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1、慢性病防治管理,自贡市疾控中心 郑庆梅 2010.06.24,主要内容,一、慢性非传染性疾病的流行现状和防治策略二、慢病高危人群的干预和管理三、慢病防治工作的考核与评估,慢病的流行现状和防治策略,慢性病防治管理要解决好三个问题为什么?做什么?怎么做?,几个基本概念,慢性非传染性疾病的定义和范围慢性非传染性疾病（简称慢病）是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈。慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果），相互关联、一体多病等特点。,慢性病往往呈现的共同特点：,病程长预后差死亡率高致残率高,慢病的分类,根据国际疾病系统分类法（I
2、CD10）标准分类精神和行为障碍：老年性痴呆、神经衰弱等呼吸系统：慢支炎、肺气肿循环系统：高血压、冠心病、脑血管疾病等消化系统：慢性胃炎、脂肪肝等内分泌系统：糖尿病、肥胖等肌肉和结缔组织疾病：骨质疏松等恶性肿瘤：肺癌、肝癌等,慢病的分类,根据防治机构的职能分类心脑疾病类：高血压、血脂紊乱等肿瘤疾病类：肺癌、肝癌等代谢疾病类：糖尿病、肥胖等精神疾患类：精神分裂症、老年痴呆等牙齿疾病类：龋齿和牙周炎等,常见慢性病,心脏病中风癌症慢性呼吸道疾病糖尿病视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和遗传疾患是另一类慢性病,社区的概念和类型,社区的概念：社区是由一定数量、具有共同意愿、相同习俗和规范的社会群体
3、结合而成的生活共同体。社区具有相对独立的社会管理体系和服务设施，是相对独立的地域性社会。社区的类型：按经济、人口、生活方式可分：城市社区、农村社区、乡镇社区。按干预场所分为：居民社区、学校、工作单位、医院、特殊场所。,社区诊断的概念,社区诊断：通过一定的方式、方法和手段，收集必要的资料，通过科学、客观的分析，确定并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的调查、诊断的一种方法和手段。社区诊断所需的信息社会人口学诊断流行病学诊断环境与行为学诊断教育与组织诊断管理与政策诊断,社区诊断的概念,研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系对卫生状况
4、及其发展趋势进行测量判断生物、社会、经济、生态、文化、政治等重要因素对疾病和健康的影响对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势进行评价和分析对卫生措施、政策进行效果、效益评价，对卫生信息进行分析等,社区健康促进,在社区内针对不同目标人群、有计划、有组织地实行一系列的健康促进策略和活动，以创造有利于健康的环境，改变人们的行为和生活方式，预防疾病，促进健康。健康教育是健康促进的重要内容之一，政策、法规、组织以及其它环境的支持都是健康促进的组成成份,为什么？充分认识：,慢性病威胁着人类健康预防慢性病，一项至关重要的投资,慢病流行状况,只有20%的慢性病死亡发生在高收入国家80%的慢性病死亡发生在低收入或
5、中等收入国家。,糖尿病发病率最高的前5个国家2025143.6million,Source:“Global Burden of Diabetes”.Diabetes Care:V21:No 91998,死亡率（1/10万）,期望寿命（岁）,资料来源：卫生部信息中心,期望寿命,死亡率,1950-2000年中国居民死亡率与期望寿命,慢性病成为人群主要死因，死亡和患病持续上升,中国慢性病死亡持续上升高血压成为我国居民健康头号杀手如不采取措施，糖尿病将为中国居民健康带来重要威协,高血压我国居民健康的头号手,慢病已成为中国重要公共卫生问题,19962005，慢性疾病急速上升 慢性病总例数增加14.3糖尿
