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1、关节镜下韧带重建术的手术配合,潍坊市益都中心医院 手术室王群秀,一、解剖,二、临床表现,三、体位,四、麻醉方法,五、术前准备,六、术中配合,七、注意事项,膝关节前后交叉韧带是保持膝关节稳定的重要结构之一。断裂后将会引起膝关节不稳定及旋转不稳,从而影响膝关节功能,并导致一系列后遗症。传统的开放手术创伤大,恢复慢且不同程度影响关节的功能。关节镜下韧带重建能保持膝关节囊的完整性，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、并发症发生率低、住院时间短等优点。,一、解剖：,膝关节解剖由股骨下端、胫骨上端和髌骨及其周围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组成。主要功能为负重，其次才是运动，主要作屈伸运动，屈膝时可作少许
2、旋转。韧带：囊内：前、后交叉韧带，囊外：胫、腓侧副韧带，膑韧带等。前交叉韧带起自股骨外侧髁的内侧面斜向前下方，止于胫骨髁间隆起的前部和内、外侧半月板的前角；后交叉韧带起自股骨内侧髁的外侧面斜向后下方，止于胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板的后角。,二、临床表现：,1、膝关节疼痛：特点为活动多时疼痛加重，休息减轻，上下楼梯尤为困难。,2、关节肿胀：关节肿胀来源于滑膜增生和关节内积液，关节活动时有磨擦感或听着弹响。,3、膝软：也叫打软腿。,4、绞锁：是指在行走等运动过程中，膝关节突然被锁在某一位置上不能运动，像有东西将关节“卡住”一样，常需要试探着将关节摇摆屈伸，往往在感到“咯噔”响后，关节才恢复原先
3、的活动。关节软骨剥脱形成的游离体及破裂的半月板是引起关节绞锁的常见原因。,5、关节功能障碍：膝关节不能完全伸直，屈曲也不完全，不能下蹲和持重，甚至坐便都困难。关节畸形：随着病程进展，膝关节变粗大，出现畸形，如“O”型腿等。,三、体位：,仰卧位，将健侧上肢用中单包裹固定于手术床边上，患侧的手外展放于托手板上用于输液，患侧大腿上13扎好气压止血带，内垫以绷带保护皮肤，外用绷带固定，防止止血带弹出影响止血效果。,四、麻醉方法：,腰硬联合麻醉,五、术前准备：,1.患者准备：术前1天由巡回护士到病房访视患者，阅读病历、了解病情及各项化验结果可根据患者的情况作适当的解释，如介绍膝关节镜下韧带重建手术的优点
4、.手术环境介绍、麻醉体位等，解除患者的恐惧、紧张、忧虑的心理。,2.器械准备：甲状腺包.关节镜器械及韧带重建器械包.关节镜低温灭菌包.电钻.无菌橡皮驱血带.皮肤护膜.无菌围裙.带袢钢板.界面钉.2号及5号肌腱线.纱布垫.3000毫升生理盐水数袋.下肢高分子石膏.庆大霉素10支。,六、术中配合：,1.巡回护士：患者入室后巡回护士应热情接待，与手术医生及麻醉师进行三方核对无误后，选择患侧的上肢建立静脉通道。在术前30分钟上驱血带前用完抗生素，以保证手术切口有效的血药浓度，防止感染的发生。指导患者配合麻醉，协助麻醉师进行麻醉。调整驱血仪压力6080 kPa，时间90 min，如90 min内完不成手
5、术，应放松止血带，10 rain后再使用。将显视器放在术者对面头侧术中密切观察生命体征，及时与麻醉师取得联系。,（1）常规消毒铺巾手套包脚后贴皮肤护膜，大单与患肢间加一无菌塑料中单，医生系一无菌塑料围裙。,（2）将冲洗管、吸引管、光源线、镜头线、刨刀线用纱垫绳带捆扎后用爱力斯钳固定在手术台面上。,2.器械护士：,（3）正确连接镜头，操作开始时检查镜头白平衡情况，使画面接近自然，提高组织分辨率，要保护好镜头，做到轻拿轻放，防止镜面损伤。递上橡皮驱血带驱血，然后上气压驱血仪。,（4）正确连接刨刀头，可根据需要选择刨刀头，医生操作过程中及时取下刀头侧较大的组织块，确保有效的吸引。,（5）关节镜置入及
