定施救整理费用；施救费用的使用是有一定条件的：第一，它必须以发生保险责任范围内的灾害事故为前提；第二，这项费用已减少保险财产的损失为目的；第三，费用支付以合理为限。核定施救整理费用时，须注意：分清灾害事故是否确已发生；分清必要与不必要；分清是否属于用于保险财产的直接费用；分清正常支付与额外支付；费用支出是否取得实效。,三、责任审核,、妥善处理疑难案件；、第三者责任追偿处理。,四、保险赔款的计算与支付,、第一损失赔偿方式；、比例赔偿方式；、限额赔偿方式；、定值赔偿方式,、第一损失赔偿方式,亦称第一危险赔偿方式或第一责任赔偿方式。即将保险财产的价值分为两部分，其中一部
27、分为保额，也就是保险人应该负责的第一部分损失；而超过保额的另一部分，则为第二损失部分，它与保险责任无关。第一损失赔偿方式的特点是赔偿金额一般等于损失金额，但以不超过保额为限，当损失金额低于或相当于保额时，赔付损失金额；损失金额大于保额时，最多贻付保额。也就是说，赔付多少取决于保额和损失金额，只要损失金额在保额以内，一般都按实际损失陪付；如果损失金额超过保额，对于超过部分，保险公司不负赔偿责任。当损失金额小于保额时：赔付额=损失金额；当损失金额高于保额时：赔付额=保额,例子,某企业投保财产险保额为1万元，灾后全损无残值。若损失金额为8000元，则赔付8000元；如损失1.5万元，则赔付额为1万元
28、。,、比例赔偿方式,亦称比例责任赔偿方式。即当发生保险事故后，按照保险金额与出险时保险财产的实际价值（或重置价值）的比例来计算赔款。比例赔偿方式和第一损失赔偿方式不同之处在于：赔偿额不仅取决于保险金额与损失金额两个因素，而且还要取决于保险金额与实际价值的比例。全损时：如果保险金额低于保险价值：赔款=损失金额（保险金额/保险价值）如果保险金额高于保险价值：赔款=实际损失金额,、比例赔偿方式,部分损失时：如果保险金额低于保险价值：赔款=（损失金额-残值）保险金额/保险价值如果保险金额等于或高于保险价值：赔款=实际损失金额-残值,例子,某企业投保财产险，保险金额为3000元，损失金额为2000元，当
29、时保险标的的价值为5000元，计算赔款的公式为：赔偿金额=2000*3000/5000=1200元如还有残值200元，同样按上述比例分摊，然后从赔款中扣除：赔款金额=1200-(200*3000/5000)=1080元,例子,如果还有施救费用100元，也应按比例分摊，然后加上赔偿金额，一并赔付。即：赔偿金额=1080+(10030005000)=1140元,、限额赔偿方式,限额赔偿方式又分固定责任赔偿方式和免责限度赔偿方式两种。固定责任赔偿方式主要适用于农作物保险。当实际收成达不到事先确定的限额时，由保险人赔偿其差额。其特点是不计损失数额，只补偿收获量不足限额责任的部分。计算公式为：赔偿金额=
30、限额责任-实际收获,、限额赔偿方式,免责限度赔偿方式是指保险人事先规定一个免责限度可以是免赔额，也可以是免赔率，只有在损失超过这个限度时才予以赔偿。相对免责限度赔偿方式：指保险标的的受损程度超过规定免赔额时，保险公司赔偿全部损失（包括免责部分），计算公式为：赔偿金额=保险金额损失率；绝对免责限度赔偿方式：指标的损失超过规定免赔额时，只对其超过部分进行赔偿。计算公式为：赔偿金额=保险金额（损失率-免赔率）,、定值赔偿方式,定值赔偿方式是指保险人与被保险人双方约定保险价值作为保险金额，出险时不论当时的市价如何，全损按保险金额赔偿，部分损失案损失程度赔偿。,保险理赔要正确理解近因原则,案情：王某于2
31、001年10月向某保险公司投保了一份生死两全保险，被保险人为本人，受益人为其妻李某。2003年1月，王某经医院诊断为突发性精神分裂症。治疗期间，王某病情进一步恶化，终日意识模糊，狂躁不止，最终自杀身亡。事发之后，妻子李某以保险合同中列明“被保险人因疾病而身故，保险人给付死亡保险金”为由向保险公司提出给付死亡保险金的索赔要求，而保险公司则依据保险法第六十六条的规定，以死者系自杀身亡，且自杀 行为发生在订立合同之后的两年之内为由，拒绝了周某的索赔要求，只同意退还保险单的现金价值。,相应的法律条文,本案不应适用保险法第六十六条的规定。第六十六条规定：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除
32、本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”从字面上理解，似乎对于所有被保险人在保险合同成立之日起两年内的自杀身亡行为，保险人均可引用此条拒赔。然而，本案应从立法目的上来理解和适用此条规定。,分析及结论,表面看保险公司似乎拒赔有理，但仔细分析王某死因和保险法第六十六条的立法初衷，保险公司则应承担给付死亡保险金的责任。王某死亡的近因应为突发性精神分裂症，而非自杀行为。,近因原则,近因原则是保险法的基本原则之一，其含义为只有在导致保