6、病增加305高血压增加176脑血管病增加106损伤中毒增加77冠心病增加63恶性肿瘤增加60精神分裂症增加29,疾病风险与可持续发展,传染病和慢性非传染性疾病的双重威胁使中国遭遇了“未富先病”的严重威胁疾病已经成为经济风险、社会风险甚至政治风险的直接诱因中国每十三个人中就有一个处于贫困或贫困的边缘中国的贫困人口中，有1/4至1/3与疾病直接相关慢性病是致贫返贫的直接原因,慢病相关危险因素,WHO2002年发表了饮食、体力活动和健康关系的报告，指出不健康饮食和静坐生活方式是冠心病、脑卒中、高血压、2型糖尿病、某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。,慢性病相关危险因素流行日益严重,我国人群超重和肥胖率迅速
7、上升血脂异常应引起高度重视膳食不合理、身体活动不足和吸烟是造成多种慢性病的三大行为危险因素,2002年中国居民营养与健康调查结果 高血压患者1.6亿，占18岁以上人口的18.8%（我国高血压的知晓率为35.6%,治疗率为17.1%,控制率为4.1%,）血脂异常现患人数1.6亿糖尿病患者2000多万糖耐量低减2000万超重者2亿肥胖者6000万,四川省NCD现状(2002年资料)15岁高血压患病率15.52%18岁糖尿病患病率4.02%3岁血脂异常患病率16.28%，成人22.49%青少年超重、肥胖率分别为6.02%、2.99%成人超重、肥胖率分别为23.36%、5.97%乳牙及恒牙龋齿患病率分
8、别为70-80%、50%每年新发肿瘤病例15万左右，死亡超过10万，人群中患病例数超过25万。,2009年自贡市在职职工中慢病及相关危险因素情况：超重及肥胖检出率29.7%血压升高的检出率为13.8%血糖升高的检出率8.99%血脂异常检出率22.3%,超重和肥胖,全球有10亿人超重，3亿人肥胖15.3%的中国人BMI 大于25，但由于人口 基数大，人群超重和 肥胖的绝对人口数约为 2000万,导致慢性病的三大行为危险因素：,不合理的膳食结构缺乏体育锻炼吸烟,没有理由坐以待毙,只要我们现在开始行动，在控制了吸烟、不合理膳食和缺乏体力活动等危险因素之后，约80%的过早发生的冠心病、中风、糖尿病和4
9、0%的肿瘤是可以预防。,慢病给中、低收入国家带来巨大影响,在发展中国家77%的死亡由慢病导致,全球慢病所造成的疾病负担85%由中、低收入的国家承担,Source:WHO:WHA A53/14,2000,85,77,慢病的危害,慢性病与风险,2005年全球全因死亡数为5800万，其中慢性病约占3500万60%的全因死亡归咎于慢性疾病80%的慢性病死亡发生在中低收入国家,慢性病的疾病负担慢性病严重影响我国劳动人口的身体健康慢性病给个人、家庭和社会造成沉重的经济负担,慢性病对中国的危害,中国在未来的10年间，因心脏病、中风及糖尿病所导致的早死而减少的国民收入估计值为5580亿元。相当于中国财富四分之
10、一消耗在慢性病上。,如何应对挑战？慢病防治的策略,控制慢性病重在预防,政策开发与规范制定中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔中国成人超重和肥胖症预防控制指南中国高血压防治指南中国糖尿病防治指南中国脑血管病防治指南社区防治适宜技术国家基本公共卫生服务规范09版慢性病是可以预防的，落实有效控制措施就能成功控制慢性病,慢病防治的总体策略,健康促进策略：1986年，加拿大渥太华，它告诉人们为了健康需要改变我们的生活方式和生活条件。健康促进更是促进个人选择健康行为强调全社会的责任，协调人和环境的关系，创建人类更美好未来的基本策略。渥太华宣言的五大行动领域制定促进健康的公共政策创造支持性环境加强社区行动发展个人
11、技能调整卫生服务方向,我国慢病社区综合防治的策略,以社区为基础以健康促进为重要手段强调一级预防，二、三级预防并重坚持综合防治,我国慢病防治的重点领域,政策开发，创建支持性环境建立慢病基础信息系统健全慢病防治机构、网络，提高综合能力慢病社区综合防治改善慢病医疗服务开展健康教育和健康促进,看病难、看病贵已成为百姓三难（住房、教育、医疗）之一,在社会转型期,如何同时防治传染病和慢性非传染性疾病,如何应对老年化社会,如何满足人民多层次的卫生需求,并适当控制费用增长，这些问题引起全社会广泛关注,进而引发对改革医疗卫生体制的思考。,社区卫生服务面临着前所未有的机遇和挑战 2006年2月21日国务院召开“全
