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1、,儿童CRRT的临床应用,佛山市儿童医院陈源浩,案例,患儿男，9月，因“发热2天，全身瘀点瘀斑1天”入院。入院诊断：严重脓毒症、脓毒症休克、DIC、急性肾功能衰竭入院后予以积极抗休克、抗感染、机械通气后，休克改善出现全身进行性浮肿、无尿、胸片提示肺水肿征象、心音扩大、消化道出血。,无尿 死亡,心衰、肺水肿、肾衰,MODS,把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。,血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附腹膜透析,连续肾脏替代治疗（CRRT）,是指所有缓慢，24H连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。,发展,在国内发展,ICU的法宝,血液透析
2、的基本原理,DIFFUSION 弥散,CONVECTION 对流,CONCENTRATION GRADIENT浓度梯度,DRIVING FORCE 动力,跨膜压,13,500 D,5000 D,50000 D,弥散,吸附,对流,血液透析的基本原理,稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢高效率的清除循环的毒素、中分子物质、炎症介质为营养补充及药物治疗创造条件,高容量性心衰、急性肺水肿严重酸碱和电解质紊乱毒物中毒急、慢性肾衰竭肝性脑病、肝肾综合征,CRRT的适应证,严重脓毒症、脓毒性休克MODS遗传代谢病,CRRT的相对禁忌证,无绝对禁忌证颅内出血或颅内压升高药物难以纠正的严重
3、休克严重心肌病变伴有难治性心力衰竭活动性出血及严重凝血功能障碍无法建立合适的血管通路,血管通路不畅水电解质平衡障碍出血、血栓、气栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养物质、抗炎物质丢失,CRRT的并发症,需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高,CRRT动态展示,置换液,透析液,滤器,抗凝,置管,治疗模式,置换液,透析液,滤器,抗凝,置管,治疗模式,根据病情需要和CRRT方式不同,建立临时性血管通路,建立血管通路,Scott M.Sutherland,Steven R.Alexander.Continuous r
4、enal replacement therapy in children.Pediatr Nephrol.2012，27（11）：2007-16.,24,26,置换液,透析液,滤器,抗凝,置管,治疗模式,使用血流阻力小对溶质和水通透性大凝血概率小生物相容性佳的滤器常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜,滤器,滤器（费森尤斯）,管路系统（费森尤斯）,置换液,透析液,滤器,抗凝,置管,治疗模式,置换液,置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似在成品化的置换液或透析液中以乳酸盐或醋酸盐作为碱基，但对脓毒症伴MODS乳酸性酸中毒或肝功能障碍者，不宜使用乳酸盐现在多主张用碳酸盐作为缓冲碱。,肝素抗凝,枸
5、橼酸抗凝,置换液有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀释法,优点血流阻力小不易凝血不易在滤过膜形成蛋白质覆盖层可减少抗凝剂用量,缺点清除率相对低消耗更多的置换液价格较贵。,优点清除率高减少了置换液的用量节省治疗费用,缺点血流阻力大易发生凝血肝素用量相应加大,前稀释,后稀释,CVVH前稀释,CVVH后稀释,透析液,通过透析液 的弥散作用，可增加小分子溶质的清除率。可使用厂家配置的置换液或自行配置。,置换液,透析液,滤器,抗凝,置管,治疗模式,对无活动性出血及凝血功能障碍者，常用肝素或低分子肝素抗凝 先用肝素（5000-10000Iu/L）预充血滤器及管道,抗凝-肝素,肝素配置方法,维持量：10
6、单位/kg.ml，如10kg，10ml10kg50ml=5000单位首剂：静推或管路内推注30-50单位/kg，相当于3-5ml/次维持量：予以1-2.5ml/h维持,肝素抗凝监测指标,出血:1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。血小板减少：肝素相关性抗体（HIT）高血钾、瘙痒、血脂异常。,肝素抗凝副作用,用量同肝素监测：抗Xa因子活性测定。过量：1mg盐酸鱼精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。,低分子肝素抗凝,无肝素透析-生理盐水冲洗管路,安全性高日趋成熟值得推广,枸橼酸钠注射液与血液中的钙离子形成可溶性的螯合物，使血液中Ca2+减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝
7、作用。,离子钙与凝血,钙在血浆的分布:,James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586,CVVH枸橼酸局部抗凝,活动性出血患者围手术期、创伤型手术后患者因用肝素引起血小板减少症、过敏等不良反应患者,适应证,严重肝功能障碍（TB60umol/l）不可逆低氧血症（动脉氧分压60mmhg）和（或）组织灌注不足不可逆的低血压症代谢性碱中毒、高钠血症,禁忌症,CVVH枸橼酸局部抗凝,血泵：枸橼酸钠注射液泵：5%氯化钙泵1（ml/min）：1.2-1.4（ml/h）：0.1（ml/h）,滤后标本：根据滤器后血液离子钙浓度调整
8、枸橼酸钠注射液抗凝剂速度维持游离钙浓度：。,滤前标本根据体内血液离子钙浓度调整氯化钙输注速度维持游离钙浓度：1.00-1.20 mmol/L。,枸橼酸可引起代谢性碱中毒及高钠血症，临床上动态检查血气分析，动态调整置换液配方。枸橼酸抗凝方案费用高，检测频率及项目较多。,参数设置（CVVH模式 10kg）,血流速度：3-5ml/kg.min置换液：推荐35ml/kg.h,治疗模式,1.SCUF-S缓慢 C连续性 U超滤2.CVVH-C连续性 V静脉-V静脉 H血液滤过3.CVVHD-C连续性 V静脉-V静脉 H血液D透析4.CVVHDF-C连续性 V静脉-V静脉 H血液D透析F滤过5.HV-CVVH H高 V容量 C连续性 V静脉 V静脉 H血液F滤过6.HP-H血液P灌流7.MPS-M膜式 P血浆 S分离,CVVH,CVVHD,CVVHDF,CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一，已成为治疗重症ARF的主要方法。其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS，严重脓毒症、脓毒性休克、ARDS，MODS，急性坏死性胰腺炎，慢性充血性心力衰竭，挤压综合症等。,