6、检查：从膝关节前外侧入路切开皮肤12cm，用套管带钝头穿刺进入关节腔，拔出钝头针芯，于进水接头处连接灌注生理盐水扩张关节腔，在套管内插入关节镜，连接好冷光源和摄像头，此时可在显示屏上观察关节内情况，按顺序探查膝关节各部位损伤情况，用探勾测试韧带张力，发现损伤的位置，同时检查是否有半月板或侧副韧带的损伤。,（6）韧带移植物切取和准备：在胫骨结节内侧做3cm切口，用小米氏钳和组织剪分离半腱肌或股薄肌肌腱附着点，套入取腱器，边推边旋转取出半腱肌腱或股薄肌腱，将取下肌腱泡在庆大霉素水中，在肌腱制作台上用2号及5号肌腱线按需要编织成合适的长度。,（7）镜下清理关节内病变组织：在内侧入路上切一小口，根据疾
7、病性质放入刨刀头、探勾、旁匙等不同器械，清理病变组织，关节内的碎屑及炎性物质,（8）髁间窝成形：用刨刀头清理断裂的交叉韧带及髁间窝的滑膜。,（9）建立骨隧道：用胫骨定位器在关节镜下对准前交叉韧带胫骨下止点，从胫骨结节内侧45角用电钻钻入2.5mm克氏针，选用与移植肌腱胫骨端直径匹配的空心钻沿克氏针扩大胫骨隧道；屈膝90，通过胫骨遂道置入股骨定位器，尖部对准股骨外髁后侧皮质，屈膝110钻入直径4mm克氏针，穿透股骨外髁，撤除定位器，用与移植肌腱股骨端相匹配的空心钻扩大股骨隧道34cm深。,（10）植入肌腱：庆大霉素水充分冲洗骨道和关节腔，消除骨渣。测量肌腱胫骨端和股骨端的直径，用带尾孔导针自胫骨
8、隧道将移植肌腱拉入关节，股骨端至少需2.5cm位于骨道内，股骨端缝线穿过带袢钢板固定于股骨外髁皮质上，胫骨端挤压螺钉与门形钉固定于胫骨前面皮质上。,（11）检查重建韧带的张力和膝关节活动度，冲洗关节腔，放置负压引流，缝合皮肤切口，厚纱垫围患膝，绷带加压包扎切口，于膝关节伸直位给予石膏外固定。,七、注意事项：,1.手术准备工作要充分，因此术前应将所需设备安置到位，确保运转良好。巡回护士要熟练掌握各仪器的性能、使用步骤、连接方式和注意事项，同时要掌握术中各种简单故障的排除方法。器械护士应掌握关节镜器械和交叉韧带专用器械的性能及拆装方法，以及互相间的配套使用，摆放合理，轻拿轻放，同时保护好光缆及镜头
9、、气化仪、刨刀线等，不得过度扭曲或打折成角，以免损坏各种光缆。术中配合要熟练、敏捷，使术者在操作中得心应手，缩短手术时间，减轻病人痛苦。,2.随时注意检查灌注袋中的生理盐水量，及时更换，以免影响手术视野。关节镜手术需在水中进行操作，良好的关节腔扩张是保证手术成功的关键，术中要保证生理盐水的充分供应，负压吸引装置要保证通畅。生理盐水冲洗既可扩张关节腔，又可排出关节内碎屑及炎性物质。扩冲关节腔时，大量的生理盐水外溢至台面甚至地面，破坏手术无菌环境，增加感染机会，手术中做好防湿工作必不可少，如塑料中单、围裙的应用，其次是使用接水大盆、地面用吸盘，保证进水管、出水管正确连接通畅。,3.严格的无菌管理是术后健康恢复的保障。严格监督并执行各项无菌操作，手术物品尽量采用高压蒸气灭菌；在处理异体移植物时，认真执行植入物准人管理法规，杜绝由植人物使用引起的不良后果。,4.关节镜精细、贵重，器械的清洗应严格按说明进行，每次使用后都登记仪器使用情况并签名，有故障及时上报，请专业维修人员修理，不要随意打开仪器，以免造成更大损失。,5.术前检查止血带是否漏气，根据病人肢体粗细调整止血带压力，记录止血带使用时间，注意观察患者对止血带的反应，及时提醒医生止血带使用时间，非全麻下上止血带病人容易烦躁，应注意观察并做好心理安慰。,谢谢！,