33、险事故的近因属于保险责任范围内时，保险人才应承担保险责任。也就是说，保险人承担赔偿责任的范围应限于以承保风险为近因造成的损失。我国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险人是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因；对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。如果该近因属于保险责任范围内，保险人就应当承担保险责任。,王某死亡的两个原因,本案王某的死亡与两个原因有关，突发性精神分裂症和自杀行为。据王某的邻居和同事反映，王某生前性格开朗，乐观豁达，家庭和睦，从未流露过悲观情绪。王某的医生介绍，王某所患的这种精神分裂症比较
34、特殊，患者极易产生臆想，导致自残行为。由此可以判断，突发性精神分裂症才是持续起决定作用的、有效的原因，即近因。因此，本案中保险公司应当承担给付死亡保险金的义务。,立法目的,保险法设置上述条款的目的，主要是为了预防人身保险中有可能出现的道德风险，防止一些保险诈骗分子为骗取保险金而故意实施自杀行为。但王某生前从未有轻生之念，皆因患病后意识模糊不能自控而自杀，本意上并非利用保险骗取保险金，应当不属于道德风险之列。因此，对于此条规定应当作目的性解释，即只有当被保险人在意识清楚的情形下，明知或应当知道自己的死亡可能导致保险人给付保险金而实施自杀行为的，才属于本条规制的范围。,启示,本案体现了近因原则和法
35、律解释原则在理赔实践中的灵活运用：对于保险事故的原因不能凭表面理解，应当依据近因原则深究其因果关系；对于法律规定不可机械套用，轻率地得出结论，应当尽量探求其立法本意。,第三节 理赔工作人员的特殊要求,一、要熟悉保险法规、保险条款和有关业务规定二、要懂得相关专业知识三、要有深入实际、联系群众和实事求是的工作态度四、要树立廉洁奉公、以身作则的工作作风,第四节 保险理赔管理,一、检查保险赔偿责任的确定是否正确二、损失计算与赔付管理三、追偿诉讼案件管理四、损余物资管理五、赔案管理,一、检查保险赔偿责任的确定是否正确,现场核查是否及时、准确、全面是否根据承保责任和项目逐项复核以准确确定赔偿责任和赔偿范围
36、单证是否真实有效,二、损失计算与赔付管理,损失计算方式的确认赔付管理：核赔权限通融赔付：通融赔付“是指：依照保险合同本不应该赔付，不属于保险责任，但考虑到社会影响，或要考虑到各方面的关系，最后还是予以赔付的情况。通融赔付适用的对象一般是保险单条款含糊，介于两可之间；被保险人行为难以界定；保险人本身有疏忽的情况。拒赔案件,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,案情：1996年，平安保险公司在国内首家推出“100万元保额”的新险种，其推销员到上海宏远实业公司游说：“我们平安公司为了与对手竞争，这次是将意外险与疾病险捏在一起做，共列了168种，每缺损一颗牙齿赔1万元，小肠切除1/2赔30万元，切除一
37、个肾赔40万元”宏远公司总经理何思远被说动了，当即买下一份保单，每年付保费7.38万元。没料到，两年半后，何思远的左肾因患细胞癌在上海第一人民医院手术切除。,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,作为投保人，何思远根据平安保险公司上海分公司拟定的保险合同第7条、第20条及其附件人身保险意外伤害残废给付标准第74项(一侧肾切除，给付40)，向平安上海分公司要求理赔人民币40万元。不料，该公司回信“您因疾病而导致左肾缺失的情况不符合条款中约定因疾病导致身体全残的范畴。因此，本公司对您的理赔申请款难以给付。”经多次交涉无果，1996年6月17日，何思远一纸诉状将平安上海分公司告上法庭。,投保人失去一
38、个肾，保险公司为何不赔？,原告诉称：保险合同第7条明确规定：“自合同生效180天后因疾病造成身体全残，按给付标准的规定给付部分或全部保险金额。”第20条规定：“保单生效180天后因疾病导致全残者，经县级以上医院或本公司指定医院诊断确认后，本公司视残废程度，按给付标准给付残废保险金。”,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,对于被告“身体全残”之说，诉状认为：根据国家技术监督局1996年3月14日批准实施的中华人民共和国国家标准，伤残程度应根据分级划分的原则作为标准，根本没有“全残”之标准。被告现在重新经过精心修改的保险伤残给付标准，也是按照一级至七级的分级划分标准予以赔偿，已不再使用“全残”二
