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1、,晚断脐循证研究海南医学院张宏玉,自然分娩存在问题与努力方向,自然分娩模式-问题与对策,（1）睡过早的入院基于社区，临产评估制度化（门诊，急诊，产科入院前评估区域）机械教条，没有思索、缺乏支持的产程管理顺转剖指征不明；（新版产程图（管理原则）应用）（）忍痛：提倡非药物镇痛原则（支持性护理，充足饮食、沐浴、卫生间）（）重点：慢临盆（推荐俯卧位）；等待娩肩原则；等待晚断脐；尽快制度化常规化！,1,自然分娩少干涉原则：,持续的胎监、过多的阴检、人工破膜、缩宫素、输液、吸氧、麻醉、会阴侧切、过早的娩胎盘、常规的手探宫腔、常规检查宫颈过早的牵拉胎肩（没有等待的娩肩）坚决禁止 加腹压！法律责任，非医疗事故
2、,2,主 要 内 容,晚断脐循证研究,晚断脐研究方向,晚断脐循证依据,等待晚断脐,一个被忘记的事实：我们的祖先是怎么分娩的？（不会断脐的！）,3,早断脐对新生动物的生存构成威胁！,早在1801年，伟大的科学家达尔文（1731-1802）就提出，应等待新生儿呼吸建立并且脐带的搏动停止后再断脐。“a nother thing very injurious to the child,is the tying and cutting of the navel-string too soon;which should always be left until the child has not only
3、 repeartedly breathed but until all pulsation in the cord ceases.”。,4,早断脐害死动物,1959年，动物学家Mahaffey 和Rossdale报道，“新生动物抽搐综合症”只发生在哪些由人类接产的马驹子中，而通常人类是早断脐的。哪些死亡的马驹解剖发现，肺部没有充气，很快沉到水里。认为早断脐导致了肺部没有充足的血液循环，而呼吸根本没有建立。,5,晚断脐：适合于全部新生儿,早产儿足月儿剖宫产窒息儿抢救！（除外：胎盘早剥）,6,循证依据（一）早产儿,目前循证医学研究结果支持在健康新生儿晚断脐。对于早产儿晚断脐，认为减少早产儿需要进行
4、输血和脑室内出血的发生率有更少的晚发性感染、更少应用呼吸机、更少肺部并发症,7,（二）足月儿,在足月新生儿，延迟断脐2-3分钟或更长并没有增加产妇产后出血的危险；新生儿三个月和六个月血红蛋白水平和叶酸水平均高于早断脐组。争议不休：过多的血（overload)？,人类一思考，上帝就发笑,8,(三）剖宫产晚断脐,母亲侧卧30度不得高举新生儿过腹部（虹吸现象）*置于腹部一侧处理先吸痰清理呼吸道脐搏动停止或至少呼吸平稳后断脐张小茹，常乃秀.剖腹产术中胎儿先吸痰后断脐的意义J.齐鲁护理杂志,1998,4(5):26.6 史骁梁,陈雅飞,凌勇.剖宫产延迟断脐新生儿获得胎盘血液灌输的相关研究J.现代妇产科进
5、展,2006,15(9)：699-700.,9,（四）窒息抢救中晚断脐的意义,在抢救复苏时保留脐带循环，可能获得5分钟或更长时间的血液供应，一个预防脑瘫的有效途径！,10,来自祖国医学的证据,凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，若以刀断脐带，则母子皆多难保。景岳全书中国中医出版社，主编李志庸，1999年，第1版，儿初生，卷四十,11,在廖伟强4相关研究中表明，晚断脐对于抢救新生儿窒息的过程中起到重要的意义，延迟断脐可以使得胎儿获得更多胎盘血的灌注，增加抢救成功
6、几率，同时对于新生儿后遗症的发生率也明显小于早断脐组。,4廖伟强,杨峻,伊月娥.延迟断脐对新生重度窒息预后的影响J.现代医院,2009,9(10):30-31.,12,脐绕颈时娩胎儿的方法-保留脐循环,Soo Downe,normalchildbirth.,13,循证依据：晚断脐与第三产程：产后出血,国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中，把等待脐带搏动停止后断脐，归于“主动的第三产程处理”的有效措施之一，认为是可惟预防产后出血的措施。循证医学证据表明，对于一个没有合并出血的简单的分娩,不提倡采用加速胎盘娩出(早于传统的3045min)的干预,没有证据证明这样可以减
7、少PPH 的风险(C 级,质量良)。,14,古梅泽格鲁博士:过早牵拉脐带无效,大约有一半的妈妈接受了所谓的全套措施，包括控制性脐带牵引。其他女性只经由重力和母亲推动分娩。两组女性分娩后都立即注射了催产素。The study showed that,on average,both groups had about the same amount of blood loss.The study found that controlled-cord traction had very little effect in reducing the risk of serious blood loss-d
8、efined as a liter or more.There was serious blood loss in 1.9 percent of the women who received the procedure,compared to 2.1 percent of those in the simplified group.研究表明，平均而言两组失血量几乎相同。研究发现控制性脐带牵引在降低严重失血风险上起效甚微。严重失血是指失血1升或更多。接受了控制性脐带牵引的女性中严重失血的比例为1.9%，相比而言，另一组只接受了简单措施的女性中严重失血比例为2.1%。,15,晚断脐与新生儿自闭症,
9、国外学者Morley有关研究表明，过早的结扎新生儿的脐带，会导致新生儿大脑的缺氧,可能会导致新生儿在成长过程中自闭症的发生。G.M.Morley MD FACOG.Cord clamping danger to babiesN.Daily Express Weekend,2007-12,16,晚断脐的循证研究,争论点：过多的血？所谓的红细胞增多（多少算多？生理界值的确定问题）所谓的病理性黄疸？,17,海南医学院原始研究报告晚断脐组产后出血量及出生后最高1次经皮测胆红素水平均明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。,18,研究结果,延迟断脐者母亲产后出血量少于早断脐组新生儿胆红素水平（生
10、后最高1次值）低于早断脐组两组间新生儿贫血和需要光疗的人数无统计学差异研究支持等待脐带搏动停止后断脐,19,胎盘娩出后断脐,视频资料,20,晚断脐：适合于全部新生儿,早产儿足月儿剖宫产窒息儿抢救！收集脐血时:请等待脐带搏动消失!或直接从胎盘中提取(请关注最新研究信息)（除外：胎盘早剥）,21,附:脐带护理：dry and clean原则,建议留4-5CM长等待脐根部搏动消失后（或胎盘娩出后，可等待更长时间再断脐）保持干燥，不再需要消毒和包扎,晚断脐的研究方向,倡议：目前的研究证据不能证明早断脐是有益的 在临床上停止应用早断脐，不再作早断脐的有关研究研究方向：比较不同时间的晚断脐（脐带搏动停止和胎盘娩出后）；晚断脐对新生儿的影响，近期与远期效果随访；,22,难产窒息皆人患-平卧，早断脐,平卧分娩+指导下的用长力+过早牵拉娩肩+加腹压+缩宫素+早断脐=窒息脑瘫睡+自由体位分娩+自主用力+等待娩肩+晚断脐=自然分娩,23,
