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1、公平及其测量方法,陈兴宝,公平,年收入：甲 20万；乙 1.2万高考录取：富人 上大学；穷人 放弃医疗保障：职工 基本医保；农民 合作医疗或自费 其他人群 自费医保缴费：相同数额；相同比例；高收入高比例；低收入低比例；穷人不缴费,十六届四中全会决定,注重社会公平、促进社会公平和正义的论断，对于坚持科学发展观，促进社会全面进步和人的全面发展，构建社会主义和谐社会，具有重要意义。,社会公平,指社会的政治利益、经济利益和其他利益在全体社会成员之间合理而平等的分配，它意味着权利的平等、分配的合理、机会的均等和司法的公正，它是社会主义的核心价值之一。俞可平：中央编译局比较政治与经济研究中心主任,维护和实
2、现社会公平的根本途径,1、必须具备现实的社会经济条件和切实可 行的政策措施；2、处理好公平与效率之间的关系，既避免 差距悬殊，又要防止平均主义倾向；3、正确处理经济生活与社会生活之间的关 系；4、国家的法律、制度和政策是维护和实现 社会公平的基本保障。,公正,蕴涵着人们对社会秩序、社会规范和利益格局的诉求。马克思认为：“公正”、“平等权利”都是从经济关系中产生出来。处在不同社会、经济地位上的人，对特定利益格局是否公正会有不同的判断。哥达纲领批判,基本概念,公平（Equity）：即公正(Fairness)、无偏的状态、质量或者理想。意味着人们的需要和健康的机会相等，而不是指社会特权。公平涉及到伦
3、理、道德、正义和公正。平等（Equality）：指平均分布，即每一社会成员获得同等数量和质量的社会服务。显然，等量的社会服务无法满足每一个个体的需要，从而导致利用不足和过量并存。,经济学家关于公平的论述,哲学家对公平的论述,健康公平,健康：是指在生理、心理和社会各 方面均处于良好状态，而不仅仅 是没有疾病。健康公平：指所有社会成员均有机 会获得尽可能高的健康水平，这 是人的基本权利。,健康公平性：关注人们自由购买各自所需 要的卫生服务的过程。*每一社会成员均应该有同等的机会达到其最佳健康状况。*创造相等的获得健康的机会，并使不同人群健康的差别降低到最低水平。,其他关于卫生保健公平性的定义：,（
4、1）卫生服务应当基于人均卫生费用相等。（2）获得同等的健康状况时就是卫生保健公平（3）相同卫生服务需要，具有相同的卫生服务可 及性（4）对于相同需要的人，等量利用卫生服务（5）对于每一个人获得相同质量的卫生保健,卫生保健系统的公平性,*卫生保健筹资的公平性*卫生服务可及的公平性*卫生服务利用的公平性*人群健康水平的公平性,筹资公平性表现：二个层面,风险共担（Risk pooling):健康人群与非健康人群之间的风险共担。即健康者为患者分担部分医疗卫生费用，以减轻患者的疾病经济风险。风险分担（Risk sharing):不同收入人群之间的风险分担。即不同经济收入人群承担不同的筹资份额。收入水平高
5、的人比收入水平低的人承担的份额高。,卫生筹资机制与医疗卫生支出,累进制：随着家庭收入增加，家庭医疗卫生支出也随之增加，且其增长的幅度大于收入增长的幅度。累退制：随着家庭收入增加，家庭医疗卫生支出可能减少，或者医疗卫生支出的增长幅度小于收入的增长幅度。,卫生筹资累进制理论,低收入人群承担的卫生筹资比例低于他们的总收入占整个社会收入的比例。高收入组人群承担的卫生筹资比例则高于他们的总收入占整个社会收入的比例。,可及性的公平,指不同对象在遭遇到同样的健康问题时应该具有同样的可能性获得同样质量和数量的卫生服务。包括时间、地理、经济、文化、服务质量的可及性公平。,人群健康状况的公平性,指不同收入水平、职
