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1、儿童肿瘤放疗,质子放疗,质子治疗适应症儿童肿瘤放疗儿童癌症的发生率，不论国内外，都是逐年递增，但死亡率却逐年递 减，显示儿癌的治疗水准持续进步中。随著存活率上升，更多的病童 在与癌症的战斗中获得初步胜利，但也必须要为胜利付出许多癌症治 疗副作用的代价。对于获得长期生存的儿童来说，副作用引起的后遗症甚至比肿瘤本身 更可怕!特别是，对于儿童脑瘤，放疗后引起的智力下降、生长发育 迟缓、垂体发育萎缩导致的激素分泌不正常等，对于儿童长期生存来 说都是很大的障碍。放疗是儿童肿瘤治疗的一种重要的治疗手段，但必须了解儿童并不是 成人的缩小版，不能直接以成人的生理状况推论小朋友的生理状况。儿童的身体组成和生理机
2、能都和大人不同，且由于处于快速生长发育 的阶段，他们的器官都较成人更易受放射线影响。比方幼儿的脑部在0至3岁间发展成熟最为迅速，年纪越小接受放 疗，5年内智商下降幅度越大。故若非必要，对小朋友会尽量避免或 减少针对脑部之放疗剂量。除中枢神经系统外，放射线对于快速分裂 的细胞也有显著的影响，因此小朋友的身高、视力、以及生殖系统（卵 巢或睾丸），都可能受到损害。由于儿癌病童存活率上升，放射线更长期的副作用，也可能陆续在小 朋友成长的过程中出现，比方心血管系统的冠状动脉疾病、及中风机 率上升等。儿童肿瘤的质子治疗随著儿癌治疗进步，病童的存活率上升，医界开始更在乎存活下来的 儿癌患者日后之生活品质，何
3、如何减少治疗带来的副作用。因此，由 于质子放射治疗具备能够减少散射剂量的优势，可说是未来儿癌 放射治疗必然的趋势。在欧美等先进国家癌症中，儿癌对质子治疗的接受度可说是最高多 的。由于小朋友们快速的生长发育，身体对放射剂量造成的副作用较 为敏感，因此质子的好处在儿癌格外凸显。质子治疗的第一大优势就在于，医生可以控制质子释放大部分抗癌能 量的位置。当质子束进入身体后剂量释放缓慢上升，在射程末端释放 最高能量，形成一个剂量高峰即布拉格峰(Bragg Peak)，可精确瞄准 肿瘤靶区，峰值过后剂量则急速下降至趋于零。这意味着质子治疗能 让放射剂量集中在肿瘤处，肿瘤前方正常组织所受到的剂量较小，肿 瘤后
4、方组织基本上不会受到照射。儿童髓母细胞瘤副作用靛子X射球限制性肺疾篇0%60%降氏运动能力0%75%心电图异常0%31%成喉:异常20%100%6年后智商下降代1.6%25.5%智商小于如的周险15%25%第二大优势是质子的辐射可以最大限度降低对正常组织的伤害，对目 标肿瘤细胞造成最大的损害。以儿童髓母细胞瘤为例，我们可以看到 普通放疗产生的大部分副作用，质子都完美的规避了。第三大优势是质子治疗可以降低二次肿瘤的发病率。以头颈肿瘤为 例，常规放疗比质子治疗的辐射剂量高出25Gy，这意味什么 呢?25Gy=你做了 12500头颈CT，增加96%罹患二次肿瘤的风险!儿m肿瘤质子治疗适应症大盘点专家
5、们认为大多数儿童中枢神经系统肿瘤、颅底肿瘤和视网膜母细胞 瘤都适合接受质子治疗。为了进一步探讨不同位置的肿瘤是否适合接 受质子治疗，专家们对室管膜瘤、颅咽管瘤、髓母细胞瘤和横纹肌肉 瘤的光子和质子治疗计划进行了对照。所有的治疗计划对照结果都显示，质子治疗的总剂量更低，尽管这对 治疗结果的影响有多大仍然有争议。儿童颅内肿瘤质子治疗适应症1. 室管膜瘤、颅咽管瘤、随母细胞瘤、横纹肌肉瘤、PNET/低级别胶 质瘤次全切除术后；2. 质子可减少认知功能损伤、减少耳蜗剂量、减少听力损伤；3. 脑和脑干高级别胶质瘤，可用质子，但难以达到真正肿瘤边界，难 以实现适形。胸、腹、盆腔肿瘤质子治疗适应症1. 儿童