12、国社区卫生工作会议”吴仪副总理出席大会并作重要讲话“本届政府在卫生领域做好两件事：一是农村新型合作医疗，二是城市社区卫生服务”。“要将发展社区卫生服务作为卫生体制改革的突破口”。,大会下发国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（国发200610号）“将发展社区卫生服务作为深化城市医疗卫生体制改革、有效解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。”,慢病防治的“3个环节”和“3个人群”,项目技术路线,综合防治的具体内涵,防治内容的综合一、二、三级预防、康复防治措施的综合药物、非药物防治机构和人员的综合疾控、临床、社区医务人员、病人、家庭或社区成员等学科的综合临床医学、预防医学、全科医学医学、社会
13、学、行为学、传播学，,怎么做？高血压社区防治适宜技术 糖尿病社区防治适宜技术 国家基本公共卫生服务规范09版,明确工作目标明确各类机构职责和具体任务以社区为基础，“三个人群”、“三个环节”相结合临床药物治疗病人自我管理高危人群干预深入社区人群健康教育,怎么做？,患者的自我管理,概念：是指在卫生专业人员的协助下，患者承担一定的预防性和治疗性保健职责和任务，在自我管理技能支持下进行自我保健。强调患者的中心角色作用。内容：医疗或行为管理；角色管理；情感管理,社区综合防治中 疾控制机构的职责与任务,从人群的角度，制定防治策略和防治措施促进政策发展开展防治网络的建设组织落实社区慢病综合防治的各项措施对基
14、层实施机构进行技术指导和培训进行督导、质控和效果评价,在社区综合防治中 基层卫生服务机构的职责与任务,开展社区诊断，收集居民健康的基础信息实施患者管理、随访和干预开展高危人群早发现、管理和干预开展社区健康教育和危险因素干预定期开展人员培训，并接受技术指导进行内部督导和质控，并定期进行效果评价,基层卫生服务的主要工作内容,主动检索病人和高危人群建立健康档案，这是社区卫生服务机构的首项工作任务。有两种方法以，一是通过社区卫生服务专项获取社区内大部分家庭健康档案信息；二是通过日常门诊进行补充调查获取有关健康档案较完整的信息。周期性健康体检：以60岁以上社区人群为主，一般一年一次。高血压首诊测血压制度
15、。35岁以上的首诊病人或6个月以上未测血压的复诊病人要求测血压，并记录在门诊日志。疾病的专项检查：对象为35岁以上人群，病种以高血压、糖尿病为主，可根据各社区的条件和实际情况进行。,目前社区居民健康档案管理的不足,死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理内容不完整，信息不连续不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高信息利用不充分,个人健康档案内容,核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理
16、记录。,基层卫生服务的主要工作内容,记载病情开展社区居民健康调查或就诊人群的常规登记，进行社区诊断，建立居民健康档案。登记：建立高血压、糖尿病病人一览表等报告：对新发的病例按规定时间上报有关部门,基层卫生服务的主要工作内容,综合干预 人群健康行为指导：针对最关心的问题开展健康教育活动；印发科谱资料入户；针对不同人群进行专题讲座和定期随访；有随访率、有效率等评价人群健康指导效果。个人健康行为的指导：面对面的健康指导；开健康处方，包括药物和非的处方；设定随访时间主动随访,社区慢性病防治 怎么做？,明确社区慢性病防治的地位与作用,社区卫生是：慢性病的防治的提供者转诊引导者医疗费用控制的守门人健康档案
17、的保管人,社区职能与政策（一）社区职能分工,全科医生：负责社区病例管理和疾病筛查专科医生：负责疾病的确诊和制定治疗方案。疾病控制专家：负责疾病预防控制的指导和技术支持。,（二）扮演好多角色,全科医师是慢性病防治的实施者慢性病防治的管理者慢性病防治管理的指挥者慢性病防治管理的宣传者,（三）防治管理规范化,标准：按照卫生部社区卫生适宜技术“社区慢性病病例管理规范”执行国家基本公共卫生服务规范09考核：四川省公共卫生服务考核办法,慢病信息的收集和上报,做好死因监测和综合疾病监测工作，做好肿瘤登记报告工作。按照规定向上级疾控机构上报本社区慢病基本情况及防治工作。2009年自贡市各区县慢病工作开展情况,