6、业、文化程度、种族、性别的人群具有相同或类似的健康水平。反映健康水平的主要指标有：两周患病率、慢性病患病率、死亡率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等。2000年世界卫生报告中提到伤残调整期望寿命和儿童成活率指数。,政府投入分配的公平,*政府制订相应的福利政策*政府财政转移支付政府卫生补助的受益归属分析：1、评价政府卫生补助是否缩小了贫富间的绝对福利差距？补助的分布与人群的比重相比较2、评价政府卫生补助是否缩小了贫富间的相对福利差距？补助的分布与人群消费的分布相比较,解释健康的不平等性,*应用计量经济学模型确定造成不公平的决定因素*通过焦点组访谈、知情人调查和中观分析，了解不公平性的主要原因
7、。,家庭卫生筹资贡献（HFC）,灾难性卫生支出：指医疗卫生支出占家庭非生存性可支配收入的比例超过40%。家庭可支付能力=家庭非生存性有效支出家庭非生存性有效支出=家庭消费总支出-家庭基本生存性支出家庭基本生存性支出=家庭食品总支出,不同生活消费性支出家庭对灾难性卫生支出的影响,家庭是否参保对灾难性卫生支出的影响,城乡地域差别对灾难性卫生支出的影响,65岁以上人口数对灾难性卫生支出的影响,家庭直接支付医疗费用水平对灾难性卫生支出的影响,公平的测量,*社会经济状况公平性的测量*健康公平性的测量,社会经济状况公平性的测量方法(1),*直接测定指标 根据不同人群的收入水平来测定公平性*间接替代指标 用
8、支出来替代收入。如通过人口和健康调查、生活标准测量调查、世界健康调查来获取相应数据，并采用主成分分析或因子分析方法测定财产指数（Asset index)。,社会经济状况公平性的测量方法(2),*受益分析：分析公共卫生补助的公平性 例如：比较低收入人群与高收入人群对公共卫生服务利用数量和质量的差异？卫生保健支付财务负担的公平性 例如：比较不同收入家庭卫生支出占其可支配收入的比例是否相同？,健康公平性的测量：单因素分析,“利用/需要比”（Use/need ratio:Le Grand法）通过比较对按一定社会经济学特征分组人群卫生服务需要量与相应的卫生服务资源利用量的比较，评价其是否达到相同需要获得
9、相等治疗。,极差法（Range）该方法是将人群按其社会经济状况分组，比较社会经济最高组与最低组之间健康状况的差异，从而表明在不同社会经济状况人群组之间健康分布的不平等性。,优点：方法简单、明了，能够直接比较不同社会经 济状况人群的健康差异。缺点：它仅仅反映最高组与最低组之间极端的健康 差异而忽略了中间组的变化。此外，也没有 考虑比较组之间样本大小的变化。,洛伦茨曲线（Lorenz curve）与基尼系数(Gini coefficient),洛伦茨曲线与公平线重合,Si,p1,Pa%,Sa%,健康累计%,人口累计%,图1：洛伦茨曲线与基尼系数,Si,Pa%,Sa%,健康累计%,洛伦茨曲线,公平线
10、,公平线,洛伦茨曲线,B,Fj 1.0,0.5,0,0.5,p,1.0 Fi,P,人口累计%,洛伦茨曲线优点：可以反映所有人的健康状况缺点：由于缺少分层变量，故不能得出健康不公 平在多大程度上与社会经济状况相关的结 论。也就是说，它无法了解当健康分布不 均匀时，社会经济状况分布在其中所起的 作用。,基尼系数：指洛伦茨曲线与对角线之间的面 积与对角线下的面积之比。优点：用一个具体的量值表示健康分布的公平情 况，可以直接进行比较，使用简便，效果 直观，且反映了全体人群的健康状况。缺点：不能反映每一层次健康的改变对总人群健 康分布的影响。,Theil Index(TI)-衡量收入分布公平性,T=w1
11、log(w1/n1)+w2log(w2/n2)+.+wilog(wi/ni)T=Theil indexw1=第1组人群总收入占全体收入的比例n1=第1组人群总人口数占全体人口总数的比例w2=第2组人群总收入占全体收入的比例n2=第2组人群总人口数占全体人口总数的比例wi=第i组人群总收入占全体收入的比例ni=第i组人群总人口数占全体人口总数的比例TI=0,表示绝对公平，TI=1,表示最不公平,差异指数(Index of dissimilarity,ID),假设有J个社会经济分组，J=1，2，3，计算公式如下：差异指数（ID）=0.5j|Sjh-Sjp|即不公平程度用两者差异的绝对值累计后除以2