6、胸壁Askins，质子治疗保护肺2. 儿童盆腔横纹肌肉瘤，质子保护膀胱、直肠、小肠、性腺3. 躯干和四肢软组织肉瘤，质子可保护皮下组织，减少水肿，保护关 节Ewing肉瘤质子治疗适应症盆壁、颅低质子治疗禁忌症1. 质子不能保护相应的正常组织时，不必用质子治疗，如Wilms瘤2. 全肺放疗3. 儿童肿瘤姑息或急症治疗，很少使用质子4. 解剖范围有快速变化，不宜用质子;如器官运动、充盈、肿瘤治疗中 体积迅速缩小5. 白血病、全脑放疗质子治疗各类癌症的优势眼眶横纹肌肉瘤眼眶横纹肌肉瘤（RMS）是一种肿瘤，发生在容纳眼睛的窝（或眼眶）中， 这种癌症的患者85%可以治愈。虽然用质子治疗RMS的研究规模很
7、 小，但结果显示出很大的希望。在马萨诸塞州综合医院进行的一项研 究中，质子治疗对正常组织的辐射比X射线放疗更少，六年后，患者 的副作用较少。儿童颅咽axiilcoronalsaiina I这个是儿童颅咽管癌的IMRT（上图：调强放疗，一种传统放疗的高端 模式）与质子治疗（下图：Proton Therapy）的照射剂量分布比较，我 们看箭头的指示，传统放疗照射剂量波及的范围很大，虽然颜色很淡 （蓝色表示剂量低，黄色表示剂量高），但是需要多个方向同时照射才 能达到肿瘤部位的致死剂量，对病灶周边正常组织的危害很大，容易 引起严重的副作用，而质子治疗对健康组织的影响会小很多。儿童髓母细胞瘤标准放射治疗
8、的目标为全脑加上全脊椎，治疗涵括范围较大。传统X 光放疗在治疗全脑全脊椎的同时无法避免照到腹部、骨盆腔器官，甚 至可能造成放射线暴露器官的次发性肿瘤产生。相较之下，质子放疗 能有交效局限放射剂量于目标组织，而不波及非治疗目标的其他器官。 此外，在小儿小脑髓母细胞瘤的放射线疗程中，为了尽量消灭所有癌 细胞，会于病童后颅窝额外加强放射，传统X光放疗连双侧耳蜗都会 受到照射剂量，会造成小朋友后续听力减弱;若使用质子治疗，则对 耳蜗的放射剂量能够趋近于零，病童放疗之后的听力得以保存。这是髓母细胞瘤对脊柱照射剂量的分布图比较，上图是传统放疗的照 射情况，我们可以看到箭头指示处是大面积的深棕色区域，这表示
9、传 统放疗会对身体造成大范围的损害，波及脊柱周边的脏器，而下图质 子治疗则没有这样的损害。质子治疗能显著减少放射线副作用，绝不仅限脑癌病童能受惠，其对 于骨盆腔器官，比方生殖系统：如卵巢及睾丸、膀胱、直肠以及股骨 头、生长板等，也都能降低器官接收的放射剂量，从而避免大部分非 目标组织却受到放射线波及的伤害。儿童头颈部肿瘤这是头颈部肿瘤剂量分布图比较，我们明显能看到两者的差异，常规 放疗蓝色区域很大，说明射线对病灶周边的正常组织有不可避免的损 害，质子放疗可以减少咽喉和口腔部位的放疗损伤，降低发生口角炎、 口腔炎、吞咽困难、口干的发生率。儿童视网膜母细胞瘤A；光子计划质子计划留，而传统放疗波及范围就很大了，对于眼睛这一重要器官，治疗时 尤其要注意并且要尽最大努力进行保护，质子治疗有绝对的优势。儿童肿瘤质子治疗综合评价1. 质子治疗是儿童肿瘤放疗方法之一；2. 部分儿童肿瘤，如CNS、头颈部肿瘤，是质子治疗适应症；3. 质子治疗技术复杂，尚有众多未知，仍需研究4. 质子参与儿童肿瘤的治疗，是否可能改变儿童肿瘤的结局，尚难定 论；5. 质子需巨额资金投入，经济-效益比，有待评估。