39、字。由此可见，1996年被告用“全残”二字故意进行模棱两可的概念混淆，尤其是给付标准最后的“重要说明”中也未对“全残”二字作具体的详细说明，在保险合同除外责任条款中也未作专门说明。,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,此案的审理并非一帆风顺，自1999年6月17日起，历时10个月，其间一波三折。根据双方签订的保险合同第26条之规定：“如发生争议，可向保险单签发地法院提起诉讼。”原告于1999年6月17日向当时保单签发地(西藏中路656号)所属黄浦区法院递交了起诉状。在7月份开庭时，被告提出管辖异议，要求移送卢湾法院，理由是平安保险公司上海分公司下属的人身险部所在地(巨鹿路417号)归卢湾区所
40、辖。但是受案的黄浦区法院未采纳被告的异议，而是依照我国民诉法的规定，将案子移送至被告注册所在地浦东新区法院。同年9月，在接受移送的浦东法院开庭时，被告仍以同样的理由再次向法庭提出管辖异议，坚持表示一定要将案子移送卢湾法院审理。至此，浦东法院只能依法将案子提交上海市第一中级人民法院，请求指定管辖区。时至1999年底，经市一中院批复指定由卢湾区人民法院管辖审理此案。,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,在历经几个月的管辖异议后，今年3月22日此案终于在卢湾区人民法院开庭审理。那天上海各报、电台共去了十几名记者，另有几十名保险投保户也来旁听。先由原告宣读了起诉书，后由被告宣读了答辩状。随后当审理程
41、序即将进入事实调查时，突然被告对诉讼主体又提出了异议。被告认为，诉讼主体应变更为平安保险公司上海分公司人身险营业部。原告表示，被告与原告签署的文件上均以上海分公司的名义，理应由上海分公司承担责任。随后，被告以诉讼主体已变更为由，向法庭申请再给15天的答辩期，法官宣布休庭，改期再审。,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,对于原告何思远的索赔，被告曾于1998年12月10日致函原告，表示“歉难给付”。理由是：“本公司条款约定的身体全残是指身体完全永久性残废；两眼视力完全永久丧失；咀嚼吞咽及言语功能完全永久丧失；中枢神经或胸腹器官严重残废，终身需护理；两上肢关节以上丧失或功能完全永久丧失；两下肢踝
42、关节以上丧失或功能完全永久丧失；一上肢腕关节以上和一下肢踝关节以上丧失或功能完全永久丧失。”由此，保险公司告知何思远：“显然，您因左肾疾病导致左肾缺失并不符合身体全残的范畴。本公司依据条款的约定和相关法律的规定作出上述决定您可向人民法院提出诉讼，但请珍惜并审慎地运用您的权利。”,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,在3月22日卢湾法院开庭时，被告结合本案具体情况对全残概念又作解释：一个肾失去不能算全残，只有失去了两个肾才能算全残。此言一出，旁听者一片惊愕，但缺损两个肾还能生存吗？于是审判长很快宣布休庭。,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,专家观点：何思远诉平安保险公司保险金赔付一案，双方
43、争议的焦点实际就在于如何理解双方意思表示一致且已生效的“平安长寿保险合同”的第七条及第二十条条款的内容及文字含义。保险合同是一项诚信合同，保险公司作为制定格式合同的一方和专业机构，在拟订合同条款内容和选择用词上应当采用尽可能通俗的语言文字，专业词汇解释应当按照该行业通常的专业技术含义去理解。可是该保险合同却用了“身体全残”这样一个既不是残废标准词汇、又非意外事故内容、更不是保险专业用词的创新名词。”,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,如果我们从文字本身去理解，那么“身体全残”事实上是不可能发生的。某人即使断了两腿，他还有两手，某人脑袋被割掉其四肢仍然存在，人的身体作为一个整体它不会全残。因
44、此如按照文字解释来理赔的话，那么保险公司是在欺骗被保险人：明明是不可能发生的，保险公司却在格式合同上写上去，然后又承诺赔偿，诱使投保人签订合同支付保险费，而被保险人永远也别想得到此赔偿。严重地讲，这是保险诈骗!,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,然而保险公司却是这样解释“身体全残”的。公司认为身体全残是指：两眼视力完全永久丧失、咀嚼吞咽及言语功能完全永久丧失等6种情况，其实公司所指6种情况实际也非“身体全残”，而且保险公司在合同中或所附的文件上也没有与投保人约定该6种身体全残的特殊解释；相反该合同第7条和第20条保险公司都承诺按其“人身意外伤害残废给付标准”给付部分或全部保险金额。因此足以