12、表示。式中：Sjh第J阶层所占人群健康水平的比例 Sjp第J阶层所占人口的比例,优点：把社会分成J个经济阶层，了解每一个阶层的健康水平与人口比例的差异，这样可以对每一个阶层的情况进行比较，从而知道由于收入不平等而造成的健康不公平情况。缺点：仅反映人群健康状况在每一社会经济组分布上的差异，不能反映社会经济状况对健康不公平的影响。,不平等的斜率指数及其相对指数（Slope and relative indices of inequality）,将人群按社会经济状况分组后，计算每一组的健康状况的平均值，然后按其社会经济状况而不是按健康状况排序（见图2）,不平等斜率指数,定义：各组的健康状况与其对应的
13、社会经济组序次之间回归线的斜率。它反映的是从社会经济组最低组到最高组之间健康状况的改变。优点：1、它确实能反映社会经济状况对健康不平等的影响。而且它避免了极差法在测量上的缺陷：侧重于按社会经济状况而不是按健康分组。所以它能反映社会经济状况对健康不公平的影响。2、对人群健康水平的敏感性。,不平等的相对指数（RII）,RII=SII/平均健康水平 假设每个人的健康水平增加一倍，则不平等的斜率指数也会等于以前的两倍。由此可见，相对的差异并未改变，但绝对的差异则被拉大了。在此情况下，若将SII被平均健康水平除，则发现每个人的健康水平提高一倍后的结果指数并不会受此影响。我们把这个指数称为不平等的相对指数
14、。,集中指数法（Concentration）,衡量与社会经济状况相联系的健康不公平程度。又可称为健康集中曲线（图3）。,测量健康不平等的最合适的方法有两种：,一是SII 与转换后的集中指数（此法对平均健康状况变化敏感）；二是RII与标准的集中指数（此法不如前者对平均健康状况的变化敏感）。RII与标准的集中指数的关系可表示为：C=2cov(x,h)/,RII与标准的集中指数的关系可表示为：C=2cov(x,h)/式中：Cov(x,h)是相关秩x和健康水平h 的协方差，是平均健康水平。Cov(x,h)能够通过h对x作回归时求得。此回归中的斜率=cov(x,h)/var(x)。var(x)是变量相对
15、秩的方差。由此可得：C=2var(x)(/)，则RII(/)等于集中指数除以两倍的相对秩变量的方差。由于转换的集中指数是标准集中指数乘以平均健康水平，因此SII就等于转换的集中指数除以相对秩的方差。,集中指数计算步骤,（1）按社会经济阶层排序（或按经济收入分组排 序），给予相关秩X（0-1），（2）按社会阶层（或经济收入），分别计算各社 会阶层或经济收入组的健康水平或疾病患病 率H（3）计算整个人群的健康或疾病的平均水平M（如 两周患病率，慢性病患病率等）（4）计算按社会阶层排序的相关秩x与各社会经济 阶层或经济收入组健康水平或疾病水平H的协 方差（5）计算集中指数：C=2 COV(X,H)/
16、M,健康集中指数(C):是集中曲线与对角线之间面积的2倍。当集中曲线位于对角线的下方时，集中指数规定为正值；集中曲线位于对角线的上方时，集中指数规定为负值。C min=-1,表示所有人群健康集中体现于地位最低的人群中；C max=+1,表示所有人群健康集中体现于地位最高的人群中。,疾病集中指数：集中曲线与对角线之间面积的2倍。当集中曲线在对角线的下方时为正，表明疾病集中在较高的社会经济组之间；当集中曲线在对角线的上方时为负，表明疾病集中在较低的社会经济组之间.,集中指数法的优缺点,优点：由于按人群的社会阶层排序，并给予相对秩x，因此确保了把健康不公平的社会经济因素考虑在内，尤其对社会阶层的人口
