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1、芜湖市防水材料见证取样检测委托单委托信息工程名称工程编码委托日期填表说明委托单位(盖章)联系人签名/电话检测后的样品处理：口异议期满后取回口委托枪测机构自行处理监理单位见证员签名/电话Z1、委托方、见证员、取样员及收样员应准确、详细和工将地填写各项内容.并对填写内容的真实性负员：2、“编号”规则：委托方送检时填好编号，编号样式为：2()IX-XXX.其中：201X中X表示源度的尾号：XXX为阿拉侑数字，表示本年度内从1开始的流水编号，不得很?2：检测方同意接受样品时当场编号，摘号样式为：-201X-XXX.其中：口口为检测项目唯一性代码.用大写字母表示，其它与委托方“箱号”规则同：3,“表格号
2、”为委托单唯一性Wi号，委托单没有发生变见时不得改动.委托方加写“委托信息”栏内容(其中“见证员、取样员签名/联系电话”两项内容分别由其本人填写：5、委托方填写“检测内容”栏中“生产厂家、供应商名称、地址、电话”、“检测项目”及“检测及评定依据”四项内容：取样M填写“样品名称:“样品来源二“取样数艰”、“代表数量”及“取样部位”五项内容；见证员填写“复核”项内容：6.见证员、取样员及收样员三方应当面分别填写“见证意见二“送样立见”及“收样意见二7、在口中打J.表示选择诬口后的内容：8、本委托单任何内容不得涂改.否则无效。9、委托方凭本委托单索取报告：10、委托方要求自行取回己检样品的，在索取报
3、t时间后七日内取巨k否则由检洌机构自行处理：11、见证员、取样员及收样员三方发现其他任何一方弄虚作假,应向市建设工程防量监督站投诉、举报,投诉、举报电话，施工单位取样员签名/电话/材料供应商联系人/电话/报告领取方式：口自取口邮寄口检测内容样品名称品种规格取样数量代表数独使用部位品核生产厂家名称、地址、电话样品信息1口符合口不符合2口符合口不符合3口符合口不符合4口符合口不符合5口符合口不符合检测项口口厚度口拉伸性能口低温柔(弯折)性口不透水性口耐热性(度)口剥离强度口可溶物含量检测及评定依据口弹性体改性沥有防水卷材GB18242-2(X)8口塑性体改性沥青防水卷材GB18243-2(X)8口
4、高分子防水材料第1部分：片材GB18173.1-20I2口胶粉改性沥青玻纤胎与玻纤网格布增强防水卷材JC076-2008口自粘聚合物改性沥青防水卷材GB23441-2009口路桥用熨性体(APP)沥青防水卷材JTT5362004口坡屋面用防水材料向粘聚介物沥青防水垫层JCyno68-2008口三元丁橡胶防水卷材JCrW5-1996口聚氯乙烯防水卷材GB12952-2011口沥青曳合胎柔性防水卷材JQT690-2008口玻纤胎沥青瓦GiVr20474-2006口改性沥青聚乙烯胎防水卷GB18967-2009口氯化聚乙烯防水卷材GB12953-2003口预铺/湿铺防水卷材GB/T23457-200
5、9石油沥青纸胎油毡GB326-2007口氯化聚乙烯一橡胶共混防水卷材Jcrr684/997口承载防水卷材GBAT21897-2008口道桥用改性沥青防水卷材JC/T974-2005口带自粘层的防水卷材GB/T2326O-2OO9见证意见送样意见取样员签名日期年月日收样意见见证员与备案见证员口一致不一致见证员签名与委托信息栏口一致不一致见证记录口符合口不符合委托内容填写口完整口不完整本委托单一式四份，委托方、施工单位、监理单位及检测机构各持一份。如有材料供应商参加，增加一份，由其留存.本委托单留存单位：委托单位口施工单位口监理单位检测机构口材料供应商样品外观状态口符合检测依据要求样品异常状态见i日正员签名样品封样、标识口符合口不符合期年月日评审意见口样品符合检测要求需要说明收样员签名日期年月日备注本栏应由见证员和取样员分别在收样时当场签注“取样和送样全过程符合GB5O6182O11第5.2.8条规定”，并签名，承担货任.否则，收样员不得签收。委托方编号:检测方编号:表格号：WHJC/W011-2015