45、诱使投保人在投保时相信保险公司会按照该“给付标准”共168项的约定给付。,投保人失去一个肾，保险公司为何不赔？,虽然最终本案还是有了一个圆满的结局，保险公司和被保险人达成和解，支付了何思远“相当满意”的补偿金，何思远撤了诉。但此案的却发人深思，保险公司应当从中吸取教训。首先，在制定保险条款时，文字应当仔细推敲，尽量采用通俗的或行业专用词汇。本案中，保险公司之所以选择通融赔付还是因为其保险条款本身的问题。按照条款似可不赔，但条款的不合理性因不赔而凸现出来。这时候保险公司如果再一味强调条款的规定就会使自身陷于不诚信的境地。其次，保险公司对客户的承诺要说到做到，不要在承揽和理赔时两副面孔；最后，保险
46、公司对大额保单应当有风险控制，绝不能不顾业务质量而去拼命多揽业务，否则不仅将多揽多亏，还损害了自己的信誉形象，影响公司长远发展。,三、追偿诉讼案件管理,追偿案件是指损失涉及第三者责任或错赔的案件。1、代位追偿。各国保险立法所共同承认的一种债权转移制度，其目的既是为保障被保险人及时获得经济补偿，尽快恢复正常生活或生产，同时也是为防止被保险人因损失而获取不当得利，使肇事者承担其因疏忽或过失所负的法律责任，切实维护保险人的合法权益。,三、追偿诉讼案件管理,追偿案件管理的要求是应取得被保险人将以得赔付的权益转让给保险人的转让书；根据保险法的有关规定，主要有：如果被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险
47、人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者处取得的赔偿金额；保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利时，保险人不承担赔偿保险金的责任；由于被保险人的过错致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以相应扣减保险赔偿金，以使被保险人就自己的过错分担部分责任；,三、追偿诉讼案件管理,建立责任制度；选择科学追偿途径；广泛取证，掌握足够证据；各险种条款一般都规定被保险人须提供法院或仲裁机构立案证明后，保险人方可按条款有关规定赔付；未提供立案证明的，保险人不予赔付；被保险人在向保险人请求赔偿时，应向保险人提供第三者有过错的证据，如果由于被保险人的疏忽大意，造成证据
48、遗失，保险人可以相应扣减保险赔偿金；保险人在现场查勘时查实属于追偿案件范围时，应立即自行收集证据，并明确告知被保险人，要求其积极协助，以便行使追偿权利。对于保险人难以自行收集的证据，可以借助政府有关部门、司法机关的职能作用来进行，确保证据具有客观性、关联性、合法性。,三、追偿诉讼案件管理,掌握追偿时效；追偿时效就是保险人取得代位求偿权后，向第三者或责任方进行索赔的有效期限。按照我国合同法的规定，追偿时效为1年，即保险人在取得代位求偿权时起，须在1年内向第三者或责任方提出追偿要求，否则也会因逾越时效而作为自愿放弃追偿权益。灵活掌握追偿策略，适时结案,三、追偿诉讼案件管理,2、错赔案件关于因各种原
49、因造成的保险人错赔案件，保险人能否追回赔款取决于错误的性质。例如，在英国如果保险人错赔是法律上的错误（不该赔的认为应该赔而赔付的）则不能追回赔款；若是事实上的错误（被保险人的欺诈、理赔人员粗心大意）则可以追回赔款。,四、损余物资管理,损余物资管理的主要内容：及时施救、整理残存物资，防止损失扩大；合理估价；充分利用残余物资。损余物资管理的要求是：妥善保管，防止丢失；专人负责，登记造册；严禁私分、无偿占用或压价销售；严格财务制度，对所得货款应全额缴财务部门，冲减原案赔款金额。,五、赔案管理,赔案管理即通过损失计算，填制赔款计算书，发出赔款通知，支付赔款予以结案。赔案管理的环节是赔案程序管理赔付统计
50、分析档案管理,保险公司拒赔理由不成立,案情：深圳市中南小汽车有限公司诉某保险公司深圳分公。汽车公司诉称：2001年7月23日，公司在保险公司为其车牌号为粤B89的小汽车购买了车辆保险，保险期限自2001年7月24日零时至2002年7月23日24时止。2002年2月7日，该小车与行人刘美某相撞，造成行人刘某当场死亡、车辆损坏的交通事故。交通部门作出的交通事故责任认定书认定该行人违章穿越车道，是事故的主要原因，负事故主要责任。肇事司机驾驶的车辆经检测证实制动器、灯光装置不合格，是事故的次要原因，负事故次要责任。在交通部门的调解下，汽车公司支付了该事故全部损失的30，即43173元。,保险公司拒赔理