17、构成很敏感。缺点：仅以某一项健康指标作为观察指标，而没有综合考虑其他指标的作用，故属于单因素分析方法。,Kakwani 指数,计算公式：K=Cpay-GiniCpay=按照卫生筹资前的顺序测算的卫 生筹资集中指数Gini=卫生筹资前的Gini系数K0,表示筹资机制累进K0,表示筹资机制累退,伤残调整期望寿命（Disability Adjusted Life Expectancy,DALE）,以寿命表为基础，根据一套完整的健康状态表及各健康状态相应的权重，计算而得到的完全健康（或等价完全健康）期望寿命。因此，它属于健康期望指标。用来衡量居民健康的公平性。,用途：,由于DALE综合考虑了死亡和伤残
18、对人群健康水平的影响，因此它能较期望寿命更准确地进行不同人群健康水平的比较，或同一人群不同时期健康水平的比较，了解并量化人群中总体健康水平的不平等性,儿童成活率分布指数,计算公式如下：,式中：X代表某一出生2年内儿童的期望存活时间,是儿童的平均存活时间。,健康公平的测量：多因素分析,多因素分析的基本模型为：U=f(X)式中，U表示卫生服务利用指标，X表示卫生服务需要量、年龄、性别、种族、经济等等各种可能会影响卫生服务利用的因素以及他们之间可能存在的交互作用的集合。若将U定义为是否利用卫生服务，则可用 Logistic回归、Probit回归模型对全科服务、门诊服务、住院服务进行分析。,卫生保健公
19、平性主要通过卫生保健服务的筹资与提供两方面来体现：*卫生保健筹资的公平性应该遵循支付能力的原则；*卫生服务提供的公平性应该遵循可及性原则、需要原则和健康原则。,卫生保健公平性评价,筹资公平性指数（Fairness of financial contribution,FFC）,筹资公平性：是在不考虑家庭对卫生保健服务的需求与实际利用的情况下，观察所有家庭的卫生总支出占家庭可支付能力的比值即家庭筹资贡献（health financial contribution,HFC）是否一致。并据此评价其公平性。计算公式如下：,卫生服务筹资的公平性：根据收入或支付能力筹集卫生服务费用,*卫生服务筹资的水平公平
20、性：指具有同等收入水平和支付能力的人，不管其对卫生服务的实际利用量如何，对于卫生保健应该有同等的支付额，即同等能力同样支付。还包括没有支付能力不支付的情况。*卫生服务筹资的垂直公平性：指具有不同收入水平和支付能力的人，对卫生保健服务应该有不同的支付额。收入水平高，支付能力强者应该多付；收入水平低，支付能力弱者应该少付。,卫生筹资的公平性需要满足以下三个原则,*相同支付能力的人群支付相同的卫生服务费用*支付能力高的人应该支付更多的卫生费用，而且所支付的卫生费用占其收入的比例高于支付能力低的人群*支付能力高的人群在扣除卫生筹资后的剩余收入高于支付水平低的人群。,卫生服务提供的公平性,卫生服务提供的
21、水平公平：指具有同样卫生服务需求的人获得相同数量和质量的卫生服务。卫生服务提供的垂直公平：指卫生服务需求高的人应该比需求低的人获得更多的卫生服务。最近，WHO提出用卫生系统反应性（Responsiveness)来衡量卫生服务提供中的 公平性。,卫生服务的公平性：无论收入水平高低或支付能力的大小，居民对卫生服务应该具有相同的可及性，卫生服务的分配不应该取决于社会地位的高低与收入的多少，而应该取决于其需要水平（健康状况），即卫生服务的按需分配与按能力支付。,卫生保健公平性的评价标准,水平公平的评价标准 水平公平强调的是对于具有相同卫生服务需要的人应该获得相同的卫生服务利用。,垂直公平的评价标准 垂直公平强调的是对于需求程度不 同的人给予不同的处理。,对于不同的卫生服务需要，给予不同的治疗。例如对于病情轻微的与严重的给予不同程度的治疗。基于支付能力的累进性筹资。例如累进的收入税率，即随着收入的增加而增加，而且主要通过收入调节税进行筹资。,以卫生资源地区分布的公平性来反映卫生服务提供的公平性。如用每一地区千人口的卫生技术人员数、千人口医院床位数、千人口医师数和千人口护理人员数等指标来衡量。,谢 谢！,
